Відеоторакоскопія i ендоскопічне дослідження середостіння

 

 

7. Відеоторакоскопія i ендоскопічне дослідження середостіння

7.1. Відеоторакоскопія

англ. video thoracoscopy (VTS), video-assisted thoracic surgery (VATS)

ОПИС ДОСЛІДЖЕННЯ

Відеоторакоскопія (VTS) — це процедура, яка базується на введенні у плевральну порожнину крізь невеликий розріз усіх покривів стінки грудної клітки оптичної системи з відеокамерою (твердого інструменту [рис. II.В.7-1] або відеоплеврофіброскопу). В ході цього втручання можна провести забір для дослідження рідини з плевральної порожнини, біоптатів вісцеральної або пристінкової плеври, біоптатів легені (рис. II.В.7-2), а також зробити лікувальну маніпуляцію, наприклад плевродез (рис.II.В.7-3). VTS дає кращу візуалізацію цілої плевральної порожнини і дозволяє детальніше, ніж діагностична торакотомія, оцінити зміни в паренхімі легені. Відеоторакоскопія поділяється на:

1) хірургічну — яка виконується під загальною анестезією торакохірургами в операційному блоці, є більш інвазивним методом

2) пульмонологічну відеоторакоскопію — виконується під місцевим знеболюванням, має діагностичний характер, відмінною рисою її є менша інвазивність та обмеження до діагностики пристінкової плеври.

Підготовка пацієнта

Лабараторні дослідження, які необхідно зробити перед VTS:

1) група і загальний аналіз крові з кількістю тромбоцитів

2) АЧТЧ та МНВ

3) рівень натрію, калію та креатиніну в сироватці крові

4) анти-HCV

5) РГ грудної клітки та КТ

6) ЕКГ

7) спірометрія

8) газометрія артеріальної крові

Підготовка до відеоторакоскопіі залежить від її типу (пульмонологічна або хірургічна), виду знеболювання (загальне чи місцеве) та запланованого об’єму процедури. Тактика відносно хворих, які приймають антикоагулянти- розд. I.R.4.4.

ПОКАЗАННЯ

1) рідина в плевральній порожнині нез’ясованої етіології — найчастішим показанням до проведення відеоторакоскопіі є негативний результат мікробіологічного та цитологічного дослідження рідини з плевральної порожнини при підозрі на пухлинну, туберкульозну або невідому етіологію

2) зміни в плеврі, наприклад підозра на пухлинні метастази (рис. II.В.7-4)

3) рецидивуючий пневмоторакс — з метою виконання плевродезу і можливої резекціі емфізематозних змін

4) інтерстиціальні хвороби легень — коли не вдалося поставити діагноз за допомогою інших методів; біопсію легень необхідно взяти з 2-х або 3-х місць, вибраних на підставі знімків ТК високої роздільної здатності і ретельного огляду вісцеральної плеври та легені

5) периферичні вузлики — з метою видалення та інтраопераційного гістологічного дослідження

6) оцінка ступеня тяжкості недрібноклітинного раку легень (рідко)

7) деякі випадки збільшення лімфовузлів середостіння, особливо переднього середостіння та аортально-легеневого вікна

ПРОТИПОКАЗАННЯ

1) тяжка дихальна недостатність з гіпоксемією та гіперкапнією

2) серцева недостатність (III-IV ФК за NYHA)

3) тяжкі порушення ритму серця

4) інфаркт міокарда, перенесений впродовж остатніх 3-х міс.

5) декомпенсовані порушення системи гемостазу

6) повна облітерація або масивні шварти плевральної порожнини

7) запущений фіброз легень

УСКЛАДНЕННЯ

1) довготривала негерметичність легень

2) підшкірна емфізема

3) неповне розправлення легені

4) кровотеча у плевральну порожнину

5) емпієма плеври

6) пухлинна дисемінація в каналі після дренування

7) біль після маніпуляціі та плевродезу

7.2. Ендоскопічне дослідження середостіння

1. Медіастиноскопія

Полягає у введенні до середостіння спеціального інструменту — медіастиноскопу. Процедура виконується під загальним знеболенням. Хворий лежить на спині з дещо припіднятою верхньою половиною грудної клітини. Медіастиноскоп вводиться до передтрахеального простору через поперечний розріз на шиї вище яремної вирізки груднини. Дослідження дозволяє безпосередньо оглянути паратрахеальний, претрахеальний, а також трахеобронхіальний та ретротрахеальний простір.

