Хвороби гортані, гострий бронхіт, кашлюк

4. Хвороби гортані

Діагностика і лікування хвороб гортані є доменом ларингології і фоніатрії. Найчастішим захворюванням гортані в щоденній лікарській практиці є гострий ларингіт, який завжди слід диференціювати з новоутвореннями та функціональними порушеннями.

4.1. Запалення гортані (ларингіт)

лат., анг. laryngitis

Запалення гортані (ларингіт) – це запалення голосових складок та навколишніх тканин. Розрізняють гостре (що триває <3 тиж.) або хронічне (>3 тиж.) запалення

Причини:

1) гострого ларингіту — інфекція (найчастіше вірусна), подразнюючі фактори (напр., сигаретний дим, алкоголь, забруднення атмосферного повітря), перенапруження голосу

2) хронічного ларингіту — продовження гострого процесу подразнюючі фактори, гастроезофагеальний рефлюкс, гранулематозний васкуліт (Вегенера).

Фактори ризику: подразнюючі фактори, ятрогенні (напр. інгаляційні форми ГКС, інтубація), порушення вільного носового дихання.

Симптоми: нездужання, гарячка (при інфекції), дискомфорт при розмові або ковтанні, кашель, захриплість (при тривалості >3 тиж. є показанням для консультації отоларинголога), інколи — стридор. Причиною гострої інспіраційної задишки може бути також гострий набряк гортані при анафілактичній реакції або ангіоневротичному набряку (набряку Квінке)

Діагностика: основана на клінічних проявах та ларингоскопії. При диференціальній діагностиці слід розглянути можливість туберкульозного, дифтерійного або сифілітичного ларингіту. Довготривале хронічне запалення або неправильна емісія голосу можуть призводити до набряку а також до виникнення кіст, вузликів (т. зв. «вузликів співаків») або поліпів голосових зв'язок

Лікування: симптоматичне лікування полягає у ліквідації подразнюючих факторів, обмеженні голосового режиму і зволоженні повітря. Застосовуються НПЗП, антибіотики, а при значному набряку голосових зв'язок - системні ГКС. Етіотропне лікування залежить від етіології. Органічні гіпертрофічні зміни підлягають хірургічному лікуванню. При гнійному епіглотиті показана госпіталізація. Небезпечним ускладненням гострого ларінгіту є абсцес гортані (симптоми – гострий біль гортані, стридор, гарячка)

4.2. Дисфонія

лат., англ.  dysphonia

4.2.1. Функціональна дисфонія

Функціональна дисфонія — це порушення фонації безsp; помітної органічної причини, що може бути спричинене різними факторами: системними, психогенними, фармакологічними або перенапруженням голосу. Складає 10% всіх голосових порушень. Існують різні класифікації; розрізняють наступні типи:

1) гіпертонусна дисфонія — зустрічається у осіб зі збільшеним напруженням м'язів, що відповідають за фонацію, наприклад внаслідок перенапруження голосу та частих ларингітів (симптоми: жорсткий та охриплий голос); ускладнення — передсердний голос (стогнучий, скриплячий); вузлики голосових складок (так звані «вузлики співаків», які часто трапляються у співаків та вчителів); може супроводжуватися болем в гортані, сухістю слизової оболонки гортані та горла

2) гіпотонусна дисфонія — причиною є зменшене напруження м'язів, що відповідають за фонацію, зазвичай у виснажених осіб, з анемією, дефіцитом вітамінів, ендокринними захворюваннями (матовий, захриплий голос); може супроводжуватися підвищеною частотою дихання під час мовлення та неможливістю довго розмовляти

3) дисфонія змішаного типу

Психогенна афонія зустрічається в 8 раз частіше у жінок, та характеризується відсутністю голосу при збереженні дзвінкого кашлю та сміху, супроводжується психосоматичними розладами.

