Діагностичні дослідження ч.2

4.4. Магнітний резонанс

МР рідко застосовують для діагностики захворювань органів дихання. Не має відповідної діагностичної достовірності при обстеженні пневматизованої паренхіми легень (напр., при діагностиці емфіземи, бронхоектазів, дифузних змін), натомість може мати переваги над КТ при оцінці локального прогресування змін у вузлах середостіння (особливо заднього) та інфільтрації перикарду чи грудної стінки (напр., пухлина Панкоста). МР використовують для оцінки лімфатичних вузлів середостіння, особливо при пухлинах системи крові, при яких, окрім оцінки поширення змін, можна детальніше, ніж при КТ, оцінити активність змін в уражених лімфатичних вузлах.

4.5. Сцинтіграфія

Перфузійна сцинтіграфія є достатньо чутливим, але мало специфічним обстеженням. Тому її результати вимагають підтвердження вентиляційним (спірометричним, функціональним) обстеженням. Патогномонічним симптомом емболії легеневої артерії є дефект перфузії без порушень вентиляції, який охоплює систему сегменту (рис. I.R.2-3).

Сцинтіграфія з використанням 67Ga знаходить застосування при хронічних запальних станах та оцінці активності саркоїдозу.

4.6. Позитронна емісійна томографія

ПЕТ (positron emission tomography) є дуже чутливим і специфічним методом оцінки ступеня раку легень. Результат залежить від посиленого метаболізму глюкози в тканині пухлини (запальні зміни можуть спричинити псевдо позитивний результат). Повна інтерпретація стадії раку можлива лише після детального порівняння ПЕТ з результатами КТ.

ПЕТ у поєднанні з КТ (обидва обстеження можуть бути виконані одним гібридним апаратом) стає основним методом візуалізації для кваліфікації пацієнтів до хірургічного лікування з приводу раку легень (рис. II.B.4-30).

4.7. Ультрасонографія

УСГ знаходить широке застосування для діагностики рідини у плевральній порожнині (рис. II.B.4-31). Дозволяє злокалізувати навіть невеликі колектори (порожнини) (<50 мл) і визначити оптимальне місце для їх пункції. Крім того, може виявити перетинки і щільні зміни в колекторі. УСГ застосовують для діагностики захворювань плеври та уражень, що межують з грудною стінкою, особливо для виконання прицільної пункції плевральної порожнини, що містить рідину, або для біопсії щільного утвору. Також обстеження застосовують для діагностики пневмотораксу.

Як безпечне, просте, дешеве і доступне обстеження, УСГ паренхіми легень застосовують біля ліжка пацієнтів, госпіталізованих з приводу гострої дихальної недостатності, при обмеженій інформативності інших візуалізуючих методів. У таких пацієнтів обстеження за протоколом BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) зазвичай дає можливість діагностувати найбільш часті причини гострої дихальної недостатності. В обстеженні ідентифікують плевральні лінії (рис. II.B.4-32), що дозволяє оцінити дихальну рухомість легень, яка, серед іншого, є обмеженою, при пневмотораксі, іноді також при пневмонії. Від плевральної лінії починаються симптоми, які залежать від артефактів (ознак), що виникли на межі легені та плеври. Адекватно пневматизована паренхіма легень є джерелом артефактів (ознак) типу множинного відбиття, які названі лініями А. У пацієнтів з дихальною недостатністю профіль А зустрічається при астмі, ХОЗЛ і при емболії легеневої артерії (у поєднанні з додатнім результатом компресійного тесту нижніх кінцівок). Коли виникають ділянки виповнення альвеол, які сягають переферії легені, в зображенні УСГ домінують артефакти (ознаки) типу хвоста комети, які називають лініями (профілем) В (рис. II.B.4-33). У пацієнта з дихальною недостатністю профіль В зустрічається при набряку легень і пневмонії. Наявність профілю В в одній легені і профілю А на протилежній стороні (називається профілем АВ) спостерігається, напр., при пневмонії, ателектазі або травмі легені. Якщо лінії згущення (щільності) сягають переферії легені (ділянки суцільного наповнення альвеол), візуалізується зображення безповітряної паренхіми легені (рис. II.B.4-34), яке називають профілем С.