Підготовка пацієнта: така ж сама, як до ВТС.

Ускладнення: частота ускладнень після медіастиноскопії складає <2,5 %. Найчастіші це: кровотеча, параліч зворотного гортанного нерва, ушкодження трахеї або головних бронхів, а також інфікування середостіння.

Показання

1) захворювання, які перебігають зі збільшенням лімфатичних вузлів середостіння — лімфоми і гранулематозні хвороби (напр., саркоїдоз, якщо не вдалося підтвердити діагноз менш інвазивними методами)

2) встановлення стадії поширення раку легені (критерій N)

3) пухлина середостіння.

2. Парастернальна медіастінотомія

Лівостороння парастернальна медіастінотомія уможливлює доступ до збільшених лімфатичних вузлів аорто-легеневого вікна та переднього середостіння. Правосторонню парастернальну медіастінотомію з діагностичною метою виконують у випадку захворювання, яке супроводжується синдромом верхньої порожнистої вени, коли встановлення діагнозу іншими методами є неможливе. Медіастінотомія також може бути корисна в діагностиці пухлин переднього середостіння.

8. Черезшкірна біопсія плеври і легені

8.1. Черезшкірна біопсія плеври

англ. closed pleural biopsy

Запроваджений у 1958 році метод черезшкірної біопсії плеври ріжучою голкою все ще є корисною діагностичною методикою, яка доповнює пункцію плевральної порожнини. Він все більше витісняється відеоторакоскопічними методами, які мають більшу діагностичну ефективність.

опис маніпуляції

Місце пункції найчастіше визначається за допомогою УЗД або КТ; вже практично не виконується «сліпої» біопсії плеври. Ефективність процедури значно підвищується, коли вона виконується під контролем УЗД.

Підготовка пацієнта подібна до підготовки до забору плевральної рідини — розд. II.B.10. Якщо пацієнт вживає антикоагулянт — антагоніст вітаміну К, слід його відмінити і зачекати до нормалізації показника МНВ. Остання профілактична доза низькомолекулярного гепарину подається

за 12 год, а лікувальна — за 24 год перед маніпуляцією. У хворих,

які вживають НОАК, лікування антикоагулянтами слід припинити за ≥48 годин до пункції (у пацієнтів із нормальною функцією нирок) — табл. II.R.4-5.

Біопсія найчастіше виконується голкою Абрамса або Коупа (рис. II.B.8-1). Голка вводиться  над верхнім краєм ребра після попередньої місцевої анестезії. Після пункції плеври для дослідження  може бути зібрана плевральна рідина. При виведенні голки беруться маленькі біоптати плеври. Ці дії можна повторити кілька разів, кожен раз трохи обертаючи голку вздовж своєї осі; не слід брати матеріал з області між 10.00 та 2.00 годинами через небезпеку пошкодження нервово-судинного пучка поряд з нижнім краєм ребра.

Після маніпуляції рекомендується виконати контрольну РГ грудної клітки з метою виключення пневмотораксу і спостерігати за пацієнтом протягом 3‑6 год.

Показання

Черезшкірна біопсія плеври особливо корисна в діагностиці туберкульозного плевриту та неопластичних змін. Однак при підозрі на пухлинний ексудат цитологічне дослідження плевральної рідини є більш чутливим, ніж черезшкірна плевральна біопсія, через що пропонується її виконання лише після отримання результату цитологічного дослідження рідини, яке не дозволило визначити діагноз.

Протипоказання

Такі ж, як до виконання плевральної пункції для забору

плевральної рідини — розд. II.B.10.

Ускладнення

Такі ж, як після виконання плевральної пункції для забору

плевральної рідини — розд. II.B.10.

Ризик ускладнень біопсії плеври малий (≈1 %).