Індукована обструкція\обтурація гортані — патологічний, перехідний та зворотній стеноз гортані у відповідь на зовнішні фактори, найчастіше фізичні навантаження, а також хімічні сполуки, сильні запахи, холодне повітря, стрес, та гастроезофагальний рефлюкс. Зустрічається в ~2 рази частіше у жінок, ніж у чоловіків, зазвичай в віці 20–40 років (5–7% європейської популяції). У більшості хворих проявляється інспіраційною задишкою, зазвичай, найбільшою на піку навантаження (на відміну від бронхоспазму, індукованого фізичним навантаженням, симптоми якого зазвичай наростають до 20 хв після закінчення фізичних вправ). Діагностика — на підставі даних анамнезу та прямої ларінгоскопії, найчастіше виконується під час проби з навантаженням. Лікування – переважно зменшення голосового навантаження та психотерапія. У хворих часто неправильно діагностується астма (у 30% хворих з тяжкою формою астми діагностується індукована обструкція\обтурація гортані).

Хронічна функціональна дисфонія може перейти в органічну дисфонію (особливо — в вузлики або гіпертрофію голосових складок) або підсилити її симптоми.

Діагностика: на підставі анамнезу та досліджень — ларингоскопії, стробоскопії, візуалізаційних та інших досліджень. При підозрі на дисфункцію голосових складок виконується риноларінгоскопія і спірометричне дослідження (сплощення дихальної кривої).

Лікування: в залежності від причини захворювання, хворим рекомендується уникати подразнюючих факторів (напр., тютюнового диму), голосова гігієна і реабілітація , спеціалізоване ларингологічне і фоніатричне лікування, іноді – застосування вітамінів, ГКС і психотерапії.

4.2.2. Органічна дисфонія

Причини: анатомічні порушення та вади розвитку, вузлики голосових складок (рис. II.C.4-1), пухлини, кісти, гранульоми (постінтубаційні або при гастроезофагальній рефлюксній хворобі), контактні виразки, травми, променева терапія. Важливою причиною є також пошкодження голосових складок:

1) центрального генезу — напр. ураження рухового ядра блукаючого нерву (співіснують дисфагія та поперхування), хвороба Паркінсона

2) периферичного генезу — найчастіше при пошкодженнях поворотного гортанного нерву під час операцій на щитовидній залозі (0,3%), при пухлинах середостіння чи бронхів, аневризмі аорти або післязапальних змінах

Симптоми органічної дисфонії — афонія або захриплість, зміна якості голосу (для фонації потрібно докласти зусиль), інспіраційна задишка (особливо при двобічному ураженні голосових складок — рис. II.C.4-2).

Діагностика: на підставі ларингоскопії та стробоскопії , у випадку підозри на новоутворення необхідна біопсія.

Лікування: консервативне лікування зрідка дає позитивний ефект; рекомендується мікрохірургічне втручання та логопедична реабілітація.

4.3. Рак гортані

лат. carcinoma laryngis

анг. laryngeal cancer

В 2017р. в Польщі діагностовано ~2200 нових захворювань раком гортані, а ~1600 хворих померло з цієї причини. 95% випадків — це плоскоклітинний рак, який є одним з найчастіших новоутворень голови і шиї; за частотою поступається тільки раку щитоподібної залози.

Рак гортані становить ~2% всіх злоякісних новоутворень у Польщі і в 7 разів частіше виникає у чоловіків (у Польщі в 2017р — 87% випадків, 90% — у тих, що палять), зазвичай у віці після 50 років. Переважає рак верхнього (з найбільш несприятливим прогнозом і швидким перебігом) і середнього відділів гортані. Більш ніж половина хворих у Польщі звертається до лікаря на місцево-розповсюдженій стадії захворювання та метастазами у шийні лімфатичні вузли. Віддалені метастази спостерігаються зрідка. Частою діагностується супутнє друге новоутворення у верхніх дихальних шляхах або у стравоході (що пояснюється, зокрема, спільною етіологією цих новоутворень)

Передвістниками раку гортані можуть бути передракові зміни — лейкоплакія (дисплазія епітелія) (рис. II.C.4-1), пахідермія (надмірна товщина епітелію), а також папіломи. Чинники ризику: зокрема тютюнопаління, вживання алкоголю, інфікування папіломавірусом людини ВПЛ (особливо HPV-16 і HPV-18), та ймовірно, хронічний ларінгіт, експозиція до тяжких металів, асбесту, сірчаної кислоти, пил деревини або ураження гортані в анамнезі.

