Глюкокортикостероїди при лікуванні COVID-19 — рекомендації ВООЗ

Скорочення: COVID-19 — захворювання, спричинене SARS-CoV-2, ГК — глюкокортикостероїди, SARS‑CoV‑2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) — коронавірус тяжкого гострого респіраторного синдрому 2, ВООЗ — Всесвітня Організація Охорони Здоров'я

Менше ніж через шість місяців після оголошення ВООЗ пандемії загальна кількість підтверджених випадків COVID-19 перевищила 27 мільйонів, а кількість асоційованих із SARS-CoV-2 летальних випадків наблизилася до 900 0001. Завдяки інтенсивним зусиллям дослідників у всьому світі, міжінституційному та міжнародному співробітництву та створенню загальнодоступних платформ для обміну інформацією, рівень знань про новий коронавірус неухильно зростає, забезпечуючи все більш точні інструменти для боротьби з раніше невідомою хворобою та її контролю.

Оскільки здається, що імунна відповідь хазяїна на інфекцію відіграє значну роль у патогенезі ураження тканин та органів при COVID-19, увага багатьох авторів зосереджена на можливості використання для лікування лікарських засобів, що впливають на функціонування імунної системи2,3. У червні 2020 року був опублікований попередній звіт британського дослідження RECOVERY, в якому спостерігалося зниження 28-денної летальності у пацієнтів, що отримували дексаметазон4 (Див.: Застосування дексаметазону у госпіталізованих пацієнтів із COVID-19 — результати дослідження RECOVERY).

У відповідь на ці повідомлення ВООЗ зобов’язалася відповісти на питання про роль глюкокортикостероїдів у лікуванні COVID-19 та видати рекомендації. На основі даних метааналізу дев'яти рандомізованих клінічних досліджень щодо застосування цієї групи лікарських засобів у хворих на COVID-19 (включаючи дослідження RECOVERY) було сформульовано наступні рекомендації:

1. Системні кортикостероїди рекомендуються хворим на COVID-19 із тяжким та критичним перебігом — сильна рекомендація, докази середньої якості.

Перебіг захворювання визначається як тяжкий за відповідності принаймні одному із критеріїв:

• сатурація крові під час дихання атмосферним повітрям становить <90 % (за умови, що це довільне значення і має інтерпретуватися в індивідуальному порядку залежно від початкової функції дихальної системи та динаміки симптомів)

• частота дихання становить >30 на хвилину у дорослих та дітей віком старше 5-ти років, ≥40 на хвилину у дітей у віці 1–5 років, ≥50 у дітей у віці 2–11 місяців або ≥60 на хвилину у дітей віком до 2-х місяців

• спостерігаються симптоми дихальної недостатності (напр., посилена робота додаткових дихальних м’язів, хворому складно вимовити ціле речення; у дітей: посилене втягування міжреберних проміжків і підреберних ділянок, втягування м’язів передньої грудної стінки, покашлювання, центральний ціаноз та наявність інших загрозливих симптомів).

Критичний перебіг захворювання визначається як гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС), сепсис, септичний шок та інші клінічні стани, що вимагають підтримки вітальних функцій, зокрема штучної вентиляції легень (інвазивної або неінвазивної) або інфузії катехоламінів.

2. У пацієнтів із COVID-19 без тяжкого перебігу (за невідповідності критеріям тяжкого або критичного перебігу захворювання) застосування глюкокортикостероїдів не рекомендується — умовна рекомендація, низька якість доказів.

Якщо лікування глюкокортикоїдами розпочиналось за іншими показаннями (напр., загострення хронічного обструктивного захворювання легень, хронічні аутоімунні захворювання), лікування не слід припиняти. Погіршення стану пацієнта, у якого початково діагностували COVID-19 без тяжкого перебігу, є показанням для початку терапії глюкокортикостероїдами.

Рекомендації базуються на даних середньої якості, що свідчать про зниження летальності на 8,7 % та 6,7 % у хворих із тяжким або критичним перебігом COVID-19.

Практичні зауваження

Шлях введення: при лікуванні COVID-19 можна застосовувати як пероральний, так і внутрішньовенний шлях введення глюкокортикостероїдів, хоча слід мати на увазі , що у критично хворих пацієнтів часто порушується кишкова абсорбція, що негативно позначається на біодоступності лікарського засобу.

Дозування: Враховуючи дію ГК, доза 6 мг дексаметазону еквівалентна сумарній добовій дозі 150 мг гідрокортизону (напр., 50 мг кожні 8 годин), 32 мг метилпреднізолону (напр., 8 мг кожні 6 годин або 16 мг кожні 12 годин) або 40 мг преднізону (преднізолону — прим. перекладача). Застосування препаратів із дозуванням один раз на день може позитивно вплинути на дотримання плану лікування.

Тривалість лікування: рекомендована тривалість лікування ГК в ході COVID-19 складає до 7–10 днів.

Моніторинг: здійснюйте моніторинг концентрації глюкози в крові у пацієнтів, лікованих ГК, незалежно від наявності цукрового діабету в індивідуальному анамнезі.

Додаткові заходи безпеки: залежно від клінічної та епідеміологічної ситуації перед початком лікування ГК слід враховувати ризик загострення симптомів вже існуючої інфекції (напр., стронгілоїдозу). В обґрунтованих випадках (регіон виникнення ендемічних захворювань, анамнез) під час лікування глюкокортикостероїдами може бути показаною відповідна діагностика або емпірична терапія.

Достеменно не відомо, який вплив мають системні глюкокортикоїди на реплікацію вірусу, імунітет та ризик інфекційних ускладнень, які можуть вплинути на виживаність через 28 днів після дебюту захворювання. Через дефіцит даних слід також бути обережними, узагальнюючи рекомендації для груп, які недостатньо представлені в аналізованих дослідженнях, таких як діти, пацієнти з імунодефіцитами або хворі на туберкульоз.

Оскільки аналізовані дослідження не надавали достатньої інформації про безпеку терапії глюкокортикостероїдами, рекомендації були розроблені зокрема на основі даних із досліджень у пацієнтів із сепсисом, гострим респіраторним дистрес-синдромом та позалікарняною пневмонією. Існуючі докази дозволяють припускати, що застосування глюкокортикостероїдів в аспекті COVID-19 не пов’язане з підвищеним ризиком розвитку небажаних подій, за винятком гіперглікемії та гіпернатріємії. Хоча ГК — це група лікарських засобів зі стабільною позицією та відомим профілем безпеки, у деяких клінічних станах (порушення вуглеводного обміну, порушення імунної системи) їх слід застосовувати з обережністю.