Діагностичні дослідження ч.5

 

 

5.7. Навантажувальні тести

5.7.1. Кардіореспіраторний навантажувальний тест

Кардіореспіраторний навантажувальний тест виконується для оцінки переносимості фізичного навантаження і встановлення причини її зниження.

опис дослідження

Принцип дослідження полягає в оцінці параметрів систем кровообігу та дихання протягом виконання наростаючого фізичного навантаження (найчастіше використовують велоергометр або тредміл), аж до досягнення визначених для пацієнта лімітів або до виникнення симптомів. Під час дослідження моніторуються: параметри вентиляції (за допомогою датчика пневмотахографа), парціальний тиск O2 та CO2 у видихуваному повітрі, SpO2 (часом також аналіз газів артеріальної крові), артеріальний тиск, ЕКГ, іноді серцевий викид.

підготовка пацієнта

У день дослідження пацієнт не повинен виконувати інтенсивних фізичних навантажень. За 8 год до дослідження забороняється тютюнопаління.

показАННЯ

1) діагностика причин зниження переносимості фізичного навантаження, або симптомів, виникаючих при фізичному навантаженні

2) оцінка переносимості фізичного навантаження у здорових осіб (спортивна медицина)

3) оцінка операційного ризику

4) відбір до торакохірургічних операцій (напр., операція зі зменшення об’єму легень, пересадка легень)

5) відбір до дихальної реабілітації і оцінка її ефектів

6) оцінка ступеня інвалідизації

протипоказАННЯ

1) нестабільна стенокардія або нещодавно перенесений інфаркт міокарда (<4-х тиж.)

2) ендокардит або міокардит

3) декомпенсована серцева недостатність

4) значущі порушення ритму чи провідності

5) виражений стеноз аортального клапана

6) розшаровуюча аневризма аорти

7) значуща легенева гіпертензія або неконтрольована системна гіпертензія

8) венозний тромбоз/тромбоемболія легеневої артерії

9) PaO2 <50 мм рт. ст. та/або PaCO2 >70 мм рт. ст.

10) захворювання опорно-рухового апарату, які утруднюють виконання навантаження

Дослідження вважається безпечним; ризик смерті оцінюється на 2–5/100 000 досліджень.

результати

Найважливішим параметром, який оцінюється під час кардіореспіраторного навантажувального тесту, в більшості випадків, є максимальне споживання кисню (VO2max), яке визначає кількість кисню, який споживається в організмі протягом 1 хв максимального навантаження. Найчастіше оцінювальні параметри — табл. II.B.5-2; інтерпретація результатів — табл. II.B.5-3.

5.7.2. Тести з ходьбою

5.7.2.1. Тест з 6-хвилинною ходьбою

Тест з 6-хвилинною ходьбою (6-minutes walk test — 6MWT) є простим дослідженням, яке дозволяє оцінити переносимість фізичного навантаження. Він полягає у вимірюванні пройденої дистанції (6-minutes walking distance — 6MWD). Швидкість ходьби залежить від самого пацієнта. Дослідження не надає інформації про функціональний стан окремих систем, але дозволяє оцінити субмаксимальну переносимість фізичного навантаження пацієнтом, що відповідає можливості виконання щоденної життєвої активності. Результати досить добре корелюють з переносимістю фізичного навантаження (тобто з максимальним навантаженням, яке пацієнт може виконати напр. під час навантажувального тесту) та фізичною активністю (тобто сукупною активністю впродовж дня, виміряною за допомогою різних маркерів активності, і представленою у вигляді кількості калорій на добу), натомість дещо слабше з показниками функції легень і якістю життя.

опис дослідження

Рекомендується проведення тесту в закритому приміщенні, найкраще в довгому прямому коридорі зі зручною для ходьби, твердою та надійною поверхнею. Довжина прямого відрізка повинна складати ≥30 м. Покажчики для означення довжини повинні знаходитися через кожні 3 м (згідно з клінічними настановами ATS). Стартова лінія і точка розвороту повинні бути чітко означені. Не рекомендується використовувати бігову доріжку.

