Мавпяча віспа — епідеміологічні та клінічні аспекти

Скорочення: CDC — Центр з контролю та профілактики захворювань, ECDC — Європейський центр з профілактики та контролю захворювань, EEA — Європейська економічна зона, MPX (Monkeypox) — мавпяча віспа, MPXV (Monkeypox virus) — вірус мавпячої віспи, MSM — чоловіки, які практикують секс із чоловіками, НПР — небажана поствакцинальна реакція, ПЛР (polymerase chain reaction) — полімеразна ланцюгова реакція, PEP — постконтактна профілактика, PHE — Public Health England, PrEP (preexposure prophylaxis) — передекспозиційна профілактика, ЗІЗ — засоби індивідуального захисту, ЄС — Європейський Союз, ВООЗ (World Health Organization) — Всесвітня організація охорони здоров'я

Який вірус викликає мавпячу віспу ?

W.R., M.P.: Вірус мавпячої віспи (MPXV) належить до родини Poxviridae, роду Orthopoxvirus, до якого також входять вірус натуральної віспи та вірус коров’ячої віспи. Родина Poxviridae належить до ядерно-цитоплазматичних великих вірусів (NCLDV), які містять дволанцюгову ДНК.1 Це зоонозний вірус, який викликає захворювання, клінічно подібне до натуральної віспи, але з нижчою летальністю. Вперше його виділили у 1958 році von Magnus та співавт. від макак із везикулярною хворобою, яких транспортували з Африки до лабораторії в Копенгагені для дослідницьких цілей. Протягом наступних 10 років вірус був виділений аж 8 разів у США та Нідерландах у популяціях мавп, імпортованих з Індії, Малайзії та Філіппін.2-4 Однак, незважаючи на назву, мавпи не є природним резервуаром вірусу. Його ще досі не вдалося вивчити, здається, що це переважно африканські гризуни, а вірус може інфікувати багатьох ссавців (включаючи білок, щурів, сонь, лугових собачок, різних видів мавп).3

Перший випадок інфікування людини був описаний у 1972 році авторами Ladnyj, Ziegler і Kim.2 1 серпня 1970 року через підозру на натуральну віспу 9-місячна дитина була госпіталізована в лікарню в Басанкусі, провінція Демократичної Республіки Конго (раніше Заїр).

На основі молекулярних досліджень було виділено два варіанти вірусу: західноафриканський (ендемічний від Західного Камеруну до Сьєрра-Леоне) і центральноафриканський (виявлений у басейні Конго). Західноафриканський варіант є менш вірулентним, а індекс летальності становить 3,6% (95% ДІ: 1,7–6,8), тоді як інфікування вірусом центральноафриканського походження асоціюється з високою летальністю (10,6%; 95% ДІ: 8,4–13,3%).5,6

В ендемічних районах спостерігається тенденція до зростання захворюваності на MPX. Це пов'язано з кількома факторами:

1) припинення щеплень проти натуральної віспи;

2) підвищена експозиція до вірусу через знеліснення земель, збройні конфлікти та пов'язані з ними міграції населення;

3) кращий нагляд, розпізнавання інфекцій та звітність про хвороби 5

Як відбувається інфікування MPXV у людей? Чи може хвороба передаватися від людини до людини? Який інкубаційний період та період заразливості вірусу у людини?

W.R., M.P.: MPX є зоонозом, і зараження найчастіше відбувається при контакті з інфікованими тваринами або з інфекційним біологічним матеріалом їхнього походження. Однак хвороба також може передаватися від людини до людини.3,5

Зараження від тварин: інфікування зазвичай відбувається через укус або контакт з рідинами організму заражених тварин. Також можливе зараження при чищенні їхніх кліток. Передача вірусу через пошкодження шкіри частіше призводить до тяжких захворювань.3

Зараження від людини: пряма передача від людини до людини може відбуватися контактним (при експозиції до вмісту шкірних уражень) та повітряно-крапельним (проте необхідний більш тривалий і тісний контакт, обличчям до обличчя без захисної маски), а також під час статевих контактів (напр., перенесення інфекційного матеріалу з уражень шкіри на слизову оболонку, прямий контакт з ушкодженнями шкіри хворої людини). Однак невідомо, чи може зараження відбутися через контакт з іншими секретами або екскрементами інфікованої людини. Дослідження на тваринах показали наявність вірусної ДНК у крові, але як тривалість вірусемії, так і можливість передачі через кров залишаються невідомими.3,5