Симптоми: рак гортані проявляється тривалою хрипотою, а рак надгортанника — болем у горлі при ковтанні з іррадіацією у вухо і дисфагією; ці симптоми можуть супроводжуватися кашлем, задишкою та пухлинами м’яких тканин шиї.

Діагностика: слід провести пальпацію шиї (лімфатичні вузли) і оцінити рухливість гортані та направити хворого до отоларинголога. При ларингоскопії можна виявити пухлину, інфільтрат, параліч однієї або обох голосових складок. Діагностика грунтується на гістологічному дослідженні, тому потрібна біопсія пухлини. Для визначення стадії процесу використовується УЗД з оцінкою лімфатичних вузлів шиї (і за необхідності їх біопсією) та переднадгортанного простору, РГ органів грудної клітки у 2-х проекціях, а також, в залежності від показань, КТ шиї та грудної клітки, МРТ шиї та ПЕТ

Лікування: променева терапія (рання стадія), або часткова чи тотальна ларингектомія, найчастіше в поєднанні з видаленням шийних лімфатичних вузлів та променевою терапією, або хіміотерапією (ад’ювантне лікування, пізня стадія). У все більшої кількості хворих застосовують функціонально-зберігаючі методи, що включають також ендоскопічні методи з використанням лазера. При віддалених метастазах, крім променевої терапії і хіміотерапії, зараз також застосовується імунотерапія (інгібітори PD-L1).Прогноз залежить від стадії захворювання і локалізації новоутворення, а 5-річна виживаність коливається в обсягах від 30% (діфузний характер захворювання) до 65% (місцево локалізоване захворювання); тільки в випадку змін обмежених голосовою щілиною прогноз значно сприятливіший, особливо на ранніх стадіях захворювання (85–90%).

5. Гострий бронхіт

лат. bronchitis acuta

анг. acute bronchitis

Визначення

Гострий бронхіт — це гостре інфекційне ураження дихальних шляхів, яке супроводжується кашлем, що триває <3 тиж., та діагностується після виключення пневмонії

епідеміологія

Гострий бронхіт є найчастішим діагнозом у хворих, які звертаються до лікаря з приводу кашлю.

етіологія

Причини вдається ідентифікувати зрідка. Найчастіше це респіраторні віруси: вірус грипу А та В, парагрипу, респіраторно-синцитіальний вірус, коронавіруси, аденовіруси та риновіруси.

Бактеріальні інфекції, найчастіше Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae і Chlamydophila pneumoniae, діагностуються у <10 % пацієнтів. B. pertussis може бути причиною гострого бронхіту також у осіб, щеплених від кашлюка, але захворювання в них має лагідніший перебіг.

клінічна картина

Основні симптоми, з якими звертаються пацієнти — це гарячка, біль м'язів, кашель, відкашлювання слизової або гнійної мокроти, інколи свистяче дихання. Системні симптоми (гарячка, відчуття «розбитості») часто мають місце в випадку грипу та парагрипу, але є рідкими, якщо гострий бронхіт, викликаний риновірусами

В гострій фазі приблизно у половини хворих в спірометричному дослідженні наявні ознаки помірної бронхообструкції. Тимчасово виникає також неспецифічна гіперреактивність бронхів, яка діагностується на підставі провокаційної проби з гістаміном або метахоліном. Гіперреактивність зникає сама собою протягом декількох тижнів після зникнення проявів інфекції.

типовий перебіг

Гострий бронхіт є нетяжкою хворобою, яка зазвичай минає самостійно, зі сприятливим прогнозом.

