Клінічний випадок: 66‑річна жінка після укусу гадюки звичайної

Опис випадку

66-річну жінку під час збору грибів вкусила змія (ймовірно, гадюка звичайна) у передню поверхню дистальної частини правої гомілки. Вона відразу відчула сильний біль і печіння в місці укусу, а протягом 30 хв виникли швидко наростаючий набряк гомілки, а також біль голови, запаморочення, нудота і блювання. Ще через декілька десятків хвилин жінка звернулася у відділення швидкої допомоги, її стан погіршився — вона тричі блювала, виникли порушення свідомості і вербального контакту, а також гіпотензія (артеріальний тиск 80/60 мм рт. ст.). Загальний стан поліпшився після внутрішньовенної інфузії розчинів і введення глюкокортикоїдів.

Рисунок 1.

Приблизно через 4 години після укусу пацієнтка поступила в токсикологічне відділення. На момент поступлення пацієнтка знаходилась у свідомості, скаржилася на нудоту, біль у животі і біль в області рани після укусу, навколо рани спостерігався набряк і почервоніння (рис. 1), пульс регулярний 96/хв, артеріальний тиск 152/72 мм рт. ст. Лабораторні дослідження не виявили ознак запалення і гемолізу, в загальному аналізі крові: лейкоцити 10 300/мкл, еритроцити 4,05 млн/мкл, гемоглобін 12 г/дл, гематокрит 35,7 %, тромбоцити 15 000/мкл. Пацієнтці ввели кінську протизміїну сироватку в дозі 500 АО в/м в область укусу (відповідно до рекомендацій виробника), а також в/в інфузію 5 Од тромбоцитарного концентрату. Лікування призвело до значного поліпшення самопочуття, зникнення симптомів і поступової нормалізації кількості тромбоцитів.

Рисунок 2.

Впродовж наступних 24 год, незважаючи на збереження задовільного клінічного стану пацієнтки, спостерігалося повільне, але постійне поширення набряку і підшкірних петехій на всю нижню кінцівку, від місця укусу аж до правої гіпогастральної ділянки (рис. 2 і рис. 3).

Рисунок 3.

Коментар

У людей, укушених гадюкою звичайною, можуть виникати як анафілактоїдна, так і анафілактична реакція. Перший варіант викликаний прямою дією компонентів отрути, які стимулюють вивільнення гістаміну з клітин, і відрізняється від анафілаксії тим, що для його розвитку не потрібна попередня експозиція до токсину. Справжня IgE-опосередкована алергічна реакція виникає у людей, які постійно контактують зі зміями, наприклад, у працівників зоопарків або у тих, хто розводить змій в домашніх умовах. Незалежно від патомеханізму обидві ці реакції є показанням до термінового призначенням антитоксину. У багатьох лікарнях проблема полягає в недоступності препарату в режимі екстреної допомоги (в описаному випадку було аналогічно). Відразу після укусу слід акуратно очистити рану і накрити її пов'язкою (бажано стерильною). Рану не можна надрізати або відсмоктувати, будь-яка компресія (напр. використання циркулярної або компресійної пов’язки) протипоказана. Знерухомлення укушеної кінцівки обмежує поширення отрути. Крім того, обмеження фізичного навантаження значно знижує ризик серйозних ускладнень і смерті. Після стабілізації стану пацієнта слід розглянути показання до профілактики правця, особливо в разі забруднених ран, але, як правило, немає показань до профілактичної антибіотикотерапії.

Слід пам'ятати, що не кожен укус гадюки звичайної вимагає негайного введення протиотрути. Принаймні в 30 % випадків спостерігаються так звані сухі укуси, без введення отрути. У цих пацієнтів крім рани — 2 маленьких отвори на відстані приблизно 8 мм один від одного – немає жодних інших симптомів. Отрута гадюки з'являється в сироватці крові через 0,5–4 год після укусу, а період напіввиведення становить 6–16 год. Через пізні ускладнення отруєння, які можуть розвинутися лише через 12–24 год після експозиції, всі люди, укушені гадюкою, потребують госпіталізації впродовж, як мінімум, 24 год.

