Хвороби системи кровообігу. Діагностичні дослідження. Ч.3

Хвороби системи кровообігу. Діагностичні дослідження. Ч.3

Пульсації

Пульсація правого шлуночка (систолічний поштовх правого шлуночка)

Пульсація правого шлуночка — це відчутна пульсація в лівій парастернальній ділянці. Найчастіше спостерігається при гіпертрофії правого шлуночка. Якщо немає супровідної гіпертрофії лівого шлуночка, то під час систоли ділянка верхівки серця западає одночасно з правошлуночовим поштовхом. Не пальпується у здорових дорослих, за винятком дуже худих осіб. Найчастіше пульсація правого шлуночка виявляється при хворобах, що призводять до гіпертрофії і перевантаження правого шлуночка, напр. при легеневій гіпертензії.

Посилена пульсація правого шлуночка може виникнути, як симптом збільшення об’єму крові, що протікає через правий шлуночок, напр. при недостатності тристулкового клапана або дефекті міжпередсердної чи міжшлуночкової перегородки.

Систолічне втягнення правого шлуночка виникає після утворення плевроперикардіальних спайок, найчастіше у хворих з посиленою систолою лівого шлуночка, напр. при аортальному стенозі.

Пульсація під мечоподібним відростком

Пульсація під мечоподібним відростком може бути викликана пульсацією правого шлуночка (у випадку його гіпертрофії і перевантаження) або черевної аорти (напр. в осіб з аневризмою, недостатністю аортального клапану або гіперкінетичним типом кровообігу).

У хворих із недостатністю тристулкового клапана може визначатися пульсація печінки (кров під час систоли повертається до правого передсердя та порожнистих вен); цей симптом посилюється під час вдиху і часто одночасно визначається як в правому підребер’ї, так і в середній частині епігастральної ділянки.

Пульсація легеневої артерії

Пульсація легеневої артерії візуалізується в II міжребер’ї зліва по парастернальній лінії. Може виникати при легеневій гіпертензії і посиленому кровотоці через легеневе русло, напр. при дефекті міжпередсердної перегородки, гіперкінетичному типі кровообігу; часто супроводжується пульсацією правого шлуночка.

Пульсація висхідної аорти

Пульсація висхідної аорти або дуги аорти визначається в області грудинно-ключичних суглобів в I або II міжребер’ї і в яремній вирізці. Виникає при вадах серця з великою амплітудою пульсу, напр. при недостатності аортального клапана, а також аневризмах висхідної аорти та дуги аорти. Правобічна дуга аорти може бути причиною пульсації в ділянці правого грудинно-ключичного суглобу.

 Пульсація інших артерій

Пульсація сонних артерій виникає при вадах з великою амплітудою пульсу, напр. при недостатності аортального клапана, гіперкінетичному типі кровообігу і іноді при артеріальній гіпертензії.

Пульсацію розширених внаслідок колатерального кровообігу міжребрових артерій іноді можна виявити при коартації аорти.         

Тремтіння грудної клітки (котяче муркотіння)

Визначається пальпаційно, коливання викликані гучними низько- і середньочастотними шумами (високочастотні шуми, навіть дуже гучні, не викликають тремтіння).

Систолічне котяче муркотіння

Найкраще відчутне під час видиху над основою серця, при нахиленні тулуба вперед; виникає найчастіше при аортальному стенозі. Котяче муркотіння над легеневою артерією можуть викликати: стеноз легеневої артерії, тетрада Фалло, іноді дефект міжпередсердної перегородки.

Котяче муркотіння над верхівкою або в IV міжребер’ї пов’язане з недостатністю мітрального, рідше — тристулкового клапана. Котяче муркотіння по лівому краю грудини спостерігається при дефекті м’язової частини міжшлуночкової перегородки.

Діастолічне котяче муркотіння

Найчастіше зустрічається над верхівкою серця при мітральному стенозі. При недостатності аортального клапана спостерігається рідко і пальпується по лівому краю грудини або над аортою.

Систоло-діастолічне котяче муркотіння

Пов’язане з неправильним рухом крові під час систоли і діастоли серця, і найчастіше виникає при відкритій Боталовій протоці, як правило, в II міжребер’ї біля грудини.

