Візуалізуючі дослідження ч.6

 

Інтраопераційна ехокардіографія

Дослідження виконується епікардіальним зондом; застосовується під час кардіохірургічних операцій.

Контрастна ехокардіографія

Контрастна ехокардіографія (англ. contrast echocardiography) доповнює ехокардіографію, що характеризувалась незадовільною якістю допплерівського сигналу або недостатньою візуалізацією контуру ендокарда (рис. I.B.4-66). Полягає у введенні в/в контрастної речовини — збовтаного 0,9% розчину NaCl з мікробульбашками повітря (з метою посилення сигналу з правих камер серця) або комерційних контрастних речовин, що містять стабілізовані (желатинове або ліпідне покриття) мікробульбашки газу (напр. Optison, Sonovue, Levovist); ці речовини також контрастують ліві камери серця після проходження через легеневий кровообіг, а також дають можливість оцінити перфузію міокарда в спокої або під час стрес-тестування.

Ехокардіографічні контрастні речовини добре переносяться. Їх слід застосовувати з обережністю у гемодинамічно нестабільних пацієнтів або в 1-й тиж. після гострої коронарної події (протипоказання для препарату Sonovue), а також у випадку ускладненого алергологічного анамнезу.

Тканинна доплер-ехокардіографія (тканинний доплер)

Тканинний доплер (англ. tissue Doppler echocardiography) — це метод вимірювання швидкості руху міокарда, заснований на явищі Доплера (рис. I.B.4-67). Отримані швидкості можуть слугувати для розрахунку деформації, швидкості деформації, переміщення тканин і показників синхронії руху міокарда — представлених у вигляді спектральних записів або параметричного кольорового картування, аналогічно як при кольоровому доплері. Метод використовується для кількісної оцінки регіонарної функції міокарда, що може полегшити діагностику ішемії та життєздатності.

Підготовка пацієнта

Лікар, який скеровує на дослідження, повинен чітко визначити, що дослідження має встановити, а також описати супутні захворювання та використовувані лікарські засоби, які можуть мати вплив на результат дослідження.

Підготовка до ЧСЕхоКГ включає отримання свідомої згоди пацієнта та ретельне пояснення ходу процедури — аналогічної гастроскопії. Потрібно зібрати анамнез для виявлення: захворювань стравоходу, які можуть перешкоджати введенню зонду (пухлини, дивертикули), геморагічних діатезів, вірусних інфекцій (віруси гепатиту і ВІЛ), а також алергії на анестетики (дослідження виконується після анестезії стінки горла лідокаїном у формі спрею). Обов’язковим є видалення знімних зубних протезів та забезпечення доступу до периферичної вени (постановка катетеру), що дає можливість введення лікарських засобів з метою премедикації (найчастіше мідазоламу 0,05 мг/кг або діазепаму 0,1 мг/кг). Під час дослідження необхідно моніторувати сатурацію крові за допомогою пульсоксиметра, а також ЕКГ з одного відведення. У випадку гіпоксемії або задишки необхідно застосувати кисень інтраназально.

 Пацієнт не повинен вживати їжу та напоїв за >4 год перед дослідженням та 2 год після дослідження. Дослідження не вимагає рутинної профілактики інфекційного ендокардиту.

Підготовка до стрес-ехокардіографії включає отримання свідомої згоди пацієнта та ретельне пояснення ходу процедури — аналогічної, як ЕКГ з фізичним навантаженням (розд. I.B.5.2) і перфузійної стрес-сцинтиграфії (розд. I.B.4.5). Перед фармакологічною пробою обов’язковим є збір детального анамнезу відносно протипоказань до застосування конкретних лікарських засобів, а також постановка катетера в периферичну вену.

Показання

Застосування ехокардіографії — табл. I.B.4-5.