Необхідне обладнання: секундомір, лічильник розворотів, покажчики розворотних точок, легкий для переміщення стілець, блокнот-планшет, тонометр, пульсоксиметр, набір для реанімації. Якщо дослідження повторюється багаторазово, то тоді слід виконувати його завжди в один і той же час доби для мінімізації впливу добової варіабельності.

Не виконується будь-якої розминки. Перед дослідженням пацієнт протягом 10 хв відпочиває, сидячи біля точки старту. В цей час необхідно перевірити, чи пацієнт не має протипоказань до тесту, виміряти артеріальний тиск, а також зібрати антропометричні дані та інформацію щодо застосованих ЛЗ. Бажано виконати пульсоксиметрію. Перед початком ходьби пацієнт повинен окреслити суб’єктивний ступінь задишки (за шкалою Борга [Borg]) і загальної втомлюваності. Після обнулення реєструючих пристроїв він стає на стартовій лінії. Особа, яка проводить тест, інструктує пацієнта щодо техніки ходьби, можливості відпочинку, а також демонструє техніку виконання розворотів. Здавалося б, незначні модифікації тесту (напр., замість прямого закруглений маршрут руху, використання бігової доріжки, неправильні команди під час тесту або їх відсутність) можуть значно впливати на його результат. Проведення оксигенотерапії під час тесту також значно збільшує подолану відстань. Після початку ходьби пацієнта кожної хвилини інформують про час, який залишився до кінця дослідження. Не можна надмірно заохочувати його до швидшої ходьби. Слід вживати стандартизовані повідомлення у визначених часових точках.

Слід негайно перервати дослідження, якщо у пацієнта виникне: біль у грудній клітці, нестерпна задишка, м’язовий спазм у нижніх кінцівках, втрата рівноваги, рясне потовиділення, раптова блідість шкіри чи зниження насичення гемоглобіну киснем (якщо використовується пульсоксиметр).

Після закінчення 6 хв пацієнта треба зупинити, відзначити на підлозі місце, в якому закінчився тест, і посадити пацієнта на стілець (якщо є така потреба). Якнайшвидше відзначається актуальна вираженість задишки і втомлюваності, насичення гемоглобіну киснем (якщо доступний пульсоксиметр) і частота пульсу. Вираховується 6MWD.

Підготовка пацієнта

Одяг має бути зручним, не обмежувати рухів, взуття найкраще одягнути спортивне. Якщо пацієнт користується ходунками чи паличкою, то має використовувати їх також і при виконанні тесту. Балон з киснем (якщо пацієнт потребує безперервної оксигенотерапії) він може нести у рюкзаку. Якщо дослідження виконується у ранні ранкові години, або після обіду, допускається легкий, невеликий прийом їжі. Протягом 2 год перед тестом пацієнт не повинен виконувати інтенсивних фізичних навантажень.

показАННЯ

Головним показанням для виконання 6MWT є оцінка відповіді на терапевтичне втручання у хворих із захворюваннями серцево-судинної або дихальної систем на помірній або тяжкій стадії. Тест іноді виконується одноразово з метою оцінки функціонального стану у таких хворих, а також як предиктор прогресування хвороби і смерті:

1) оцінка ефективності терапевтичного втручання (дослідження перед і після втручання)

a) пересадка легень

б) резекція паренхіми легень

в) операція зі зменшення об’єму легень

г) дихальна реабілітація

д) ХОЗЛ

е) легенева гіпертензія

є) серцева недостатність

2) оцінка функціонального стану (одноразове вимірювання)

а) ХОЗЛ

б) муковісцидоз

в) серцева недостатність

г) захворювання периферичних судин

д) фіброміалгія

е) похилий вік

3) оцінка ризику прогресування хвороби та смерті

а) серцева недостатність

б) ХОЗЛ

в) первинна легенева гіпертензія.