діагностика

Симптоми подобні до пневмонії, тому конче важливо її виключити. До пандемії COVID-19 серед хворих, які зверталися до лікаря з приводу гарячки, кашля та відхаркування мокроти, <5% пацієнтів мало пневмонію. Проти діагнозу пневмонії свідчать:

1) частота серцевих скорочень <100/хв, 

2) частота дихання <24/хв

3) температура тіла (у ротовій порожнині) <38 °С,

4) відсутність вогнищевих змін (обмежених частиною легені), що вказує на запальний набряк легеневої паренхіми.

При виключенні пневмонії дальші дослідження не потрібні. Випадки, в яких має місце ≥1 з вищевказаних симптомів, слід оцінювати індивідуально, з урахуванням віку, обставин захворювання, та супутніх захворювань. З урахуванням всіх цих факторів, слід прийняти рішення про необхідність виконання РГ грудної клітки для підтвердження чи виключення діагнозу пневмонії.

Відсутність вищевказаних симптомів знижує ймовірність COVID-19, але не дозволяє виключити цей діагноз, тому у хворих з підозрою на COVID-19 необхідна діагностика (див. розд. XI.D.18.1).

Диференційна діагностика з кашлевим варіантом бронхіальної астми (розд. II.C.8) може бути утрудненою на початку спостереження, тому що при гострому бронхіті спостерігається гіперреактивність бронхів. Зникнення кашлю протягом 3 тижнів і правильний результат спірометричного дослідження свідчать проти діагнозу астми. В сумнівних випадках слід виконати тест на гіперреактивність бронхів після зникнення проявів інфекції.

лікування

1. Етіотропне лікування: антибіотики не дають покращення при гострому бронхіті та їх не слід застосовувати. Винятком є гострий бронхіт при кашлюку, при якому лікування антибіотиком (макролідом) є обгрунтованим; це стосується пацієнтів, котрі мали контакт з хворими на кашлюк, або при епідемії кашлюка (розд. II.C.6). У хворих з грипом з проявами гострого бронхіту корисні ліки проти грипу (розд. XI.D.1).

2. Симптоматичне лікування: антипіретики та протикашлеві лікарські засоби. Не підтверджена користь застосування інгаляційних β2- міметиків при гострому бронхіті, тому їх слід застосовувати тільки тоді, коли спостерігаються виражені симптоми бронхообструкції

6. Кашлюк (коклюш)

визначення

 Кашлюк — це бактеріальне інфекційне захворювання, яке перебігає під виглядом затяжного бронхіту, з тяжкими нападами кашлю.

етіологія і патогенез

1.Етіологічний фактор: грамнегативна аеробна паличка Bordetella pertussis, яка синтезує кашлюковий токсин; ворота інфекції — верхні дихальні шляхи. Токсин викликає некроз епітелію дихальних шляхів (некроз найбільше виражений у трахеї), в результаті порушується виділення слизу (густий і в'язкий) та сильно стимулюється кашлевий рефлекс.

2. Резервуар і шляхи передачі: єдиним резервуаром є людина; джерелом інфекції є хвора людина (в т. ч. попередньо щеплена, якщо захворіє); шлях інфікування в основному краплинний, внаслідок вдихання виділень з дихальних шляхів пацієнта (розпилених у повітрі під час кашлю).

3. Інкубаційний період та період заразливості: інкубаційний період 5–21 днів (зазвичай 7–14 днів); висока контагіозність для оточення (до 80 %), найвища у перші 3 тиж. хвороби (у катаральному періоді і на початку періоду спазматичного кашлю).

клінічна картина

Клінічна картина нагадує бронхіт з нападоподібним, тривалим кашлем. Перебіг захворювання і тяжкість симптомів залежать від стану імунорезистентності (повторне чи поствакцинальне захворювання мають легший перебіг і нетипову клінічну картину — домінує тривалий нехарактерний кашель). Типовий перебіг включає:

1. Катаральний період (1–2 тиж.): грипоподібні симптоми (невисока гарячка або її відсутність); під кінець з'являється кашель, спочатку вночі, потім і впродовж дня, спочатку сухий, поступово стає нападоподібним.