Черезстравохідна ультрасонографія (ЕUS) дає можливість оцінити центрально розташовані легеневі судини і збільшені лімфатичні вузли (деякі групи) та виконати прицільну біопсію. Інтрабронхіальна ультрасонографія (EBUS) докладно візуалізує зміни у стінці трахеї і бронхів до рівня сегментарних та зміни, які межують з бронхіальним деревом (напр., збільшені лімфатичні вузли) і полегшує їх біопсію.

5. Функціональні дослідження дихальної системи

5.1. Спірометрія з записом кривої потік-об'єм

В спірометрії виділяють  3 процедури, які служать для:

1) визначення життєвої ємності легень та її складових

2) оцінки форсованого видиху

3) визначення максимальної довільної вентиляції (нині рідко застосовується).

5.1.1. Базисна спірометрія

опис дослідження

Пацієнт затискає ніс і дихає ротом через мундштук спірометра (відео II.B.5-1).

Визначення життєвої ємності легень та її складових

Під час спокійного дихання вимірюється дихальний об’єм (ДО). Об’єм повітря, який залишається в легенях після спокійного видиху, становить функціональну залишкову ємність (ФЗЄ). Далі пацієнт робить якнайглибший, повільний видих до досягнення залишкового об’єму (ЗО), а потім максимальний вдих (рис. II.B.5-1A), до досягнення загальної ємності легень (ЗЄЛ) включно. ФЗЄ, ЗО і ЗЄЛ не можна виміряти за допомогою спірометрії. Після короткотривалої затримки подиху пацієнт повертається до спокійного дихання. Маневр повторюється ≥3‑4-х разів. Допускається виконання маневру в зворотній послідовності: передусім після декількох спокійних подихів пацієнт робить максимальний вдих, а після нього найглибший повільний видих (рис. II.B.5-1B). Об’єм повітря, який пацієнт здатен додатково видихнути після спокійного видиху називається резервним об’ємом видиху (РОВИД), а об’єм повітря, який людина здатна додатково вдихнути після спокійного вдиху називається резервним об’ємом вдиху (РОВД). Сума ДО і РОВД становить ємність вдиху (ЄВД). Сума ДО, РОВИД і РОВД становить життєву ємність легень (ЖЄЛ). За результат вимірювання вважається максимальне значення ЖЄЛ з ≥3-х вимірювань. Остаточний результат вважається достовірним, якщо 2 найкращих значення ЖЄЛ відрізняються на <150 мл (<100 мл, якщо отримано ЖЄЛ <1000 мл).

Реєстрація форсованого видиху

Після максимального вдиху пацієнт робить якнайдовший (≥6 с) швидкий форсований видих. Вимірюються:

1) об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) — об’єм повітря, що видихається з легень протягом першої секунди форсованого видиху з рівня ЗЄЛ

2) форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ) — об'єм повітря, що видихається з легень під час форсованого видиху з рівня ЗЄЛ

3) максимальні об’ємні швидкості видиху в визначених об’ємом повітря точках форсованого видиху.

Результати представляються у вигляді кривих залежності об’єму від часу (крива об’єм-час, рис. II.B.5-2A) і потоку від об’єму (крива потік-об’єм, рис. II.B.5-2B).

По кривій потік-об’єм визначається пікова швидкість видиху (ПШВ) і значення максимальних швидкостей видиху в точках, які відповідають 75 %, 50 % і 25 % ФЖЄЛ. В Європі застосовують позначення МОШвид75, МОШвид50 і МОШвид25, в яких цифри відображають виражену у відсотках частину ФЖЄЛ, яка залишається в легенях на момент вимірювання потоку повітря. В американській термінології прийняті скорочення FEF25, FEF50 i FEF75, в яких цифри відображають виражену у відсотках частину ФЖЄЛ, яку вже видихнули з легень на момент вимірювання. 