Примітка: введення протиотрутної сироватки безсимптомним пацієнтам протипоказане через ризик сироваткової хвороби. Найбільш типова картина отруєння — виникнення місцевих симптомів, таких як набряк, почервоніння і болючість в області рани. При тяжчому перебігу (особливо у літніх людей і дітей) можуть виникати небезпечні для життя системні симптоми, які, крім анафілаксії або анафілактоїдної реакції, включають:

1) блювання, біль у животі

2) падіння артеріального тиску (зокрема шок)

3) гостре пошкодження нирок (особливо у дітей)

4) підвищену проникність судин з набряком головного мозку, легенів і генералізованим набряком всього тіла

5) судоми, кому

6) тахі- і брадиаритмії, атріовентрикулярні блокади, електрокардіографічні ознаки ішемії та некрозу міокарда

7) кишкову непрохідність, гострий панкреатит

8) порушення згортання крові з кровотечею з ясен і носа, легеневі кровотечі, кровотечі у просвіт шлунково-кишкового тракту і сечовивідних шляхів.

Основним фактором, що визначає тяжкість клінічної картини, є кількість введеної отрути, особливо в перерахунку на масу тіла, чим зокрема пояснюється здебільшого тяжчий перебіг отруєння у дітей. Незважаючи на те, що в середньоєвропейських умовах гадюки не досягають значних розмірів і не виробляють велику кількість отрути, ризик тяжкого отруєння і смерті виникає у людей із алергією на отруту і у людей похилого віку, особливо у хворих, які страждають хронічними захворюваннями або значно ослаблені чи перебувають в стані значного стресу.

Тяжкість отруєння отрутою гадюки оцінюється за 4-рівневою шкалою:

G-0 — укус «сухий» — немає отруєння, немає набряку, є сліди від отруйних зубів

G-1 — легка інтоксикація — набряк безпосередньо в області рани, який збільшується протягом максимум 48 годин

G-2 — помірна інтоксикація — набряк навколо місця укусу (напр. кінцівки) зі слабко вираженими системними симптомами (легке блювання, біль у животі, діарея, транзиторна гіпотензія)

G-3 — тяжке отруєння — обширний набряк (поширюється від кінцівки на тулуб) з небезпечними для життя загальними симптомами (виражена або тривала артеріальна гіпотензія, геморагічний шок).

Показаннями для введення протиотрутної сироватки є анафілактоїдна або анафілактична реакція, гіпотензія, що триває >10 хвилин (навіть якщо не розвинувся шок), поява будь-якого із системних симптомів (навіть якщо це тільки блювання і біль у животі), лейкоцитоз (>20 000/мкл), порушення на електрокардіограмі (особливо брадикардія або ознаки ішемії міокарда), метаболічний ацидоз, підвищення рівня креатинфосфокінази в сироватці крові, стрімке збільшення набряку і почервоніння в ділянці рани (навіть за відсутності загальних симптомів).

У більшості пацієнтів після укусу гадюки звичайної немає показань для повторного введення сироватки. Її використання може бути розглянуто у випадках отруєння G-3 ступеня, особливо коли відбулася експозиція до великої кількості отрути (напр. у результаті множинних укусів, що відбувається вкрай рідко) або коли взагалі не спостерігалося клінічного поліпшення після введення першої дози. Це не рутинна тактика дій.

Тромбоцитопенія не є абсолютним протипоказанням для введення другої дози сироватки, але також не є показанням, якщо можна перелити тромбоцитарний концентрат. Дифузний набряк тканин може виникати навіть при легкому отруєнні (G-2) і посилюватися, незважаючи на введення першої дози сироватки протягом 48 годин після укусу, що не є показанням для введення другої дози. Описувана пацієнтка не потребувала такої терапії, отримувала виключно симптоматичне лікування і через 12 днів госпіталізації була виписана додому в задовільному загальному стані.