результати

При туберкульозному плевриті в 50–80 % біоптатів виявляються гранульоми, що зазвичай рівнозначне діагнозу туберкульозу, хоча рідко подібні зміни зустрічаються при грибковому або ревматоїдному плевриті, а також при саркоїдозі. Результат мікробіологічного дослідження підтверджує діагноз.

У разі пухлинного ексудату в плевральній порожнині результат гістологічного дослідження біоптату плеври підтверджує діагноз у 40–60 % випадків.

8.2. Черезшкірна біопсія легені

англ. transthoracic lung biopsy

Черезшкірну біопсію легені виконують тонкою голкою, що уможливлює аспірацію клітин для цитологічного дослідження (fine-needle aspiration — FNA, thoracic percutaneous needle aspiration — TPNA) або товстою ріжучою голкою (рис. II.B.8-2), що використовується для забору біоптату легені для гістологічнего дослідження (core needle biopsy — CNB).

опис маніпуляції

Біопсію найчастіше виконує радіолог під контролем КТ (рис. II.B.8-3), що дозволяє точно злокалізувати зміну і уникнути ушкодження судин. Біопсію під контролем УЗД можна виконувати, коли зміна велика і розташована біля стінки грудної клітки.

Аспіраційна або ріжуча голка вводиться в змінену ділянку безпосередньо або через раніше введену зовнішню оболонку, яка дозволяє багаторазово забирати матеріал з того самого місця. Необхідно зробити стільки пункцій, скільки потрібно, щоб отримати достатньо матеріалу для дослідження. Після виведення голки необхідно зробити контрольну РГ грудної клітки, щоб виключити пневмоторакс (безпосередньо після процедури і через 24 години).

Підготовка пацієнта

Перед маніпуляцією необхідно провести загальний аналіз периферичної крові з кількістю тромбоцитів, а також визначити рівень креатиніну у сироватці, МНВ і АЧТЧ.

Тактика ведення хворих, які вживають антикоагулянти — див. розд. II.B.8.1 та розд. I.R.4. Антитромбоцитарні ЛЗ (особливо тієнопіридини) відміняють, якщо це можливо, за ≥2 (оптимально за 7) днів до маніпуляції (пацієнт може вживати ацетилсаліцилову кислоту в профілактичній дозі). Хворого слід проінформувати про високий ризик пневмотораксу та необхідність застосування активної аспірації у разі цього ускладнення. У периферичну вену повинна бути введена канюля великого розміру. Якщо це можливо, слід уникати седації.

Після маніпуляції (безпосередньо і через 24 год) рекомендується виконати контрольну РГ грудної клітки з метою виключення пневмотораксу.

показання

1) поява нової або ріст одиночної пухлини у легені, яку неможливо діагностувати за допомогою бронхоскопії

2) оцінка ступеня поширення раку легень або дослідження метастатичної пухлини

3) вузлик або численні вузлики у паренхімі легень в особи без діагностованої злоякісної пухлини або під час тривалої ремісії онкологічного захворювання

4) персистуючі вогнищеві інфільтрати, недіагностовані на підставі результатів посівів мокротиння чи крові, серологічних досліджень та бронхоскопії

5) пухлина середостіння

6) зміни в плеврі або стінці грудної клітки

7) пухлина кореня легень, яку неможливо діагностувати за допомогою бронхоскопії

Аспіраційної біопсії достатньо для збору матеріалу для цитологічного дослідження та діагностики новоутворень, тоді як біопсія ріжучою голкою необхідна для отримання матеріалу для гістологічного дослідження з метою діагностики лімфоми, більшості доброякісних змін в легенях та для диференціальної діагностики мезотеліоми плеври та метастазів у плевру.