протипоказАННЯ

1. Абсолютні протипоказання

1) інфаркт міокарда протягом 3–5 днів від виникнення

2) нестабільна стенокардія

3) маніфестна (гемодинамічно) аритмія

4) активний ендокардит

5) гострий міокардит та перикардит

6) маніфестний, тяжкий аортальний стеноз

7) декомпенсована серцева недостатність

8) гострий період інфаркту легені або тромбоемболія легеневої артерії

9) тромбоз вен нижніх кінцівок

10) підозра на розшаровуючу аневризму аорти

11) неконтрольована астма

12) набряк легень

13) SpO2 у спокої <85 %

14) гостра дихальна недостатність

15) гострі розлади поза межами кровоносної та дихальної систем, які впливають на переносимість фізичного навантаження, або можуть загострюватися під впливом фізичного навантаження (напр., інфекція, ниркова недостатність, гіпертиреоз)

16) розумова відсталість, яка унеможливлює співпрацю с пацієнтом.

2. Відносні протипоказання

1) звуження стовбура лівої коронарної артерії або його еквівалент

2) помірна клапанна вада серця

3) тяжка нелікована артеріальна гіпертензія у спокої (систолічний тиск ≥200 мм рт. ст., діастолічний ≥120 мм рт. ст.)

4) тахіаритмії чи брадиаритмії

5) атріо-вентрикулярна блокада високого ступеня

6) гіпертрофічна кардіоміопатія

7) виражена легенева гіпертензія

8) вагітність на пізніх термінах та/або ускладнена вагітність

9) електролітні порушення

10) захворювання опорно-рухової системи, що унеможливлюють ходьбу.

результати

Основним оцінюваним показником є 6MWD. У здорових осіб він залежить від віку і складає ≈600 м у чоловіків і ≈500 м у жінок. На результат впливає багато чинників:

1) пов’язаних із технікою тесту — напр., довжина прямого відрізка, кількість раніше виконаних тестів (див. Опис дослідження)

2) пов’язаних із пацієнтом — вік, зріст, маса тіла, стать.

Інтерпретуючи результат 6MWT, слід брати до уваги всі ці чинники. Результат виражається абсолютним значенням у метрах. Зміну 6MWD можна представити як абсолютне, а також як відносне до вихідного або належного значення. Нині рекомендується подавати результат в абсолютних значеннях. Рекомендується використовувати належні значення для даної популяції, якщо вони доступні (немає таких даних для популяції дорослих осіб у Польщі). Вважається, що для хворих із хронічними захворюваннями дихальної системи зміна 6MWD на 25–33 м є відчувальною. Зміною, яка вказує на ефективність втручання, вважають значення 34–78 м. У хворих із серцевою недостатністю зміна 6MWD на >43 м асоціюється з клінічно значущим покращенням стану пацієнта; у хворих на ХОЗЛ клінічно значущою зміною вважається 70 м. Значення 6MWD, які вказують на підвищений ризик смерті, відрізняються в залежності від захворювання та становлять: для ХОЗЛ — 317 м, для інтерстиційних захворювань легень — 254 м, для первинної легеневої гіпертензії — 337 м. Короткий 6MWD характеризується низькою специфічністю.

Порівнюючи результати тестів протягом деякого часу, слід пам’ятати про тренувальний ефект. Він полягає в тому, що зазвичай другий з проведених тестів дає кращий на 24–29 м результат, незалежно від того, чи він був проведений наступного дня, або через більший проміжок часу (хоча тоді ефект зазвичай менший).

5.7.2.2. Ступінчастий тест човникової ходьби

Ступінчастий тест човникової ходьби (incremental shuttle walking test — ISWT) є тестом ходьби з наростаючим в часі фізичним навантаженням, і полягає у ходьбі з розворотами (звідти назва човниковий) по маршруту, обмеженому двома покажчиками, що знаходяться на відстані 9 м один від одного (відстань між розворотами 10 м).

Темп ходьби визначають звукові сигнали, що відмічають моменти, в яких досліджуваний має виконувати розвороти. Сигнали відтворюються з джерела звуку (зазвичай це програвач CD або mp3). Запис містить також інструкцію, яку відтворюють перед початком тесту. Після кожної хвилини тесту з’являється інший сигнал, який вказує на зміну (збільшення) темпу ходьби (табл. II.B.5-4).