Зараження MPXV також може відбуватися опосередковано через заражені предмети. Описано випадок санітарки, яка заразилася MPXV під час зміни постільної білизни, якою раніше користувався хворий на MPX.3,5

Гіпотеза про можливість передачі MPXV статевим шляхом була висунута під час епідемії в Нігерії в 2017 році (зверталася увага на контакт зі шкірою під час статевого акту та експозицію до виділень зі статевих органів).4,5 Під час нинішньої епідемії інфекція передається переважно між людьми під час статевих стосунків.5 Експерти вважають, що це пов’язано насамперед із контактом зі шкірними ураженнями під час статевого акту, але досліджуються й інші можливості проникнення вірусу в організм. В інфікованих під час поточної епідемії шкірні ушкодження часто локалізуються в області малого тазу та статевих органів, що свідчить про таке розташування воріт інфекції.5

Крім статевих партнерів, передача MPXV найчастіше відбувається серед людей в одному домогосподарстві (домашні контакти). Спостереження, проведені під час попередніх спалахів інфекції, показали, що майже 12% домочадців, які ніколи не були щеплені проти натуральної віспи, були інфіковані MPXV.7 Можливе також інфікування медичного персоналу, який доглядає за інфікованими людьми, персоналу, який прибирає медичні заклади, що доглядають за хворими на MPX, і працівників лабораторій.

Інкубаційний період коливається від 5 до 21 дня (у середньому 12 днів), а сама хвороба зазвичай триває 2–4 тижні.3-5 Заразність, ймовірно, зберігається від появи уражень шкіри та слизових оболонок до відпадання струпів. Не можна виключати, що люди з симптомами-передвісниками також можуть бути джерелом інфекції.5 Однак вірус може виживати в навколишньому середовищі, зберігаючи здатність до інфікування протягом тривалого часу (див. питання 9).

Який ризик поширення інфекції для окремих груп населення під час поточної епідемії?

23 травня на сайті Європейського центру профілактики та контролю захворювань (ECDC) опубліковано документ про оцінку ризиків, пов’язаних з епідемією MPX. В умовах поточної епідемії інфекції поширюються переважно серед MSM, які функціонують у мережі пов’язаних статевих контактів. Розташування уражень шкіри в області геніталій і відхідника у деяких з них свідчить про те, що вірус передавався під час статевого акту. ECDC опублікував попередню оцінку ризику інфікування MPXV та тяжкого перебігу MPX (табл. 1).5

Ризик інфікування MPXV в осіб із численними статевими партнерами (згідно з ECDC, станом на 23.05.2022): часта зміна партнера, випадкові статеві контакти і хімсекс, які виникають у деяких спільнотах MSM, можуть сприяти передачі MPXV. Зростання захворюваності на інші хвороби, що передаються статевим шляхом, у минулому пов’язували з поїздками за кордон, у тому числі з участю у світських та масових заходах. Декілька таких заходів відбуваються в Європі щороку протягом весняних і літніх місяців. За оцінками ECDC, ймовірність подальшого поширення MPXV — як у ЄС/ЄЕЗ, так і в усьому світі — серед людей, які мають багатьох сексуальних партнерів і функціонують у взаємопов’язаних мережах (включаючи деякі групи MSM), буде високою в ці місяці.

Ризик інфікування MPXV для загальної популяції (за даними ECDC станом на 23.05.2022): у найближчі місяці ймовірність інфікування MPXV для загальної популяції в країнах ЄС/ЄЕЗ та у світі оцінюється як дуже низька. У разі контакту з людиною, інфікованою MPXV, індивідуальний ризик розвитку захворювання та його тяжкого перебігу може бути вищим. Особливо вразливими до тяжкого перебігу MPX можуть бути особи у стані імуносупресії, вагітні жінки та екстремальні вікові групи.

Ризик зараження MPXV для осіб, які працюють у медичних закладах (за даними ECDC станом на 23.05.2022): досвід ендемічних щодо MPX країн показує, що зараження медичного працівника MPXV від пацієнта або через заражене середовище лікарні є можливим. Імовірність зараження медичних працівників, які використовують засоби індивідуального захисту (ЗІЗ; фільтруюча маска ≥FFP2, одноразовий халат, рукавички, бахіли, засоби захисту очей [окуляри або шолом]) оцінювалася як дуже низька. Ризик зараження у випадку близького контакту (тобто тривалий контакт обличчям до обличчя, контакт оголеної шкіри з ушкодженнями шкіри, інтубація або виконання іншої інвазивної медичної процедури) без використання ЗІЗ оцінювався як помірний.