1) діагностика та моніторинг вад серця та ендокардиту, включаючи діагностику серцевих шумів

2) оцінка та моніторинг функції серця у пацієнтів із підозрою або підтвердженням діагнозу серцева недостатність

3) оцінка серця у пацієнтів із болем у грудній клітці, особливо при гострому коронарному синдромі

4) підозра на захворювання перикарда

5) підозра на пухлину серця або наявність в серці патологічного утворення

6) підозра на захворювання грудної аорти

7) оцінка функції серця в осіб із тромбоемболією легеневої артерії або легеневою гіпертензією

8) перед кардіоверсією з метою виключення наявності тромбів у камерах серця

9) діагностика пацієнтів після зомління або з загрозою розвитку аритмій, якщо є підозра на структурну хворобу серця

10) оцінка функції серця в окремих пацієнтів з артеріальною гіпертензією

11) діагностика пацієнтів після епізоду ішемії головного мозку — пошук джерел кардіогенної емболії

12) скринінгове дослідження в осіб із ускладненим сімейним анамнезом щодо генетично обумовлених захворювань серцево-судинної системи; оцінка серця у пацієнтів із фенотипічними ознаками синдрому Марфана

13) оцінка серця у пацієнтів, які отримували кардіотоксичні лікарські засоби

14) оцінка серця у пацієнтів у тяжкому стані або після тяжкої травми

Детальніше показання обговорені у відповідних розділах.

Показання до черезстравохідної ехокардіографії

1) недостатня якість зображень при трансторакальному дослідженні

2) інфекційний ендокардит

3) пошук джерела кардіогенної емболії

4) оцінка клапанних вад, особливо мітрального клапана

5) оцінка дисфункції штучних клапанів серця

6) підозра на розшарування аорти

7) вроджені вади, особливо з внутрішньосерцевим шунтуванням

8) моніторинг кардіохірургічних операцій та перкутанних втручань

9) оцінка проксимальних сегментів коронарних артерій

10) оцінка легеневих артерій (напр. при тромбоемболії легеневої артерії)

Показання до стрес-ехокардіографії

1) оцінка ішемії (наявності, локалізації і поширеності) міокарда в осіб із ІХС, зазвичай з проміжною вірогідністю захворювання — аналогічно як для перфузійної сцинтиграфії (розд. I.B.4.5)

2) оцінка життєздатності міокарда перед плановою реваскуляризацією (в основному добутаміновий тест)

Пацієнти, у яких стрес-ехокардіографія, як і перфузійна сцинтиграфія, може бути першим неінвазивним дослідженням при діагностиці ІХС, це особи:

1) з блокадою лівої ніжки пучка Гіса

2) з імплантованим кардіостимулятором

3) з депресією ST >1 мм у спокої

4) після реваскуляризаційних операцій

5) нездатні досягнути відповідного рівня фізичного навантаження (85% належної ЧСС для статі та віку) —у даному випадку показаний фармакологічний стрес-тест.

Протипоказання

Протипоказання до трансторакальної ехокардіографії

Відсутні.

Протипоказання до черезстравохідної ехокардіографії

1) відсутність співпраці або згоди пацієнта

2) варикозно розширені вени стравоходу

3) перфорація стравоходу

4) дивертикули стравоходу (відносне)

5) езофагіт або грижа стравоходу (відносне)

6) запущені дегенеративні зміни шийного відділу хребта, що обмежують його рухливість

Протипоказання до виконання стрес-тесту

Ідентичні, як при електрокардіографічній пробі з фізичним навантаженням (розд. I.B.5.2).

Протипоказання до застосування лікарських засобів при фармакологічних тестах:

1) для добутаміну — наявність в анамнезі загрозливих для життя аритмій

2) для дипіридамолу та аденозину — астма та загрозливі для життя брадиаритмії (особливо АВ-блокади в анамнезі) та гіпотензія

3) для атропіну — глаукома, порушення відтоку сечі (напр. при доброякісній гіперплазії простати) або стеноз шлунково-кишкового тракту (напр. стеноз пілоруса).

Ускладнення

Ускладнення ЧСЕхоКГ спостерігаються рідко (тимчасове порушення ковтання, нудота, кашель, посилене серцебиття).

Безпека стрес-ехокардіографії схожа, як при електрокардіографічній пробі з фізичним навантаженням (дещо гірша у випадку добутамінової проби), а ускладнення (у ≈20% обстежених) включають головний біль, посилене серцебиття, парестезії, задишку, загострення стенокардії, інфаркт міокарда, загрозливі для життя аритмії, підвищення або падіння артеріального тиску, зупинку серця та специфічні ускладнення лікарських засобів (напр. бронхоспазм або АВ-блокада, викликані дипіридамолом або аденозином). Ризик смерті становить ≤1:10 000 і є у декілька разів вищим у випадку застосування добутаміну, ніж дипіридамолу.