Особа, яка спостерігає за виконанням тесту, повинна інформувати, що інший звук (потрійний сигнал в кінці кожної хвилини) означає необхідність збільшення темпу ходьби. Рекомендується також словесне заохочення, якщо досліджуваний знаходиться далі, ніж 0,5 метрів перед точкою розвороту на момент звукового сигналу. Завданням особи, яка проводить тест, є також рахування кількості виконаних розворотів (вимірювання пройденої дистанції).

Тест закінчується через 12 хв, або в момент, коли пацієнт не може продовжувати ходьбу в заданому темпі. Наростаючий характер фізичного навантаження дещо нагадує кардіореспіраторний навантажувальний тест, та під час цих тестів у хворих на ХОЗЛ виявлено високу відповідність щодо обтяження працею і максимального споживання кисню. Під час тесту слід проводити моніторинг SpO2 і пульсу пацієнта. Зниження SpO2 <80 % є показанням до припинення тесту.

Протипоказання до ISWT такі ж, як і до тесту з 6-хвилинною ходьбою [6MWT] (розд. II.B.5.7.2.1).

Результатом дослідження є пройдена пацієнтом відстань (враховуються лише розвороти, пройдені впродовж заданого інтервалу часу), виражена як число, кратне 10 — 0 м, якщо досліджуваний не закінчив перший розворот, 1020 м, якщо досліджуваний закінчив 12-й рівень (хвилину) тесту. Належне значення становить ≈1000 м для чоловіків та ≈700 м для жінок, характеризується значною інтерперсональною варіабельністю, а також показує позитивну кореляцію із зростом, та негативну з віком і ІМТ.

У хворих на ХОЗЛ результати корелюють з виживаністю, а також з частотою госпіталізації, а значення <170 м вказує на підвищений ризик смерті.

При ISWT спостерігається тренувальний ефект і, зазвичай, досліджувані в другому тесті проходять на ≈20 м більшу відстань. Тому в випадку планової оцінки змін у часі або під впливом втручання рекомендується виконання 2-х досліджень і вибір вищого результату як опорного значення для подальшого спостереження.

 

5.7.2.3. Шатл-тест з ходьбою на витривалість

Шатл-тест з ходьбою на витривалість (endurance shuttle walking test — ESWT) є модифікацією ISWT (який, в свою чергу, необхідно виконати раніше — для того, щоб окреслити цільову швидкість ходьби при ESWT). Після цього пацієнт виконує ходьбу на тому самому шляху з розворотами, як під час ISWT, але вже з раніше визначеною швидкістю, при якій інтенсивність навантаження відповідає 70–85 % максимального споживання кисню (вважається, що швидкість ходьби повинна складати 85 % максимального значення, отриманого під час ISWT).

Результатом тесту є час, протягом якого досліджуваний є в стані підтримувати задану швидкість ходьби. Пройдена відстань, зміни SaO2 та пульсу також можуть мати клінічне значення, але ще не виявлено їх клінічної придатності. Оскільки ще не встановлено належних значень для цього тесту, виконують його відносно рідко.

 

6. Бронхоскопія

Історична довідка

1897 — вперше описано процедуру бронхоскопії — видалення кістки з правого головного бронху через введену уголосову щілину металічну трубку з зовнішнім джерелом світла (Кілліан) 1967 — впровадження гнучкого бронхофіброскопа, який дозволив глибше проникнути у бронхіальне дерево та розвиток нових ендоскопічних методик (Ікеда)

ОПИС ОБСТЕЖЕННЯ

Найчастіше обстеження виконують гнучким бронхофіброскопом (рис. II.B.6-1). У деяких клінічних випадках, в основному з терапевтичною метою, використовують ригідні бронхоскопи (рис.II.B.6-2).