2. Період спазматичного кашлю (4–6 тиж.): напади спастичного кашлю без можливості набрати повітря (реприза), кашель закінчується глибоким вдихом з голосним гортанним свистом, що нагадує «кукурікання» (у дітей, рідше у підлітків і дорослих); виникає серіями. Під кінець нападу пацієнт відкашлює густе в'язке харкотиння (діти можуть його ковтнути, а потім виблювати). Напади можуть супроводжуватись набряком і ціанозом обличчя, петехіями на лиці та кон'юнктивах; у новонароджених і маленьких дітей замість кашлю може виникати апное, генералізовані судоми. Напади виснажливі; поза ними стан хворого досить добрий. У дорослих, зазвичай, домінує тривалий, не характерний кашель.

3.Період одужання (3–4 міс.): кашель поступово зникає, періодично — особливо після навантаження або в перебігу іншої інфекції — може повторно посилитись

діагностика

Хворобу підозрюють на підставі клінічної картини (особливо в разі кашля з тривалістю >3 тижнів). Діагностика – тільки на підставі серологічних або мікробіологічних досліджень ( таб. II.C.6-1). Лікар, що підозрює кашлюк, зобов’язаний повідомити про захворювання місцеву санітарно-епідеміологічну станцію (СЕС). Якщо клінічна картина захворювання типова і пацієнт був у контакті з хворим на підтверджений лабораторно кашлюк, то діагноз є достовірним і не вимагає лабораторних досліджень.

Допоміжні дослідження

1. Ідентифікація етіологічного фактора:

1) Культивування B. pertussis  — середовище ReganLowe або Борде-Жангу, мазок з глотки або глибокий мазок з носа (забір проводиться дакроновим зонд-тампоном або тампоном з альгінатом кальцію, не використовуються ватні тампони) - золотий стандарт протягом 2 тижнів від появи кашлю. Однак це дослідження є малоспецифічним (50 % результатів — псевдонегативні, особливо у щеплених осіб або у пацієнтів, що лікувалися відповідним антибіотиком). Після ≥2 тижнів від появи кашлю, специфічність дослідження значно знижується.

2) молекулярні методи (ПЛР) — виявлення генетичного матеріалу B. pertussis у мазку з глотки чи носа (забір мазка слід проводити лише дакроновим зонд-тампоном), або у промивних водах з носа. На цей час є рекомендованим методом діагностики з урахуванням користі та швидкості отримання результатів — оптимальна чутливість зберігається протягом перших 3 тижнів кашлю, але є дуже обмеженою, якщо антибактеріальна терапія триває ≥5 днів. Чутливість є також меншою у щеплених осіб, але все одно перевищує чутливість метода культивування.

3) серологічне дослідження (ELISA) — виявлення специфічних антитіл класу IgG до кашлюкового токсину (PT) B. pertussis у сироватці має обмежену вірогідність з огляду на труднощі в інтерпретації результатів. Диагностичні параметри залежать від типу тесту. Граничні межі рівня антитіл встановлюються на підставі відповідних досліджень в даній популяції.

Визначення антитіл IgG до РТ не має діагностичного значення у новонароджених і немовлят (немає даних відносно референтних значень рівня антитіл в цій групі), а у старших дітей і дорослих наявність цих антитіл є результатом перенесеної інфекції або щеплення. Якщо пацієнт не був щеплений проти кашлюка протягом останніх 12–24 міс., то підвищений титр IgG до PT в єдиній пробі, відібраній протягом 2-8 тижнів від початку кашлю, вказує на свіже інфікування. Підтвердженням захворювання також є збільшення на ≥100 % або зменшення на ≥50 % рівня антитіл, виявлених в другій пробі сироватки, взятій через 2–4 тижні після забору першої проби. Специфічні антитіла IgA підтверджують свіже інфікування і їх можна визначати як допоміжний метод у разі труднощів з інтерпретацією результатів дослідження антитіл IgG.

2. Інші дослідження

Загальний аналіз крові — лейкоцитоз 20 000–30 000/мкл з перевагою лімфоцитів (симптом корисний для діагностики, але не патогномонічний). У підлітків та дорослих (особливо в похилому віці) кількість лейкоцитів часто в нормі.