Додатково обчислюється:

1) індекс Тіффно — відношення ОФВ1 до ЖЄЛ (ОФВ1/ЖЄЛ) або ОФВ1 і ФЖЄЛ (ОФВ1/ФЖЄЛ), якщо ЖЄЛ не визначали

2) максимальна середня об’ємна швидкість видиху (МСОШ) — середня максимальна швидкість видиху, визначена між 75 % і 25 % ФЖЄЛ.

Крива потік-об’єм повинна мати характерну форму (у здорових осіб зближену до трикутника) з чіткою точкою ПШВ якомога ближче до осі потоку, а також з пологим кінцевим відрізком з гострим кутом перетину з віссю об'єму (рис. II.B.5-2). Виконується ≥3 реєстрації форсованого видиху. Форсований видих вважається технічно правильним, якщо виконуються наступні критерії:

1) відповідно швидкий початок видиху (обернено екстрапольований об’єм [back extrapolated volume — BEV] складає <5 % від отриманої ФЖЄЛ або <150 мл [виконується ≥1 із цих критеріїв; <100 мл, якщо отримано ФЖЄЛ <1000 мл; роз’яснення — рис. II.B.5-2A]))

2) не виявлено артефактів (напр., кашлю, закриття голосової щілини, недостатнього дихального зусилля)

3) видих закінчується плато на кривій об’єм-час (зміна об’єму в останній секунді видиху <25 мл); видих повинен продовжуватися якнайдовше (у дорослих оптимально ≥6 с).

Якщо не досягається задовільної повторювальності (різниця між 2-ма найкращими показниками ФЖЄЛ і ОФВ1 перевищує 150 мл), рекомендується повторення проб, але не повинно виконуватися більше 8-ми маневрів форсованого видиху під час однієї сесії вимірювань.

Підготовка пацієнта

Перед визначенням часу дослідження слід запитати пацієнта про нещодавно застосовані ЛЗ і проінструктувати його, щоб він:

1) не палив тютюну впродовж >2 год перед дослідженням

2) не вживав алкоголю впродовж 4 год перед дослідженням

3) не вживав великої кількості їжі за 2 год до дослідження

4) уникав інтенсивного фізичного навантаження впродовж 30 хв перед дослідженням

5) одягнув вільний одяг, який не буде обмежувати рухи грудної клітки та живота

6) по можливості не приймав перед дослідженням інгаляційних бронхолітиків (розд. II.B.5.1.2, Підготовка пацієнта).

показАННЯ

Оцінка функціонування дихальної системи:

1) в осіб із хворобливими симптомами

2) в осіб із факторами ризику (тютюнопаління, експозиція до інших токсичних факторів, напр. на робочому місці) — скринінгові дослідження і моніторинг впливу експозиції

3) при захворюваннях дихальної системи — діагностика, оцінка ступеня порушення функції, моніторинг перебігу і оцінка ефективності лікування

4) в осіб після пересадки легень або інших органів

5) в осіб, що отримують лікування, яке потенційно пошкоджує дихальну систему

6) під час оцінки операційного ризику

7) при медико-соціальній експертизі

протипоказАННЯ

1. Абсолютні протипоказання (пов’язані зі значним підвищенням тиску в грудній клітці)

1) аневризми аорти (діаметром >6 см) і артерій головного мозку (загроза розриву)

2) перенесене відшарування сітківки (2 міс. після операції) або недавня офтальмологічна операція (oкyлоплacтикa — 2 тиж., оперативне лікування в області склоподібного тіла — 2 міс., операція в передній частині очного яблука — 6 міс.)