Обстеження зазвичай виконують під місцевим знечуленням. Як правило застосовують лідокаїн у формі розчинів різної концентрації (розчин 10% — дужки піднебіння, задня стінка глотки, корінь язика, 4% — гортань, 1–2% — дихальні шляхи нижче гортані). Загальна доза лідокаїну не повинна перевищувати 8,2 мг/кг (~30 мл 2% розчину для пацієнта вагою 70 кг). Крім того, застосовують так звану поверхневу седацію (напр., фентаніл і мідазолам). Однаково ефективним є пропофол, але його застосування вимагає анестезіологічних навичок.

Стоячи за головою пацієнта, який лежить на спині через рот або ніс (кращий шлях через стабілізацію фібероскопа) вводять бронхофіброскоп. Оцінюють гортань і рухомість голосових зв'язок (рис. II.Б.6-3), в подальшому прохідність і рухомість трахеї, головних, долевих, сегментарних і субсегментарних бронхів (рис. II.B.6-4), а також розміри і рухомість біфуркації (фільм II.B.6-1). Звертають увагу на вигляд слизової і наявність виділень у просвіті бронхів.

Під час обстеження необхідно контролювати SpO2 (пульсоксиметр), артеріальний тиск та ЕКГ. Через носовий катетер подається кисень (обережно у пацієнтів з гіперкапнією), щоб SpO2 не знизилась <90%. У приміщенні для бронхоскопії має бути легкий доступ до обладнання для реанімації.

Підготовка пацієнта

Обстеження, які необхідно виконати перед бронхофіброскопією:

1) APTT, INR (ЧАТЧ, МНС), кількість тромбоцитів

2) РГ і/або КТ органів грудної клітки

3) ЕКГ

4) спірометрія

5. SpO2  або газометрія артеріальної крові (у пацієнтів з дихальною недостатністю).

Пацієнти з астомою перед бронхоскопією повинні отримати бронхолітик.

Необхідно забезпечити периферичний венозний доступ, поставивши венфлон.

Пацієнт перед обстеженням повинен бути натщесерце ~4 г і не пити рідини ~2 г. Перший прийом їжі можна отримати ~2 г після припинення місцевої анестезії горла. Якщо під час бронхоскопії потрібно провести біопсію, а пацієнт отримує аценокумарол або варфарин, ЛЗ слід відмінити та розпочати введення гепарину, залежно від ризику тромбозу (табл. I.R.4-11 і рис. I.R.4-2). У випадку пероральних антикоагулянтів, які не є антагоністами вітаміну К (НАВК), при збереженій функції нирок у пацієнтів, яким не планується проводити біопсію, ЛЗ слід відмінити > на 24 год перед процедурою і на ≥2 дні у пацієнтів, яким планується біопсія (табл. I.R.4-6). Клопідогрель потрібно відмінити за 7 днів до обстеження, натомість пацієнти можуть продовжувати прийом ацетилсаліцилової кислоти в низьких дозах.

покази

1. Клінічні покази

1) кровохаркання

2) рецидивуючі запалення нижніх дихальних шляхів або пневмонія тієї самої локалізації

3) задишка невідомої етіології

4) відкашлювання великої кількості мокроти, поперемінно гнійної і слизистої

5) хронічний або приступоподібний кашель невідомої етіології

6) підозра на аспірацію рідиною або стороннім тілом.

2. Радіологічні покази

1) ателектаз або локальна емфізема

2) округла тінь або паренхіматозні зміни (вузлові) легені

3) дифузні зміни в дегенях

4) збільшення лімфатичних вузлів коренів легень і середостіння

5) зміна контурів або ходу (розташування) трахеї та бронхів

6) хронічний плеврит зі стійкою рідиною у плевральній порожнині.

3. Терапевтичні покази

1) аспірація гнійного вмісту з бронхів з метою покращення їх прохідності (м.ін., поопераційний ателектаз)

2) видалення стороннього тіла

3) відновлення прохідності стенозованого бронха або трахеї

4) „промивання легень” у пацієнтів з альвеолярним протеїнозом (розд.II.E.6.3)

5) зупинка кровотеч

6) бронхіальна термопластика при астмі.