Протипоказання

1) неможливість співпраці з пацієнтом під час маніпуляції

2) МНВ >1,5 або АЧТЧ >1,5 × ВМН

3) тромбоцити крові <50 000/мкл

4) видалена легеня або пневмоторакс із протилежного боку

5) дихальна недостатність значного ступеня

Ускладнення

1) пневмоторакс — зустрічається у ≈30 % хворих після біопсії під контролем КТ; менше половини з них потребують активної аспірації для розправлення легені

2) кровотеча у плевральну порожнину

3) кровохаркання

4) повітряна емболія

5) дисемінація пухлини по ходу біопсійного каналу (особливо при мезотеліомі плеври)

Фактори, що сприяють появі пневмотораксу, який вимагатиме застосування активної аспірації:

1) супутнє ХОЗЛ

2) використання товстих ріжучих голок

3) кашель під час процедури

4) багаторазова плевральна пункція

результати

Ефективність черезшкірної біопсії легені залежить від розміру пухлини, її віддаленості від стінки грудної клітини, а також від того, чи маніпуляція проводиться під контролем УЗД або КТ. У разі великих змін з характерними ознаками раку легені, розташованих біля грудної стінки, ефективність може сягати навіть 95 %.

 

Запалення слизової оболонки носа (риніт) і навколоносових пазух (синусит)

лат., анг. rhinosinusitis

визначення

Запалення слизової оболонки носа та навколоносових пазух (риносинусит) — це запальний процес слизової оболонки порожнини носа та навколоносових пазух.

класифікація

На підставі оцінки тяжкості симптомів (із застосуванням візуально-аналогової шкали [ВАШ] — від 0 пкт [відсутність симптомів] до 10 пкт [найсильніші симптоми, які тільки можна собі уявити]), відрізняють риносинусити:

1) з перебігом легкого ступеня тяжкості (ВАШ 0–3 пкт)

2) з перебігом середнього ступеня тяжкості (ВАШ>3–7 пкт)

3) з тяжким перебігом (ВАШ >7–10 пкт

На підставі тривалості симптомів і етіології відрізняють риносинусити:

1) гострий (триває <12 тиж.; симптоми зникають повністю)

а) вірусний (застуда) — зазвичай, триває <7 днів 

б) невірусний — симптоми тривають ≥10 днів, але <12 тиж. або наростають після 5 днів

2) хронічний (симптоми тривають ≥12 тиж.)

а) з носовими поліпами (рис. II.C.1-1)

б) без носових поліпів

епідеміологія

Частота гострих риносинуситів в Європі складає 1–2% ( дорослі особи хворіють 2-3 рази на рік.) Хронічні риносинусити без носових поліпів зустрічаються у 2–16% загальної популяції, а з носовими поліпами – у 0,5–4%

етіологія і патогенез

У розвитку запального процесу слизових оболонок носа відіграє роль складна взаємодія між запальними клітинами та цитокинами, хемокинами, ейкозаноїдами, факторами росту, нейропептидами, що виділяються через слизові оболонки. Розглядається також роль мікроорганизмів (напр., S. aureus, риновіруси). Істотне значення мають також порушення мукоциліарного транспорту та блокування устя навколоносових пазух під впливом різних факторів (див. нижче). Ураження кісткових структур навколоносових пазух сприяє хронізації запального процесу.

Етіологічні фактори розвитку гострих риносинуситів:

1) віруси — переважно риновіруси (24–50%), вірус грипу (11%)

2) бактерії — S. pneumoniae (20–43%), H. influenzae (22–35%), M. catarrhalis (2–10%), S. pyogenes (3–9%), анаероби (0–9%), S. aureus (0–8%), інші (4%)

3) грибки — напр. Aspergillus

Фактори ризику розвитку риносинуситів

1) інфекція верхніх дихальних шляхів в анамнезі

2) алергія

3) гіперчутливість до нестероїдних протизапальних препаратів

4) інфекції зубів та ротової порожнини

5) анатомічні порушення будови органів ( напр., викривлення носової перегородки, гіпертрофія носових раковин)

6) порушення мукоциліарного кліренсу внаслідок порушень рухливості та структури війок (циліопатій) (напр. синдром Картагенера, синдром Янга) та зміненого складу слизу (муковісцидоз)

7) імунодефіцити ( напр., СНІД, гіпогаммаглобулінемія)

8) гастроезофагальний рефлюкс

9) гормональні фактори (напр., гіпотиреоз)

10) ятрогенні фактори (напр., штучна вентиляція, постановка назогастрального зонду)

11) генетичні фактори (особливо при хронічних риносинуситах з носовими поліпами)

12) стиль життя — плавання, тютюнопаління

клінічна картина

Суб’єктивні симптоми

1) головні (на яких базується клінічний діагноз — див. Діагностичні критерії)

а) блокування, непрохідність носових шляхів або закладений ніс

б) виділення з носа або стікання виділень по задній стінці глотки

в) біль або відчуття розпирання у ділянці ураженої пазухи.