3) підвищений внутрішньочерепний тиск

4) масивне кровохаркання невстановленої етіології

5) пневмоторакс

6) гострий період інфаркту міокарда (під час госпіталізації та 1 місяць після виписки з лікарні; в обґрунтованих випадках можливе проведення дослідження через 1 тиж. після виникнення інфаркту міокарда, за умови, що стан пацієнта стабільний), нестабільна стенокардія

7) гострий період інсульту (під час госпіталізації), стан після операції на головному мозку (до 6-ти тиж.)

8) неконтрольована артеріальна гіпертензія.

2. Відносні протипоказання

1) стани які ставлять під сумнів достовірність результатів дослідження (напр. стійкий кашель)

2) ранній післяопераційний період після хірургічного втручання на черевній порожнині або грудній клітці (унеможливлюючий правильне виконання дихальних маневрів під час дослідження).

Вагітність, яка протікає без ускладнень, не становить протипоказання до функціональних досліджень дихальної системи. Не слід виконувати таких досліджень вагітним із цервікальною недостатністю або прееклампсією. У всіх інших випадках неускладненої вагітності можна практично без ризику виконувати всі функціональні дослідження легень, включаючи проби з фізичним навантаженням, але за винятком дослідження гіперреактивності бронхів та провокаційних тестів. Єдиною суттєвою проблемою є інтерпретація отриманих результатів (особливо в ІІІ триместрі) по відношенню до належних значень, які стосуються невагітних жінок.

результати

Нормальні значення

Згідно з рекомендаціями ATS/ERS і PTChP результати спірометрії слід представляти таким чином, щоб можна було визначити, чи знаходяться вони в межах норми, тобто між 5-м та 95-м центилями для даної популяції (раса, стать, зріст та вік). Тому на результаті спірометрії повинен знаходитися ≥1 з наступних показників: центиль (PR [percentile]; центиль, який відповідає даному відхиленню від належного значення, та який визначає відсоток здорової популяції з результатами, меншими від отриманого), SR (або SDS [standard deviation score], тобто різниця між отриманим значенням і належним значенням, виражена як кратне число стандартних відхилень, обчислених для референтної популяції) або нижня границя норми (LLN [lower limit of normal]). Якщо припустити нормальний розподіл, значенню 5-го центиля (PR 5) відповідає SR = -1,645, яка становитиме нижню границю норми, а еквівалентом 95-го центиля (PR 95) є SR = 1,645 (верхня границя норми).

Значення параметрів, які оцінюються під час спірометрії, прийнято виражати у відсотках належних значень, приймаючи ± 20 % належних значень (тобто 80–120 % належних значень) за діапазон норми. Це неправильний метод, оскільки він робить діапазон нормальних значень залежним від середнього значення для популяції (що не знаходить підтвердження в епідеміологічних дослідженнях) і призводить до помилкової класифікації частини вимірювань (особливо в осіб похилого віку). Наприклад, для 74-річного чоловіка зростом 176 см, середній показник ФЖЄЛ (належне значення) становить 4 л. LLN складає 2,94 л, тоді як 80 % належного значення — 3,2 л. Ще більші розбіжності стосуються параметрів так званої середньої об’ємної швидкості видиху, напр., для FEF25-75] LLN становить ≈40 % належних значень.

Використовувані належні значення повинні бути підібрані відповідно до досліджуваної популяції. На даний момент рекомендується використовувати значення GLI-2012 (Global Lung Initiative), які охоплюють широкий віковий діапазон (3–95 років). Їх додатковою перевагою є плавна зміна належних значень залежно від віку (досі використовувані норми найчастіше відносилися до вікових груп, що було пов’язано зі ступеневою зміною належних значень після переходу до наступної вікової групи). Використання більш старих референтних значень може призводити до недіагностування потенційно рестриктивних порушень (особливо у жінок) і/або до недооцінки їх ступеня вираженості.