протипокази

1) важка дихальна недостатність (PaO2 <50 мм рт ст; не стосується терапевтичної бронхоскопії)

2) важка серцева недостатність (IV клас за NYHA)

3) інфаркт міокарда впродовж останніх 2 тиж. або нестабільна стенокардія

4) важкі порушення ритму, особливо шлуночкові

5) остеоартритичні зміни шийного відділу хребта (стосується ригідної бронхоскопії)

6) рівень тромбоцитів <20 000/мкл

ускладнення

1) гіпоксемія

2) пневмоторакс

3) кровотеча/крововилив у дихальні шляхи

4) бронхоспазм

5) травми носоглотки, гортані, трахеї і бронхів

6) транзиторна гіпертермія

Бронхоскопічні процедури

В процесі бронхофіброскопії можна взяти матеріал для мікробіологічних (розд..B.12) та морфологічних (розд.II.B.9) досліджень.

1. Біопсія стінки бронха

Зразки пухлини (рис.II.B.6-5) або зміненої слизової оболонки дихальних шляхів беруть біопсійними щипцями. Зазвичай беруть 3–5 зразків з одного місця (у випадку підозри на пухлину потрібно взяти ≥5 зразків).

2. Мазки, взяті щіточкою

Спеціальною щіточкою беруть мазки для цитологічних і мікробіологічних обстежень, а також з недоступних для щипців місць.

3. Забір промивних вод з бронхів та прицільно взятих промивних вод

У бронх вводять невелику кількість 0,9% NaCl, яку потім аспірують (т.зв. прицільні промивні води беруть після фіксації кінцівки фіброскопа у вибраному бронсі) і відповідно забезпечують для проведення мікробіологічних (напр., для діагностики туберкульозу) і цитологічних обстежень.

4. Бронхоальвеолярний лаваж (bronchoalveolar lavage — BAL)

За допомогою BAL (БАЛ) отримують матеріал з периферичних бронхів і альвеол. Після фіксації кінця бронхофіброскопа у вічку сегментарного бронха (найкраще, вибраного на підставі найбільших змін на КТВР) або стандартно біля вічка бронха середньої частки або язичкового вводять 100–200 мл 0,9% розчину NaCl, нагрітого до температури тіла, у порціях по 50 мл; після введення кожної порції, цей об'єм делікатно відсмоктують.

БАЛ дозволяє діагностувати:

1) альвеолярний протеїноз — аспірована рідина молочна

2) гістіоцитоз з клітин Лангерганса — ≥5% клітин Лангерганса

3) рак легені — неопластичні клітини при цитологічному дослідженні

4) деякі інфекції (напр., туберкульоз, інфікування Pneumocystis jiroveci).

У поєднанні з клінічною і радіологічною картиною БАЛ може допомогти діагностувати:

1) альвеолярні кровотечі — макрофаги, збагачені гемосидерином

2) гостру та хронічну еозинофільну пневмонію — ≥25% еозинофілів

3) саркоїдоз — збільшена кількість усіх клітин, особливо лімфоцитів, співвідношення лімфоцитів CD4/CD8 ≥3,5

4) алергічний альвеоліт — збільшена кількість усіх клітин, особливо лімфоцитів CD8 (зменшене співвідношення CD4/CD8)

5) силікоз, азбестоз і бериліоз.

5. Трансбронхіальна біопсія легені (transbronchial lung biopsy — TBLB)

Використовують для діагностики дифузних інтерстиціальних уражень легень, локалізованих інфільтративних або вузлових уражень. Місце біопсії вибирають на основі результатів візуалізуючого обстеження, особливо КТВР (напр., зображення матового скла вказує на наявність активного запального процесу і є відповідним місцем для TBLB). У випадку вузлових уражень може бути корисним метод електромагнітної навігації або трансбронхіальної ультрасонографії (за допомогою міні-зонда EBUS; рис. II.B.6-6). Матеріал береться щипцями під час видиху. Цей метод є особливо корисним для діагностики:

1) саркоїдозу

2) гістіоцитозу з клітин Лангерганса

3) пневмонії, спричиненої Pneumocystis jiroveci (P. carinii)

4) туберкульозу і мікобактеріозу

5) первинних та метастатичних пухлин легені.