г) порушення або втрата нюху

2) інші

а) відчуття, що горло «дере», захриплість і кашель (викликаний стіканням виділень по задній стінці глотки)

б) головний біль, біль в горлі або у вухах

в) гарячка, погане самопочуття

г) поганий запах (найчастіше при запаленнях, викликаних інфекціями зубів та ротової порожнини)

д) порушення смаку

У ⅓ хворих носові поліпи перебігають безсимптомно (на ранніх стадіях захворювання)

Об’єктивні симптоми

1) гарячка або субфебрилітет

2) гіперемія та набряк слизової оболонки носа, виділення водянистого, слизового або гнійного секрету з носа та на задній стінці глотки

3) набряк повік

4) підвищена чутливість ділянки над ураженою пазухою при пальпації

5) збільшення відстані між середніми стінками очних ямок (гіпертелоризм при хронічних риносинуситах з великими носовими полипами)

Забарвлення виділень з носа чи гарячка не дають можливості диференціювати вірусну або бактеріальну етіологію захворювання.

типовий перебіг

Гострий вірусний риносинусит зазвичай минає самостійно — покращення настає вже через 48 год, а одужання через 7–10 днів (у 25% хворих симптоми залишаються до 3 тижнів). У 0,5–2% випадків вірусний риносинусит переходить у бактеріальний, який теж в більшості (70%) випадків минає самостійно протягом 14 днів. Погіршення після 5 днів хвороби чи стійкість симптомів >10 днів може свідчити про бактеріальну суперінфекцію.

Хронічне запалення перебігає з фазами ремісії та загострень.

діагностика

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

1) при бактеріальній етіології гострого риносинуситу — прискорене ШОЕ і лейкоцитоз

2)інші дослідження, що виконуються при діагностиці причин хронічних риносинуситів (напр., визначення рівня імуноглобулинів в діагностиці імунодефіцитів)

2. Візуалізаційні дослідження

При неускладнених гострих риносинуситах візуалізаційні дослідження не потрібні. Вони рекомендовані в разі:

1) односторонніх симптомів

2) утруднень в діагностиці

3) незадовільній відповіді на лікування

4) підозрі на ускладнення

Дослідженням вибору при хронічних риносинуситах є КТ навколоносових пазух (рис. II.C.1-2), що може візуалізувати відсутність повітряності, рідину у пазусі, потовщення або поліпи слизової оболонки, анатомічні зміни, які сприяють запальному процесу та ускладнення. КТ не є рутинним дослідженням – проведення її слід розглянути, коли немає покращення після 6-місячного лікування, а також при скеруванні на хірургічне лікування.

МРТ використовується рідше, особливо при диференційній діагностиці запальних захворювань, а також в діагностиці риносинуситів грибкової етіології

3. Мікробіологічні дослідження

Не потрібні при неускладнених гострих риносинуситах. Виконуються у разі неефективності емпіричної антибіотикотерапії. Матеріалом для дослідження є, наприклад, рідина з пазухи, що отримана при її пункції. Бактерійна флора у посіві матеріалу, отриманого з порожнин носа, мало корелює з бактерійною флорою носових пазух, частою є бактеріальна колонізація порожнини, що помилково інтерпретується як інфекція.

4. Інші дослідження

Базовим дослідженням у всіх пацієнтів є передня риноскопія. У великої кількості хворих, особливо з хронічними риносинуситами, потрібна ендоскопія носа та носових пазух (рис. II.C.1-1), яка є особливо корисною в т. зв. синдромі рециркуляції носового слизу, що призводить до хронічної симптоматики риносинуситів або хірургічного втручання. До інших досліджень належать: алергологічні тести, дослідження на гіперчутливість до ацетилсаліцилової кислоти, грибкові інфекції, муковісцидоз, імунодефіцити, циліопатії, цитологія виділень з носа, pH-метрія.