Також повідомлялося про випадки зараження MPXV серед персоналу лабораторії, який контактував з біологічним матеріалом, що містить віруси. В осіб, відповідно навчених та тих, що дотримуються процедур біобезпеки, ризик професійної експозиції до інфекції MPXV оцінюється як низький, але у випадку експозиції незахищених слизових оболонок (рот, ніс, очі) до біологічного матеріалу (напр., через розлиття або утворення аерозолю) він стає високий.

Як проявляється MPX? Які її ускладнення?

Рисунок 1. Висип у хлопчика при мавпячій віспі, Заїр (Демократична Республіка Конго), 1997 (фото WHO/Brian W.J. Mahy, BSc, MA, PhD, ScD, DSc; https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=12783)

W.R., M.P.: Захворювання починається з симптомів-передвісників: втома, біль у м'язах, головний біль, біль у спині, гарячка >38,5 oC. Приблизно через 1–5 днів з'являється висип (рис. 1) — спочатку з'являється в місці проникнення вірусу в організм (частіше в області обличчя, у інфікованих під час поточної епідемії також в області статевих органів), а потім відцентрово поширюється на інші частини тіла. Кількість уражень різна — від кількох до кількох тисяч (у тяжких випадках; тоді вони виникають по всій шкірі, також на кистях і стопах і навіть на волосистій шкірі голови). Висип починається з плямок, протягом 12 днів перетворюються на папули, везикули і, нарешті, в струпи, які залишають кратерові рубці після відпадання. У разі бактеріальної суперінфекції ураження перетворюються на пустули. Зміни можуть виникати і на слизових оболонках (enanthema) — розташовані в порожнині рота і горла, вони часто болючі, що ускладнює прийом їжі і напоїв. Зазвичай температура тіла нормалізується протягом 3 днів після появи висипки. Трапляється, що гарячка рецидивує, що може свідчити про погіршення клінічного стану хворого. Більшість пацієнтів (приблизно 90%) мають локальну або генералізовану лімфаденопатію (рис. 2; найчастіше підщелепні, шийні та пахові вузли; до 1–4 см), які стають чутливими і іноді болючими.3-5

Рисунок 2. Збільшений потиличний лімфатичний вузол у молодої жінки з мавпячою віспою, Заїр (Демократична Республіка Конго), 1997 (фото CDC/Brian W.J. Mahy, BSc, MA, PhD, ScD, DSc; https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=12778)

Захворювання зазвичай протікає в легкій формі, але іноді у тяжких випадках може призвести до зневоднення (особливо при наявності діареї та блювання), пневмонії, енцефаліту, а якщо ураження виникають в оці — до кератиту. Бактеріальні суперінфекції є поширеним ускладненням, а наслідками захворювання є спотворюючі шрами (які зникають у більшості реконвалесцентів протягом кількох років) та ураження рогівки, що призводять до сліпоти.3-5 Фактори ризику тяжкого захворювання включають імуносупресію, вік (крайні вікові групи) і вагітність. Захворювання також може протікати важче (з більш плеоморфним висипом і вищим ризиком смерті) у людей, які ніколи не були щеплені проти натуральної віспи.

Диференціальна діагностика повинна включати інші захворювання з везикулярною екзантемою, такі як: вітряна віспа (особливо з більш тяжким перебігом, зі значним поширенням уражень), дисемінований оперізувальний лишай, інші поксвірусні інфекції (включаючи котячу/коров'ячу віспу, інфікування вірусами Tanapox і Orf), контагіозний молюск, вірусна пухирчатка порожнини рота і кінцівок, кір, рикетсіозні інфекції, бактеріальні інфекції шкіри (напр., спричинені Staphylococcus aureus), сибірська виразка, короста, сифіліс, реакція на ліки та інші неінфекційні причини висипу (рис. 3).3-5

Клінічним симптомом, який відрізняє MPX від натуральної віспи та вітряної віспи, є лімфаденопатія. Крім того, ураження шкіри при вітряній віспі більш поверхневі, а гарячка має меншу вираженість і тривалість (1–2 дні), ніж при MPX (див. табл. 2).

Під час нинішньої епідемії, коли багато інфікувань відбуваються статевим шляхом, у деяких пацієнтів ураження шкіри локалізуються лише в області статевих органів і відхідника. У таких випадках інші захворювання, що передаються статевим шляхом, включаючи гонорею та сифіліс, також слід враховувати при диференціальній діагностиці.11

Підставою для підозри на MPXV-інфекцію є оцінка клінічної картини та епідеміологічної експозиції.

Що відомо про MPX у дітей?