Результати

Нормальні результати

Норми основних розмірів серця і швидкості кровотоку у дорослих осіб — табл. I.B.4-6.

Інтерпретація

Відхилення, які стосуються розмірів серця, а також будови і функції клапанів, обговорено у відповідних розділах.

На наступних етапах дослідження інтерпретація включає також зміни сегментарної скоротливості (найчастіше розрізняють 16–18 сегментів лівого шлуночка). Скоротливість серця описують за 4-ступеневою шкалою:

1) нормокінезія — нормальні систолічне потовщення та рухливість сегмента міокарда

2) гіпокінезія — знижені потовщення та рухливість (типова для ішемії або нетрансмурального некрозу)

3) акінезія — відсутність потовщення сегменту (типова для рубця або тяжкої трансмуральної ішемії)

4) дискінезія — парадоксальне, пасивне випинання стінки серця, спостерігається при постінфарктному рубці і аневризмах (рис. I.B.4-66).

Коронарна хвороба — внаслідок порушення кровотоку — призводить до погіршення сегментарної скоротливості під час навантаження. Якщо погіршення спостерігається у ≥2-х сегментах, діагностується ішемія. Поліпшення функції початково гіпокінетичних або акінетичних сегментів після введення низької дози лікарського засобу (найчастіше добутаміну) вказує на життєздатність міокарда. Іншими показниками, які можна оцінювати під час навантажувальної проби, є трансклапанний кровотік (напр. у пацієнтів зі стенозом гирла аорти з низьким градієнтом [дослідження з добутаміном]) та кровотік у вінцевих артеріях (дослідження коронарного резерву [з аденозином або дипіридамолом]).

Стрес-ехокардіографія має велику діагностичну та прогностичну цінність при ІХС, включаючи також пацієнтів із підозрою на гострий коронарний синдром. Є особливо корисною у пацієнтів, ЕКГ-картину у яких неможливо інтерпретувати під час електрокардіографічної проби з фізичним навантаженням, а також в осіб після реваскуляризації міокарда, у яких вона використовується з метою локалізації ділянки ішемії.

Чутливість дослідження при діагностиці ІХС становить 80–85 %, а специфічність — 85 % (наближена до сцинтиграфії).

Життєздатність міокарда, виявлена під час ехокардіографії, добре корелює з поліпшенням його функції під час лікування завдяки добрій чутливості та специфічності методу. Обмеженням ехокардіографії є залежність діагностичної точності від якості візуалізації лівого шлуночка та суб’єктивізму інтерпретації.

Інтракоронарна ультрасонографія та інвазивні функціональні обстеження коронарних артерій

Інтракоронарна ультрасонографія

англ. intracoronary ultrasound (ICUS)

Опис обстеження

Інтракоронарна ультрасонографія (ICUS) — це інвазивне ультрасонографічне обстеження, яке візуалізує просвіт і стінку коронарних артерій, характеризується високою роздільною здатністю (0,1–0,2 мм). У судину вводять мініатюрний (діаметр 1–1,5 мм) ультрасонографічний датчик з частотою хвилі 20–50 Мгц, який візуалізує судину у вигляді перерізів по короткій осі на віддалі до 1 см від датчика. При видаленні ультрасонографічного катетера виникає секвенція перерізів судини, яка може бути представлена як тривимірна реконструкція обстежуваного сегменту судини.

Обмеженням методу є висока вартість одноразових датчиків, які використовують для ICUS. Окрім цього, обстеження подовжує час коронарографічного обстеження і збільшує експозицію на рентгенівське випромінювання.

Підготовка пацієнта

Така ж як до коронарографії.

З метою профілактики спазму судини, перед обстеженням вводять гепарин, а під час обстеження — інтракоронарно нітрогліцерин.