Діагностичні критерії

Згідно з рекомендаціями EPOS, для діагностики риносинуситу в щоденній лікарській практиці слід підтвердити ≥2 головних суб’єктивних симптомів (див. вище), при чому одним з них має бути блокування, непрохідність носових шляхів або закладений ніс, або виділення з носа чи стікання виділень по задній стінці глотки

Диференційна діагностика

Переважно включає:

1) інші причини головного болю

2) захворювання, з якими проводиться диференційна діагностика алергічного риніту ( розд. VIII.F) та хронічного кашлю ( розд. II.B.1).

лікування

Показання до консультації отоларинголога:

1) симптоми гострого риносинуситу не зникають попри емпіричну антибіотикотерапію

2) підозра на ускладнення риносинуситу

3) хронічний риносинусит попри емпіричну антибіотикотерапію

4) підозра на анатомічні порушення будови органів ( напр., носові поліпи, істотне викривлення носової перегородки)

5) необхідність виконання ендоскопічного дослідження носових порожнин, носоглотки або пункції пазухи

Лікування гострого риносинуситу

Алгоритм лікувальної тактики — рис. II.C.1-3. У хворих з гострим риносинуситом забарвлення виділень з носа чи гарячка не дають можливості диференціювати вірусну або бактеріальну етіологію захворювання.

1. Немедикаментозне лікування

Застосовується промивання носової порожнини ізотонічним або гіпертонічним розчином NaCl, а також емською або морською сіллю (заспокоює симптоми). Ці втручання не впливають на перебіг захворювання, але зменшують інтенсивність симптомів завдяки вимиванню виділень.

2.Медикаментозне лікування

1) НПЗП з метою зменшення запалення і головного болю;

2) інтраназальні глікокортикостероїди (ГКС) — помірковано зменшують інтенсивність та тривалість симптомів гострого риносинуситу (переважно блокування носа та стікання виділень до глотки). Застосовують будезонід, флютиказон, беклометазон, мометазон (1–2 дози до кожної ноздрі 1–2 рази на день). Ускладнення: носова кровотеча, утворення струпів або відчуття сухості; дуже зрідка (внаслідок довгого застосування інтраназальних ГКС) – перфорація носової перегородки (потік препарату слід керувати на бічну стінку носа). Якщо симптоми є дуже вираженими, можна розглянути застосування пероральних ГКС протягом кількох днів (завжди з антибіотиком)

3) антибіотики — не слід застосовувати рутинно при гострому риносинуситі. Показаннями до антибіотикотерапії при гострому риносинуситі є персистенція симптомів >10 днів або їх наростання після транзиторного періоду покращення, тяжкий перебіг захворювання (рис. II.C.1-3) або появлення ускладнень. Антибіотиком першого вибору є амоксицилін (1,5–2 г кожні 12 год протягом 10 днів), у випадку відсутності покращення клінічного стану, рецидиву риносинуситу або появи симптомів гострого риносинуситу в перебігу хронічного захворювання, можна застосовувати амоксицилін з клавуланатом (доза амоксициліну 1,5–2 г) протягом 10 днів

а) при гіперчутливості сповільненого типу на пеніциліни — цефуроксім (500 мг 2 × день протягом 10 днів)

б) при гиперчутливості негайного типу на β-лактамні антибіотики — кларитроміцин (250–500 мг 2 × день протягом 10 днів)

 або моксифлоксацин (400 мг 1 × на день протягом 5–10 днів), або левофлоксацин (500 мг 1 × на день протягом 5–10 днів)

Ускладнення гострого риносинуситу зазвичай вимагають інтенсивної в/в антибіотикотерапії в умовах стаціонару.

При інвазивному грибковому риносинуситі застосовуються протигрибкові препарати.