Тремтіння виникає лише під час дуже виражених шумів, тому аускультація серця надає інформацію набагато раніше і в більшому обсязі.

Зміщення перкуторних меж серця

Дослідження рідко використовується; за допомогою перкусії можна виявити значне розширення правого передсердя, наявність великої кількості рідини в перикарді або декстрокардію. Аортальна конфігурація серця характеризується збільшенням перкуторних меж серця вліво і вниз при збереженій  талії серця (кут між легеневим стовбуром і вушком лівого передсердя) і виникає внаслідок збільшення лівого шлуночка. Мітральна конфігурація серця зі згладженою талією серця типово виникає при вадах мітрального клапана.

Аускультативні феномени

Виділяють 4 ділянки аускультації серця (рис. І.В.2-4), центральними точками яких є:

1) місце верхівкового поштовху (верхівка серця), зазвичай у V лівому міжребер’ї медіальніше від серединно-ключичної лінії — точка аускультації мітрального клапана (М)

2) IV–V праве міжребер’я біля груднини — точка вислуховування тристулкового клапана (Т)

3) ІІ ліве міжребер’я біля груднини — точка вислуховування клапана легеневого стовбура (ЛС)

4) ІІ праве міжребер’я біля груднини — точка аускультації аортального клапана (Ао)

 Перший тон серця (І тон)

Механізм виникнення: виникає внаслідок закриття мітрального (М1) і тристулкового (Т1) клапанів в ранній фазі систоли шлуночків. За гучність І тону в основному відповідає перша складова І тону — М1.

В нормі І тон найкраще вислуховується в ділянці верхівки серця і його роздвоєння нечутне для вуха.

Гучний і тихий І тон — табл. І.В.2-1. Особливо гучний І тон при стенозі мітрального клапана називається «ляскаючим» І тоном.

Змінна гучність І тону: найчастіші причини — це атріовентрикулярна блокада (АВ) ІІ° (Мобітц І, якщо гучність зменшується разом з подовженням інтервалу PQ), фібриляція передсердь, атріовентрикулярна дисоціація; іноді виникає у здорових осіб з вираженою дихальною аритмією.

Роздвоєння І тону (перший компонент, зазвичай, гучніший) виникає при повній блокаді правої ніжки пучка Гіса.

II тон серця

1. Механізм: закриття півмісяцевих клапанів — аортального (компонент А2) і легеневого (компонент P2), компонент А2 — голосніший і незначно випереджує P2. Вислуховується, як один звук під час видиху, а під час вдиху настає його роздвоєння (т. зв. фізіологічне роздвоєння).

2. Аускультація: нормальний II тон найкраще чути на основі серця, у точці вислуховування аортального клапана. Вислуховуване роздвоєння II тону без клінічного обгрунтування вимагає диференціації з пізньосистолічним кліком (додатковий систолічний тон, зазвичай, добре чутний або гучніший в III або IV лівому міжребер’ї біля грудини зі змінною інтенсивністю, періодично повністю зникає).

1) широке роздвоєння II тону:

а) (ригідне) фіксоване — не залежить від фаз дихання. Причини: неускладнений дефект міжпередсердної перегородки типу ostium secundum, тяжка серцева недостатність (рідко).

б) нефіксоване — постійне широке роздвоєння II тону, що поглиблюється при вдиху. Причини: повна блокада правої ніжки пучка Гіса.

2) парадоксальне роздвоєння II тону (P2 випереджує А2) — вислуховується тільки під час видиху. Причини: повна блокада лівої ніжки пучка Гіса, стеноз аортального клапанa, звуження вихідного тракту лівого шлуночка, недостатність тристулкового клапана, синдром передчасного збудження шлуночків з додатковим шляхом проведення в правому шлуночку, стимуляція правого шлуночка серця.

3) поодинокий II тон (незалежно від фази дихального циклу) — відсутня одна зі складових компонентів II тону або обидва компоненти накладаються. Причини: легенева емфізема, виражений стеноз кальцифікованого аортального клапанa, стеноз клапану легеневої артерії, похилий вік.