Рисунок 3. Диференційна діагностика мавпячої віспи — ураження шкіри при окремих інфекційних захворюваннях. A — вітряна віспа Б — вірусна пухирчатка порожнини рота і кінцівок В — контагіозний молюск. Г — рикетсіоз. Д — дисемінована гонорея (фото CDC/ Dr. S.E. Thompson, Venereal Disease Control Division, Jim Pledger; https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=16325)

A.M-K.: Клінічні симптоми MPX у дітей в ендемічних країнах подібні як у дорослих, однак дитячий вік згадується як один із факторів ризику тяжкого захворювання (поряд із вагітністю та імуносупресією). У перші десятиліття після опису захворювання летальні випадки, що спостерігалися в ендемічних країнах, стосувалися, власне, дітей — у 1970–1999 роках усі зареєстровані випадки смерті від MPX стосувалися пацієнтів віком до 10 років. Однак слід підкреслити, що це захворювання описувалося вкрай рідко – за згадані вище 30 років було зареєстровано <1000 випадків. У 2000–2019 роках серед летальних випадків лише 37,5% припадало на дітей віком до 10 років. Загальна летальність від MPX оцінюється в 0–11%, а в останні роки в 3–6%.

Спостережувані на даний момент випадки захворювання в неендемічних країнах стосуються переважно молодих дорослих (переважно MSM), а не дітей. До 25 травня цього року було зареєстровано 219 випадків MPX у неендемічних країнах, при чому, жоден з них не закінчився летально. Слід підкреслити, що ризик виникнення MPX у дітей наразі надзвичайно низький (як в ендемічних, так і в неендемічних країнах). У неендемічних країнах ризик інфікування пов’язаний із сімейними спалахами.6,9,10

Якщо у дитини, яка не контактувала з хворим на MPX, з’явився везикулярний висип, то варто в першу чергу подумати про протікаючі з ним типові дитячі захворювання (вітряна віспа або вірусна пухирчатка порожнини рота і кінцівок), а не про MPX.

Як проводиться лабораторна діагностика MPX? Що є біологічним матеріалом?

M.G.: Діагностичні матеріали, які використовуються для підтвердження або виключення інфекції MPXV, це: мазки з поверхні ураження та/або ексудату, зішкріб зі шкіри з патологічними змінами (лусочки) або струпи ураження.12

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) рекомендує використовувати метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) для діагностики MPX. У лабораторії виділяють ДНК за допомогою комерційних наборів для виділення нуклеїнових кислот, а потім проводять ПЛР, щоб підтвердити або виключити наявність вірусної ДНК у зразку. Серед діагностичних протоколів, які використовують різні центри, також є двоетапні протоколи, коли перший ПЛР-тест виявляє віруси роду Orthopoxvirus,, але не розпізнає підвид. Після отримання позитивного результату такого тесту можна провести дослідження ПЛР у напрямку MPXV або геномне секвенування для виконання філогенетичного аналізу. Зараз комерційних тестів на ринку немає, тому діагностичні лабораторії проводять ПЛР-тестування з використанням праймерів (характерних ділянок ДНК), опублікованих у міжнародних наукових журналах.

ВООЗ не рекомендує використовувати серологічні тести для діагностики інфекції, спричиненої MPXV.

Як зібрати та відправити біологічний матеріал на дослідження MPX?

M.G.: Будь-який зібраний діагностичний матеріал, що походить від особи з підозрою на інфекцію MPXV, слід розглядати як високоінфекційний. Збір матеріалу здійснюється навченим персоналом із застосуванням відповідних ЗІЗ, а саме: одноразового флізелінового халату, 2-х пар лабораторних рукавичок, фільтруючої маски класу FFP2 та захисних окулярів або захисного щитка.

Діагностичний матеріал з уражень шкіри (види біологічного матеріалу — див. питання Як проводиться лабораторна діагностика MPX? Що є біологічним матеріалом?). Згідно з рекомендаціями ВООЗ, слід забезпечити 2 зразки від пацієнта (якщо дозволяють ресурси), а зібраний матеріал помістити у вірусне транспортне середовище (VTM) або в буфер для інактивації вірусу. Допускається поміщати більшу кількість фрагментів однотипних ушкоджень шкіри в одну пробірку з VTM. Не слід об’єднувати в одній пробірці різні типи уражень, тобто хворобливі зміни, струпи та везикулярну рідину.12 ДНК вірусу, що міститься у зразку, досить стабільна, однак зібраний матеріал слід передати в діагностичну лабораторію та з дотриманням необхідних умов охолодження. При транспортуванні зразків необхідно дотримуватися правил біобезпеки. Контейнер, що містить біологічний матеріал, повинен мати маркування видимим знаком «біологічна небезпека» або «інфекційний матеріал».