Інтерпретація

Для інтерпретації результату першочергове значення мають: ФЖЄЛ, ОФВ1 і ОФВ1/ФЖЄЛ. З огляду на те, що все частіше спірометрія обмежується процедурою форсованого видиху, і крім того, немає актуальних належних значень для ЖЄЛ і ОФВ1/ЖЄЛ, ці параметри все рідше і рідше використовуються на практиці. У сумнівних випадках (напр., при граничному значенні ОФВ1/ФЖЄЛ ), динамічну спірометрію можна доповнити дослідженням життєвої ємності (ЖЄЛ) та оцінити ОФВ1/ЖЄЛ. Решта показників мають допоміжне значення, оскільки не становлять підстави для встановлення діагнозу певного захворювання, але можуть мати клінічну корисність.

Обструкція діагностується на підставі зменшення ОФВ1/ФЖЄЛ нижче нижньої границі норми в референтній популяції. За нижню границю норми приймається значення, яке відповідає 5-му центилю (PR 5, SR = –1,645). Критерій зменшення абсолютного значення цього показника <0,7 асоціюється з занадто частим діагностуванням обструкції в осіб літнього віку і недооцінкою її частоти у молодих осіб, але він надалі рекомендується в клінічних настановах GOLD як критерій діагностування ХОЗЛ. Незворотна обструкція є необхідною умовою для встановлення діагнозу ХОЗЛ, але слід пам’ятати, що дана ознака не є специфічною для цього захворювання, навіть якщо проявляється в особи, експонованої до тютюнового диму або до іншого чинника ризику. Астма також може перебігати з незворотною обструкцією.

Ступінь вираженості порушень вентиляції, визначених при спірометрії, окреслюється на підставі показника ОФВ1, віднесеного до належного значення в здоровій популяції, незалежно від того, чи це стосується обтураційних змін, чи підозри на наявність рестрикції (рис. II.B.5-3 ). Ознаки обструкції з ОФВ1 ≥100 % належного значення можуть бути варіантом норми. Порогові значення, які подані в клінічних настановах GOLD (80 %, 50 %, 30 %), служать для орієнтовної класифікації ступеня тяжкості обструкції у хворих на ХОЗЛ.

Зменшення ЖЄЛ або ФЖЄЛ нижче нижньої межі норми, за відсутності ознак обструкції, може вказувати на об'ємну рестрикцію. Для достовірного діагностування рестриктивних порушень потрібно визначати ЗЄЛ (найкраще за допомогою методу плетизмографії).

У разі підозри на наявність потенційно рестриктивного захворювання чи його діагностування, практичне значення має динаміка змін у часі; істотним (вказуючим на швидке прогресування хвороби) вважається зменшення ФЖЄЛ, яке перевищує 10 % впродовж короткого часу (6–12 міс.).

Співіснуюче з ознаками обструкції зменшення ЖЄЛ (або ФЖЄЛ) найчастіше є результатом динамічної гіперінфляції легень і також є показанням до виконання плетизмографії.

Зменшення Євд вказує на імовірність наявності гіперінфляції легень (особливо при співіснуючій обструкції), а також краще ніж ОФВ1 корелює з погіршенням переносимості фізичного навантаження, а також зі ступенем вираженості задишки у хворих на ХОЗЛ.

Якщо виконано запис повної вдихово-видихової петлі, аналізу можуть також підлягати показники форсованого вдиху, такі як ПОШВД, ОФВ1ВД і МОШВД. Їх клінічна корисність менша, хоча на їх підставі можна отримати деяку клінічно суттєву інформацію (напр., значна диспропорція МОШвд50 і МОШвид50 може вказувати на емфізематозний характер відхилень, разом з тим симетричне обмеження МОШвд50 і МОШвид50 може бути наслідком «фіксованої» обструкції верхніх дихальних шляхів). Значення ПОШВД може мати значення при виборі методу інгаляційної терапії (тип інгалятора — розд. II.R), але переважна більшість хворих із обструкційними захворюваннями легень генерують інспіраторний потік, який значно перевищує необхідні оптимальні значення для окремих типів інгаляторів. Необхідною для аналізу цієї частини кривої потік-об’єм умовою є впевненість у тому, що маневр форсованого вдиху також був виконаний правильно.

Рисунок 5.