Лабораторні дослідження

Холестерин

Холестерин (холестерол) — це речовина з групи стеринів (циклічний ненасичений одноатомний спирт), який синтезується в тканинах, насамперед у печінці (⅔), та постачається з їжею (⅓). Він є компонентом клітинних мембран і попередником стероїдних гормонів і жовчних кислот. Транспортування холестерину кров’ю здійснюється за допомогою ліпопротеїнів; в нормальних умовах 70% ліпопротеїнами низької щільності (ЛПНЩ), 25% ліпопротеїнами високої щільності (ЛПВЩ) і 5% ліпопротеїнами дуже низької щільності (ЛПДНЩ) — детальніше в розд. I.E.1.

Матеріал

Визначення проводять в сироватці крові або плазмі (концентрація в сироватці на 3% вище, ніж у плазмі). Утримування венозного джгута протягом 3 хвилин або перебування в вертикальному положенні протягом 30 хвилин перед здачею крові може збільшити рівень холестерину на ~10% за рахунок згущення крові. Зразки сироватки або плазми можна зберігати при температурі + 4°C до 4 днів, а заморожені при температурі -20°C — довше. ЛПВЩ можуть зазнавати змін під час тривалого зберігання. Сироватка або плазма для визначення ЛПВЩ (HDL-C) може зберігатися після заморожування (-70°C).

В даний час відповідно до позиції EAS та EFLM (2016) не рекомендується брати зразки крові для повного ліпідного профілю натще; тільки в випадках концентрації ТГ>5 ммоль/л (440 мг/дл) рекомендується повторне дослідження натще.

Методи визначення

1. Загальний холестерин

Стандартним методом є хімічний метод Лібермана і Бурхарда в модифікації Аббеля і Кендала. Широко використовуються фотометричні методи із застосуванням автоматизованих аналізаторів, заснованих на реакції естерази холестерину і оксидази холестерину та різних хромогенів, окислених перекисом водню, виділеним у другій реакції.

2. Фракція холестерину ЛПВЩ

Використовуються гомогенні методи для прямого вимірювання концентрації ЛПВЩ з використанням реакції естерази холестерину та оксидази холестерину, без відокремлення ЛПВЩ від інших ліпопротеїнів, з повною автоматизацією аналітичної процедури.

3. Фракція холестерину ЛПНЩ

Стандартним методом є виділення фракції ЛПНЩ методом ультрацентрифугування ліпопротеїдів у плазмі та визначення в ній холестерину. У повсякденній практиці концентрація ЛПНЩ зазвичай розраховується за допомогою формули Фрідевальда, знаючи аналітично визначені концентрації ЗХ, ЛПВЩ і TГ:

ЛПНЩ = ЗХ – ЛПВЩ – TГ/5 (у мг/дл)

або

ЛПНЩ = ЗХ – ЛПВЩ – TГ/2,2 (у ммоль/л)

При високій концентрації ТГ (>4,6 ммоль/л [400 мг/дл]) результат недостовірний, оскільки відношення ТГ до холестерину не відображає його вміст у фракції ЛПДНЩ.

Мартін зі співробітниками (2013) запропонували модифікацію формули Фрідевальда:

ЛПНЩ = ЗХ – ЛПВЩ – TГ / x (у мг/дл)

x — відношення TГ до холестерину ЛПДНЩ, визначене на основі концентрації TГ та non-HDL-C; значення, доступні в спеціальних таблицях або калькуляторах (www.ldlcalculator.com)

Формула Мартіна дозволяє більш точний розрахунок ЛПНЩ, коли TГ перевищує 1,7 ммоль/л (150 мг/дл).

Потрібно пам’ятати, що визначена концентрація ЛПНЩ обтяжена сумою помилок 3-х значень, результати яких використовуються для розрахунків.

ЛПНЩ також можуть бути визначені безпосередньо за допомогою реактивів, що містять різні детергенти та індикатори, які блокують або розчиняють окремі ліпопротеїнові фракції, роблячи ЛПНЩ доступними лише для реакцій естерази та оксидази холестерину. Ці методи використовуються в автоматизованих аналізаторах.