покази

1) діагностика

а) оцінка звужень при неоднозначній ангіографічній картині або труднощах кількісної оцінки (перш за все у стовбурі лівої коронарної артерії, а також в усті артерії та в розгалуженнях артерій)

б) оцінка важкості стенозу — вимірювання площі перерізу артерії

в) оцінка змін в судинах, які мають нормальний вигляд при ангіографії (коронарний синдром Х, ангіопатія трансплантованого серця)

2) планування черезшкірної коронарної інтервенції (PCI)

а) вибір величини балону

б) вибір техніки інтервенції, особливо шляхом оцінки наявного кальцинозу

в) оцінка важкості атеросклерозу у сегменті, на якому планується операція

3) оцінка результату PCI

а) виявлення ускладнень — розшарування стінки судини і тромбозу

б) оцінка розправлення стенту

протипокази

1) локалізація змін у звивистих сегментах артерій

2) повна обтурація судини

3) діаметр судини менший від діаметру ультрасонографічного катетера

4) протипокази до коронарографії (розд. I.B.4.2.1)

ускладнення

1) спазм коронарної артерії на судинному катетері — зазвичай минає після внутрішньокоронарного введення нітрогліцерину (найчастіше)

2) перфорація стінки артерії

3) розшарування стінки судини

4) інфаркт міокарду (дуже рідко)

результати

ICUS — обстеження, яке доповнює коронарографію інформацією про будову стінки певного сегмента коронарної артерії (зображення в нормі — рис. I.B.4-68A). Безпосередні виміри просвіту судини при ICUS є точнішими, ніж результати кількісної ангіографії. ICUS дозволяє:

1) оцінити величину і морфологію атеросклеротичної бляшки у стінці судини, в тому числі у незвужених сегментах на ангіографічному зображенні (добре візуалізуються розриви бляшки, розшарування стінки)

2) відрізнити багату ліпідами бляшку з низькою ехогенністю від бляшки з високою ехогенністю і високим вмістом колагену (рис. I.B.4-68B)

3) ідентифікувати та локалізувати кальцинати в атеросклеротичній бляшці (можуть бути поверхневі, глибокі, округлі або вогнищеві) зі значно вищою чутливістю, ніж рентгенографія; їх виявляють у 70–80% обстежених (за допомогою ангіографії до 40% обстежених). Кальцинати виглядають як високо ехогенні вогнища з супутньою характерною акустичною тінню (рис. I.B.4-68C).

4) оцінити, чи імплантований у артерію стент адекватно розправлений (рис. I.B.4-69).

Однак, при ICUS зображення менш достовірні, якщо обстежена судина має звивистий хід, при якому довга вісь артерії і провідника не розташовані паралельно; тоді результати вимірювання завищені, а поперечний переріз судини спотворений.

Свіжі тромби з низькою ехогенністю (подібно як кров і багата ліпідами атеросклеротична бляшка) важко виявити за допомогою ICUS.

 

Інвазивні функціональні обстеження коронарних артерій

Головним показом до проведення нижче перелічених обстежень є функціональна оцінка межових стенозів, виявлених при ангіографії (30–70% діаметру артерії) та оцінка коронарних артерій у пацієнтів з симптомами, в яких при коронарографії не виявлено звужень.

1. Інтракоронарна доплерографія

Оцінює швидкість потоку крові в коронарних артеріях. При обстеженні вводять тонкий провідник з п'єзоелектричним трансформатором у коронарну артерію поза місцем звуження. Вимірювання швидкості потоку виконують до і після інтракоронарного введення аденозину чи папаверину, при максимальній дилатації коронарної артерії. Оцінюють резерв швидкості коронарного потоку (coronary flow velocity reserve — CFVR), визначений як відношення швидкості потоку в умовах максимальної дилатації коронарної артерії до звиклого потоку; це похідна загального опору потоку у досліджуваній артерії. Значення CFVR <2 вказує, що виявлена зміна суттєво погіршує потік крові в судині; СFVR <2,5 після процедури коронаропластики свідчить про недостатній ефект інтервенції. На величину CFVR також впливає стан порушеного коронарного мікрооточення, напр., внаслідок гіпертрофії міокарду або кардіоміопатій, що обмежує застосування методу.

2. Оцінка резерву фрагментованого потоку (fractional flow reserve — FFR)

Полягає на вимірюванні зниження тиску крові у коронарній артерії за звуженням (градієнт тисків) в умовах коронарної вазодилатації (найчастіше після інтракоронарного введення аденозину або папаверину). Обстеження вимагає введення у судину провідника, діаметром 0,35 мм з детектором тиску на кінці, який повинен бути розташований за звуженням коронарної артерії; необхідно також виміряти тиск в аорті та правому передсерді.

FFR обраховують за формулою:

FFR =	середній тиск за звуженням – середній тиск у правому передсерді
	середній тиск в аорті – середній тиск у правому передсерді

Значення FFR <0,75 свідчить про суттєве функціональне звуження судини. Після пластики коронарної артерії з імплантацією стенту FFR повинен перевищувати 0,94, а після коронаропластики без стентування >0,90.