Диференційна діагностика

Інші причини хронічного кашлю — розд. II.B.1.1,включаючи інфікування B. parapertussis або B. Bronchiseptica (т. зв. паракоклюш).

Лікування

Етіологічне лікування

Антибіотикотерапія: у підлітків та дорослих слід розпочати в межах 3 тиж. від появи кашлю. Антибіотикотерапія, призначена у ранній фазі катарального періоду полегшує перебіг захворювання, натомість після появи спазматичного кашлю не впливає на симптоми, але скорочує період контагіозності. Препарати першого вибору: макроліди п/о — азитроміцин у 1-й день 500 мг одноразово, з 2-го по 5-й день 250 мг кожні 24 год; кларитроміцин 500 мг кожні 12 год протягом 7 днів. При гіперчутливості або непереносимості макролідів — котримоксазол 960 мг кожні 12 год впродовж 14 днів.

Загальні рекомендації і симптоматичне лікування

Пацієнтів з супутніми хронічними захворюваннями при тяжкому перебігу слід госпіталізувати з огляду на високий ризик ускладнень У тяжких випадках може бути необхідною оксигенотерапія, чи навіть ШВЛ.

ускладнення

Найвищий ризик ускладнень мають немовлята (особливо <6 міс.), а також пацієнти з хронічними супутніми захворюваннями (особливо нервово-м'язовими).

1. Пневмонія (вторинна бактеріальна інфекція), ателектаз, пневмоторакс.

2. Неврологічні ускладнення (особливо у немовлят, зрідка у дорослих): судоми, набряк мозку, внутрішньочерепний крововилив, субдуральний крововилив, гіпоксична енцефалопатія (тяжкі порушення свідомості, вогнищеві симптоми, вогнищеві або генералізовані судоми тривалістю >24 год); можуть залишитись стійкі залишкові явища (розумова відсталість, глухота, епілепсія).

3. Інші: кила [грижа], випадіння прямої кишки, нетримання сечі, переломи ребер, надрив вуздечки язика, субкон'юнктивальні крововиливи.

прогноз

У новонароджених і немовлят тяжкий перебіг і високий ризик смерті (≈1 % у віці <2 міс., ≈0,5 % у віці 2–11 міс.), а також ускладнень. У старших дітей та дорослих — прогноз сприятливий, однак хвороба є дуже виснажливою і спричиняє значне погіршення загального стану.

профілактика

1. Профілактична вакцинація (розд. XI.M.2.2.2) є основним методом профілактики. Ні щеплення, ні перенесений кашлюк не забезпечують тривалого імунітету. Повторне захворювання, як правило, має легший перебіг.

2. Постекспозиційна хіміопрофілактика: рекомендована всім контактним особам, які проживають спільно з хворим та іншим близьким контактним особам, незалежно від стану імунітету до інфекції. Близькою контактною особою вважається особа, яка мала зустріч лицем до лиця з хворим на віддалі <1 м, безпосередній контакт з виділеннями з дихальних шляхів чи слиною хворого, перебування безпосередньо близько до інфікованої особи впродовж ≥1 год. Якщо експозиція була на межі показів до застосування хіміопрофілактики, то «за» її застосування буде свідчити можливість трансмісії (передачі) інфекції особам з групи високого ризику тяжкого перебігу кашлюка (напр., немовлята і вагітні в ІІІ триместрі, особи з імунодефіцитом або хронічними захворюваннями легень). Через 21 день від контакту ефективність хіміопрофілактики обмежена, але її варто застосувати, якщо контактна особа перебуває серед осіб з групи ризику. Медикаменти та тривалість їх використання при хіміопрофілактиці аналогічні, як при лікуванні кашлюка.

3.  Ізоляція хворих: до 5 днів від початку ефективної антибіотикотерапії; якщо не застосовано антибіотик → ізоляція впродовж 3 тиж. від появи спазматичного кашлю.

4. Зобов’язання повідомити СЕС: так

Рисунок 5.