Холестерин не-ЛПВЩ

Холестерин, не-ЛПВЩ (non-HDL-C), відображає вміст холестерину в усіх фракціях ліпопротеїнів, що містять аполіпротеїн В. Його концентрація обчислюється за формулою:

не-ЛПВЩ = ЗХ - ЛПВЩ

Ремнантний холестерин

Концентрація ремнантного холестерину (remn-C), тобто холестерину, що міститься в залишках хіломікронів та залишків ЛПДНЩ, обчислюють за формулою:

ремн-Х = ЗХ – ЛПВЩ – ЛПНЩ

Референтні значення

Цільові значення

В якості цільових (бажаних) приймаються концентрації ЗХ, ЛПНЩ, ЛПВЩ, не-ЛПВЩ та ремн-Х, які не пов'язані з підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань — див. табл. I.B.3-1 та розд. І.Е. Ці значення залежать від загального серцево-судинного ризику у даної людини.

Перерахунок концентрацій

холестерин (ЗХ, ЛПВЩ, ЛПНЩ): [мг/дл] × 0,026 = [ммоль/л]

Клінічна користь

Головним чином рівень холестерину визначається як частина оцінки серцево-судинного ризика. Концентрація ЛПНЩ та ЛПВЩ відображає вміст цих ліпопротеїнів у крові. Підвищення концентрації ЗХ, ЛПНЩ та не-ЛПВЩ є чинниками ризику. Низький рівень ЛПВЩ також вважається фактором серцево-судинного ризику, хоча наявність в багатьох станах т. зв дисфункціональних часток ЛПВЩ зі зниженою протизапальною та антиоксидантною активністю порушують цей взаємозв'язок.

Причини підвищенних значень

Причини підвищення концентрації ЗХ та ЛПНЩ — розд. I.E.3.

Причини зниженних значень

Причини зниження концентрації ЗХ та ЛПНЩ:

1) гіпертиреоз

2) цироз печінки в стадії декомпенсації та інші тяжкі травми паренхіми печінки

3) сепсис

4) кахексія

5) перенесений серцево-судинний інцидент (кілька тижнів)

6) ревматичні захворювання (парадокс ліпідів - знижений рівень ЗХ, ЛПНЩ та ЛПВЩ, обернено пропорційний тяжкості захворювання [стану запалення]).

Причини зниження концентрації ЛПВЩ:

1) атерогенна дисліпідемія (розд. I.E.4)

2) рідкісні генетичні дефекти

а) сімейна гіпоальфаліпопротеінемія (дефіцит apoAI)

б) хвороба Танжера (дефіцит внутрішньоклітинного білка, який переносить ефіри холестерину, ABC1)

в) сімейний дефіцит лецитин-холестерин-ацилтрансферази (ЛХАТ)

г) хвороба «рибꞌяче око» (частковий дефіцит ЛХАТ).

Тригліцериди

Тригліцериди (TГ) — це складні ефіри гліцерину та жирних кислот, що транспортуються в крові головним чином хіломікронами та ЛПДНЩ — детальніше в розд. I.E.1. Вони складають основний енергетичний субстрат організму і компонент жирової тканини.

Матеріал

Визначення ТГ проводять у сироватці крові або плазмі. Наразі допускається брати кров  не натще. Якщо рівень ТГ становить >5 ммоль/л (440 мг/дл), слід провести повторне дослідження натще. Утримування венозного джгута протягом 3 хвилин або перебування в вертикальному положенні протягом 30 хвилин перед здачею крові може збільшити вимірювану концентрацію TГ на 10% за рахунок згущення крові. Зразки сироватки або плазми можуть зберігатися при температурі + 4°C до 4 днів, а заморожені до температури  -20°C протягом тривалого періоду.

Методи визначення

Використовуються фотометричні методи, засновані на окисленні вільного гліцерину, що утворюється після гідролітичної деградації ефірних зв'язків TГ, за допомогою автоматизованих аналізаторів.

Стандартні значення

Цільові значення

Цільова (бажана) концентрація TГ у крові, пов’язана з низьким ризиком серцево-судинних захворювань, становить не натще, <2 ммоль/л (175 мг/дл) і натще — <1,7 ммоль/л (150 мг/дл).

Переведення концентрацій

[мг/дл] × 0,014 = [ммоль/л]

Клінічна користь

Гіпертригліцеридемія є незалежним фактором ризику серцево-судинних захворювань.