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, заморожування зразків при температурі -70 °C необхідне, якщо вони зберігаються >60 днів – прим. ред.).

Матеріал слід транспортувати при температурі <0°C (бажано з сухим льодом), а упаковка повинна складатися з 3-х шарів:

1) внутрішнього — стерильного, герметичного, який не б’ється та в який поміщається зразок

2) вторинного — жорсткого, щільного, що містить абсорбуючий матеріал

3) зовнішнього — жорсткого, що зберігає холод і має належне маркування.

Після закриття кожну частину упаковки необхідно продезінфікувати і тільки потім упаковувати в наступний шар. Документація повинна бути розміщена на зовнішній частині та належним чином забезпечена. Направлення на аналіз та дані пацієнта поміщаються в окремий конверт, прикріплений до зовнішньої упаковки. Зі зразком необхідно надати дані пацієнта, в тому числі інформацію про поїздки за кордон за останні 3 тижні та щеплення від натуральної віспи:

Яку лікувальну тактику необхідно застосувати у пацієнта з MPX?

W.R., M.P.: При легкій формі захворювання лікування зазвичай симптомне. Пацієнтам із симптомами дегідратації може знадобитися парентеральна регідратація. Дослідження in vitro показали ефективність проти MPXV 3-х ЛЗ із противірусною активністю бринцидофовіру, цидофовіру та тековірімату.5,14

Тековірімат отримав позитивний висновок від Європейського агентства з лікарських засобів (EMA) для використання у випадках MPX у людей. Проте наразі доступ до ліків обмежений.5

Бринцидофовір (аналог цидофовіру) був зареєстрований у червні 2021 року Управлінням з контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA) для використання у людей, інфікованих вірусом натуральної віспи. Однак дані про ефективність застосування у випадках MPX дуже обмежені. ЛЗ недоступний в ЄС (не був допущений до обороту) і може спричинити пошкодження печінки. 5,14

Відповідно до Центрів з контролю та профілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention — CDC), противірусне лікування слід розглядати в осіб:

1) при тяжкому перебігу захворювання (напр., енцефаліт, геморагічний діатез)

2) з групи ризику тяжкого перебігу захворювання:

а) в осіб з імуносупресією

б) діти віком <8 років

в) вагітних або жінок, які годують груддю

г) осіб з ≥1-м ускладненням (вторинна бактеріальна інфекція, гастроентерит із вираженим блюванням і діареєю, бронхопневмонією, супутнім захворюванням, яке може вплинути на перебіг MPX)

3) у яких відбулася атипова передача вірусу (напр., через потрапляння бризок в очі, рот, інші анатомічні області, такі як геніталії або анус), а зараження MPX може складати особливу загрозу.14

Як довго вірус зберігається в зовнішньому середовищі?

W.R., M.P.: Поксвіруси характеризуються високою стійкістю до висушування, дії температури та змін рН, що означає, що вони можуть залишатися в навколишньому середовищі та зберігати свої інфекційні властивості протягом тривалого часу (іноді навіть років).5 Завдяки зниженому вмісту ліпідів у капсиді, вони можуть бути менш чутливими до органічних дезінфікуючих засобів порівняно з іншими капсидними вірусами.

Детальні рекомендації щодо лікарняної гігієни та прибирання домашніх приміщень, в яких перебувала особа, хвора на МРХ, видали: ECDC,5 Public Health England (PHE)15 та ECDC16.

Чи можна запобігти MPX шляхом профілактичних щеплень?

M.Ś.: Специфічної вакцини проти MPX не існує. У дослідженнях, проведених у 1980-х роках , щодо використовуваних щеплень проти натуральної віспи, показано, що вони також забезпечували перехресний захист від MPX (за оцінками, ефективність може досягати 85%). Однак в останні роки вакцинація проти натуральної віспи була проведена лише невеликому відсотку військовослужбовців і служб екстреної медичної допомоги.

На даний момент у нас немає вакцини проти MPX, але в 2013 році в ЄС/ЄЕЗ була зареєстрована вакцина 3-го покоління проти натуральної віспи — Imvanex (препарат не доступний на комерційному ринку; зареєстрований в США під назвою JYNNEOS) .

Наразі ECDC не рекомендує широкого використання вакцини проти натуральної віспи для профілактики MPX.

Рисунок 5.