 

Ультразвукова діагностика периферичних судин

Під час ультразвукової діагностики кровоносних судин використовують 3 режими дослідження

1. В-режим

Дослідження візуалізує двохвимірний зріз судини та оточуючих тканин у вибраних площинах. Сучасні ультразвукові апарати дають можливість отримання тривимірної (3D), навіть чотирьохвимірної (4D) реконструкції зображень судин, з врахуванням змін зображень в часі (наприклад, під час проходження пульсової хвилі)

2. Дуплексне сканування (duplex scan) з застосуванням кольорового доплера

Поєднання візуалізації в В-режимі з доплерівським дослідженням імпульсним методом. Контрольний (пробний) об’єм (англ. — gate, sample probe) розміщують над вибраним сегментом кровоносної судини під контролем зору в В-режимі і вимірюють швидкість кровотоку в тому місці. При дуплексному скануванні одночасно реєструється вигляд тканинних структур і записується допплерівський спектральний аналіз швидкості потоку. Метод duplex дозволяє точно визначити просторову локалізацію судинних змін (рис. І.В.4-70 та рис. І.В.4-71).

Обмеженням для дуплексного сканування з кольоровим доплером є труднощі з візуалізацією судин, розташованих глибоко всередині тіла, затінених кишковими газами, акустичними тінями кальцифікованих атеросклеротичних бляшок або кістковими структурами. Різновидом цього методу є триплексне сканування, при якому одночасно під час візуалізації в В-режимі реєструється доплерівський сигнал і кольорове кодування потоку.

3. Режим енергетичного Доплера

Полягає у візуалізації кровотоку шляхом оцінки загальної енергії сигналу, що дає в 3 рази більшу чутливість його виявлення. Техніка дозволяє візуалізувати потік при слабкому сигналі (спричиненому невеликим діаметром судин або їх глибоким розташуванням), практично незалежно від кута між напрямком розходження пучків ультразвукових хвиль і напрямком потоку крові. В результаті отримується рівномірний сигнал потоку в звивистих судинах і краще контурування змін біля стінки або на її поверхні (напр. атеросклеротичних бляшок або тромбів — рис. І.В.4-72). За допомогою цього методу неможливо визначити напрямок потоку крові в судині.

Ультразвукова діагностика периферичних артерій

УЗД артерій дає можливість виявити:

1) стеноз судини

Для характеристики ступеня стенозу використовують 5 параметрів:

а) пікову систолічну швидкість

б) кінцеводіастолічну швидкість

в) коефіцієнт систолічної швидкості (співвідношення пікових систолічних швидкостей в ділянці стенозу і перед нею) — змодифікований служить для оцінки стенозу внутрішньої сонної та ниркової артерій

г) коефіцієнт діастолічної швидкості (співвідношення кінцеводіастолічних швидкостей в місці стенозу та перед ним)

д) час прискорення (час наростання швидкості потоку під час систоли — АТ) і показник прискорення (співвідношення максимальної швидкості і часу прискорення — АІ).

Побічно про ступінь стенозу свідчить:

а) сповільнення наростання та зменшення максимальної швидкості аналізованого спектру і, як наслідок, його сплощення в випадку стенозу в проксимальному відрізку по відношенню до місця прикладення датчика

б) зменшення систолічної швидкості та зникнення діастолічного потоку у випадку стенозу дистальніше місця прикладання датчика, що призводить до утруднення відпливу крові з місця прикладення датчика, якщо між досліджуваним місцем та місцем стенозу не відходять більші колатералі, які оминають стеноз, напр. внутрішня сонна артерія в інтракраніальному відділі.

2) непрохідність судини — відсутність сигналу потоку в судині може свідчити про їїоклюзію (недостатня чутливість апарату може бути причиною хибно позитивного результату)

3) дилатація судини після звуження (аневризми)

4) зміни в стінці артерії

а) оцінка товщини комплексу інтима-медіа (КІМ)

б) оцінка атеросклеротичних бляшок

5) тромби в просвіті судини.

При діагностиці периферичних артерій, схоже як і у випадку коронарних артерій,також застосовується внутрішньосудинна сонографія. Принципи виконання дослідження та його застосування подібні (розд. I.B.4.7.1).