Причини підвищення значень

1) атерогенна дисліпідемія (розд. I.E.4), наприклад, при метаболічному синдромі

2) цукровий діабет 1 і 2 типу

3) панкреатит

4) гіпотиреоз

5) ниркова недостатність

6) нефротичний синдром

7) синдром хіломікронемії (дуже висока концентрація ТГ) — розд. I.E.5

Причини знижених значень

1) гіпертиреоз

2) недоїдання

3) кахексія

Серцеві тропоніни

Тропоніни (Tn) є частиною комплексу тропонін-тропоміозину в тонких нитках міофібрил як скелетних, так і серцевих м’язів (мал. I.B.3-1). Тропонін С зв’язує іони кальцію, а Tропонін I зв’язується з актином та інгібує взаємодію актину та міозину. Tропонін T зв'язується з тропоміозином, зв’язуючи весь комплекс з тонким міофіламентом.

Серцевий ізоформітропонін T (cTnT) 33 kD та тропонін I (cTnI) при МВт 23,5 kD як продукти різних генів відрізняються за складом та структурою амінокислот від ізоформ виявлених в скелетних м’язах. Тропонін С такий самий у всіх посмугованих м’язах.

Матеріал

cTn вимірюється в сироватці крові або плазмі — згідно з рекомендаціями виробника реагентів та лабораторії. Для визначення за допомогою методів та аналізаторів POCT (point-of-caretesting — обстеження в місці надання медичної допомоги) використовується цільна кров.

Методи визначення

cTn визначається імунохімічними методами з використанням автоматизованих аналізаторів. Результат отримують від кількох до кільканадцяти хвилин. Високочутливі методи визначення cTn, недоступні в режимі POCT, мають низьку межу виявлення та визначення, а визначення, зроблені з їх допомогою, мають необхідну точність у концентраціях, нижче вирішальних значень. Визнано, що вони повинні виявлятися, на межі визначення або вище, cTn у ≥50% здорових жінок та ≥50% у здорових чоловіків. Оптимальною вважається повна неточність позначень, яка визначається коефіцієнтом варіації (КВ) ≤10%. Неточність у діапазоні КВ 10–20% суттєво не впливає на діагностичні характеристики тесту, тому для визначення cTn не рекомендується використовувати методи з КВ> 20%.

Референтні значення

Референтний діапазон

При використанні високочутливих методів виявляють та кількісно оцінюють концентрацію cTn в крові майже у всіх здорових людей. Однак стандартний діапазон (норма) для окремих методів не встановлений.

Вирішальні значення

Вирішальне значення (порогове значення) концентрації cTn для діагностики гострого пошкодження серцевого м’яза (міокарда), який може бути інфарктом міокарда прийнято 99-й процентиль розподілу концентрації у референтній популяції здорових людей:

1) концентрація cTnI — 9-70 нг/л (залежно від методу, табл. I.B.3-2)

2) концентрація cTnT — 10–14 нг/л (залежно від методу).

Для правильної інтерпретації результату, лабораторія повинна надати інформацію про використаний метод визначення cTn та прийняті цільові значення.

Вирішальні значення збільшення концентрації cTn з плином часу (дельта) при серійному визначенні в рамках алгоритмів розпізнавання виключення інфаркту міокарда також повинні бути визначені для кожного методу визначення. Існують також діагностичні алгоритми, в яких вирішальним значенням є концентрація cTn на межі кількісного визначення.

Клінічна користь

Причини підвищення значень

Поява cTnT та cTnI в крові є чутливим та специфічним показником пошкодження клітин міокарда.

Діагностика гострого інфаркту міокарда. Підвищення концентрації cTn в крові виявляється високочутливими методами вже через 1–3 години після інфаркту. Застосування високочутливих методів для визначення cTn особливо рекомендується при використанні 3-годинного або 1-годинного алгоритму для розпізнавання / виключення інфаркту міокарда (розд. I.F.5). Діагностична чутливість визначень cTn через 3 год після інфаркту міокарда становить 95-100%, а специфічність діагностики — 90–95%. Нормалізація концентрації cTn зазвичай відбувається протягом 10 днів (від 7 днів у випадку невеликої ділянки ураження до ~ 21 дня при трансмуральному інфаркті). Кінетика вивільнення cTnI схожа. Через тривале утримування підвищеної концентрації cTn у крові, її визначення також корисне для ретроспективної діагностики інфаркту міокарда.