4) деконгестанти — застосовуються з метою зменшення набряку слизової оболонки носа, але не впливають на перебіг гострого риносинуситу (розд. VIII.F). Інтраназальні деконгестанти не слід використовувати більш ніж 5–7 днів, з урахуванням ризику медикаментозного нежитю і парадоксального підсилення закладання носа. Пероральні лікарські засоби (псевдоефедрин) не призводять до тахіфілаксії, але можуть викликати, між іншим, головний біль, безсоння, розширення зіниць (істотне в випадку глаукоми), підвищення артеріального тиску.

5) антигістамінні препарати — їх використання при гострому риносинуситі є виправданим тільки у пацієнтів з алергією, тому що вони можуть призвести до підсилення густоти виділень і таким чином, ускладнити їх видалення з пазух. Пероральні препарати, які містять антигістамінний засіб і деконгестант, зменшують симптоми вірусного риносинуситу.

6) муколітики – можуть розріджувати виділення та покращувати їх видалення з пазух, але їх ефективність не підтверджена

3. Інвазивне лікування

В деяких випадках існують показання до пункції та промивання носової пазухи з метою зменшення болю і видалення виділень запального характеру. При ускладненнях може бути необхідним хірургічне лікування.

Лікування гострого риносинуситу

1. Немедикаментозне лікування

Як при гострому риносинуситі

2. Медикаментозне лікування

1) Інтраназальні ГКС є єдиними лікарськими засобами з доведеною ефективністю при лікуванні хронічного риносинуситу з носовими поліпами (їхня ефективність при хронічному риносинуситі без носових полипів є менш вираженою). Краплі є більш ефективними, ніж аерозолі (вміщують вищу дозу ГКС). При виражених симптомах у пацієнтів з носовими поліпами можна розглянути короткочасне (<3 тижнів) застосування пероральних ГКС (напр., метилпреднізолон 32 мг 1 × на день протягом 6–7 днів),але не частіше ніж 3 ×/рік (втім немає даних, що підтверджують віддалені переваги такого лікування) .

2) антибіотики — існує кілька досліджень, що вказують на корисний ефект багатомісячного лікування макролідами в малих дозах при хронічному риносинуситі з носовими поліпами (на ранній стадії захворювання) і при хронічному риносинуситі без носових полипів

3) деконгестанти — немає переконливих доказів їх ефективності

4) антигістамінні препарати — показані пацієнтам з супутньою алергією

5) іммуностимулятори (лізати бактерій, препарати з бактеріальними рибосомами) — немає переконливих доказів їхньої ефективності

6) біологічне лікування – підтверджено ефективність анти-IgE антитіл (омалізумаб), антитіл до інтерлейкіну-5 (IL-5; реслізумаб, меполізумаб) , а також антитіл до α- рецепторів до інтерлейкіну-4 (IL-4; дупілумаб; застосовується в лікуванні синуситів з носовими поліпами)

3.Інвазивне лікування

Якщо консервативна терапія не приносить полегшення, слід розглянути необхідність хірургічного втручання. Золотим стандартом є функціональна ендоскопічна ріносинусохірургія [functional endoscopic sinus surgery — FESS]). Преопераційно застосовують антибіотикотерапію та пероральні ГКС (особливо у хворих з носовими поліпами), а післяопераційно — інтраназальні ГКС з профілактичною метою.

ускладнення

1) офтальмологічні (найчастіші) — запалення тканин орбіти, орбітальний абсцес,

2) кісні — остит і остеомієліт стінок пазухи

3) неврологічні — менінгіт, абсцес мозку (бактеріальний риносинусит є причиною ⅔ випадків внутрічерепних абсцесів) тромбоз кавернозного синусу

Абсолютні показання до госпіталізації — рис. II.C.1-3.

прогноз

Неускладнений риносинусит має добрий прогноз. Ускладнення погіршують прогноз. Смертність від тромбозу кавернозного синусу, навіть при інтенсивній антибіотикотерапії, становить ~30%. Офтальмологічні ускладнення можуть призвести до погіршення зору, а носові поліпи — до втрати нюху.

вплив на життєдіяльність

У хворих з риносинуситом при пірнанні чи під час польоту можуть відбуватися значні зміни тиску в носових пазухах, що призводить до загострення захворювання.