У пацієнтів із симптомами гострого коронарного синдрому (ГКС) слід брати зразки крові на високочутливі методи визначенняі cTn під час прийому, і через 1–3 години, подальше визначення може знадобитися при повторних епізодах ішемії або коли час появи симптомів невідомий. Критерії діагностики гострого інфаркту міокарда — розд. I.F.5.

Визначення CTn також рекомендується для діагностики інфаркту міокарда при реваскуляризаційних втручаннях — черезшкірному коронарному втручанні (PCI) та шунтуванні коронарної артерії (CABG). Критерії розпізнавання цих типів інфаркту міокарда та повторного інфаркту — розд. I.F.5.

Якщо не має можливості визначити сТn, альтернативним серцевим біомаркером, використовуваним у вищезгаданих клінічних ситуаціях, є CK-MBmass.

Оцінка ризику в ході ГКС. Вважається, що концентрація cTn, визначена високочутливим методом, яка нижче вирішальних значень для діагностики інфаркту міокарда, але вище верхньої межі концентрації у здорових людей, потребує подальшого дослідження, відображає розлади перфузії міокарда, які спричинені закриттям дрібних гілок коронарних артерій агрегатами тромбоцитів (мікроемболізація) і спазмом дрібних судин. Це пояснює важливість збільшення cTn як фактора ризику несприятливих наслідків ГКС та тяжких ускладнень ІХС за відсутності відновлення потоку через вражену артерію (явище без повторного відтоку) та повторного виникнення серцевих інцидентів. Оцінюючи ризик, при інтерпретації дуже низьких концентрацій cTn, які визначені високочутливими методами, повинні враховувати біологічну мінливість (внутрішньо- та міжособисту), яка може перетинатися зі змінами, викликаними пошкодженням міокарда — але це потребує подальшого дослідження.

Причини збільшення концентрації cTn в інших станах, крім ГКС:

1) пошкодження, пов'язані з вторинною гіпоксією міокарда

а) тахіаритмії та брадиаритмії

б) розшарування аорти або важка вада аортального клапана

в) гіпотонія або підвищення артеріального тиску

г) гостра та хронічна серцева недостатність без супутнього захворювання ІХС

д) коронарит (наприклад, системний червоний вовчак, хвороба Кавасакі)

е) дисфункція ендотелію коронарної артерії (наприклад, спричинена кокаїном)

2) пошкодження, не пов'язані з ішемією міокарда

а) контузія (травма) серця

б) розріз серця під час операції

в) радіочастотна абляція або кріоаблація

г) рабдоміоліз із ураженням серця

д) міокардит

е) кардіотоксичні засоби (наприклад, антрацикліни, герпецин, отруєння чадним газом)

ж) тяжкі опіки> 30% поверхні тіла

3) стани, при яких патофізіологічний механізм вивільнення cTn є незрозумілим або багатофакторним

а) кардіоміопатія Такоцубо

б)масивна легенева емболія або легенева гіпертензія

в) післяродова кардіоміопатія

г) ниркова недостатність

д)важкі гострі неврологічні захворювання (наприклад, інсульт, травма)

е)інфільтративні захворювання (наприклад, амілоїдоз, саркоїдоз)

ж) екстремальні фізичні навантаження

з) сепсис

і) гостра дихальна недостатність

к) часта дефібриляція.

Причиною помилково підвищених результатів може бути присутність у зразку крові антитіл, спрямованих проти тваринних антигенів, головним чином проти мишей (HAMA), що виникають внаслідок використання моноклональних тваринних антитіл у лікувальних цілях або інших видах впливу на тваринні антигени, або наявність ревматоїдного фактора. У деяких методах на результат визначення концентрації cTn можуть впливати: гіпербілірубінемія, гіперліпідемія або гемоліз у зразку, що спричиняє його завищення, а іноді і заниження. При підозрі таких інтерференцій, потрібно звернутися до лабораторії.

Причини зниження значень

Помилково знижені результати можуть бути спричинені аутоантитілами, спрямованими проти cTnI та cTnT в крові людини, які можуть порушити визначення cTn, маскуючи епітопи, розпізнавані антитілами, які використовуються в імунохімічних методах.