Протипокази до TBLB:

1) легенева гіпертензія

2) підозра на артеріально-венозні фістули

3) важка емфізема легень.

6. Кріобіопсія легені (transbronchial lung cryobiopsy — TBLC)

Служить для діагностики інтерстиціальних, а іноді і інтрабронхіальних змін. У діагностиці інтерстиціальних захворювань є набагато ефективнішою, ніж TBLB (ср.78%) і менш інвазивною, ніж відеоторакоскопія. TBLC проводять під загальним знечуленням, вводячи бронхофіброскоп через ригідний бронхоскоп з катетером Фогарті, попередньо розміщеним в обстеженому бронсі (для запобігання кровотечі). Кріо-зонд вводиться через робочий канал бронхофіброскопа, найчастіше під контролем флюороскопії. У деяких центрах TBLC проводять в аналгоседації за допомогою самого бронхофіброскопа, без інтубації пацієнта, а зміни у паренхімі легені визначають за допомогою променевого міні-зонда EBUS. Через ризик кровотечі (ср. 27%) та пневмотораксу (ср. 8,8%) TBLC слід проводити з торакохірургічним забезпеченням. Смертність після кріобіопсії становить ~0,1% (враховуючи смерть з приводу загострення ідіопатичного фіброзу легень).

7. Трансбронхіальна ультрасонографія (endobronchial ultrasound — EBUS)

Виконана за допомогою ротаційного зонда дає можливість оцінити стінки трахеї та бронхів і прилеглі до них структури (рис.II.B.6-7). Проведена з використанням секторального зонда (real-time endobronchial ultrasound — RT-EBUS) дозволяє оцінити поширення та глибину неопластичного інфільтрату, а також розташування, розмір та характер деяких груп лімфатичних вузлів середостіння. Використання спеціальних зондів (EBUS mini-probe) допомагає у діагностиці периферичних змін

8. Тонкоголкова трансбронхіальна аспіраційна біопсія (transbronchial needle aspiration biopsy — TBNA)

Класичну трансбронхіальну біопсію (cTBNA, щоб відрізнити від біопсії TBNA під контролем USG [EBUS/TBNA]) використовують для діагностики значно збільшених (>2,5 см при КТ) лімфатичних вузлів середостіння і коренів легень (рис.II.B.6-8), рідше для діагностики вузлів легень. Чутливість цього методу для діагностики саркоїдозу чи метастазів недрібноклітинного раку легень у лімфатичні вузли становить 50–65%.

Цей відсоток зростає до >90% при застосуванні трансбронхіальної ультрасонографії з застосуванням секторального зонда (RT-EBUS/TBNA; рис. II.B.6-9), тому цей метод стає щораз популярнішим і витісняє cTBNA в діагностиці збільшених лімфатичних вузлів середостіння і коренів легень. Окрім цього, ендоскопічний метод EBUS/TBNA у поєднанні з обстеженням EUS/FNA (черезстравохідна біопсія) є дуже ефективним в оцінці залучення лімфатичних вузлів у пацієнтів з недрібноклітинним раком легені (категорія N) і заміняє медіастіноскопію. Біопсію периферичних змін або лімфатичних вузлів може полегшити електромагнетична навігація чи трансбронхіальна ультрасонографія (див. вище).

9. Флуоресцентна бронхоскопія (autofluorescence imaging — AFI) та вузькоспектральна бронхоскопія (narrow band imaging — NBI)

Метод AFI використовує явище автофлуоресценції, тобто випромінювання живою тканиною у дихальних шляхах зеленого світла, індукованого УФ-випромінюванням або синім світлом. Інтенсивність автофлуоресценції залежить від стану слизової оболонки. У випадку неопластичних уражень це явище слабшає і тканина набуває іржаво-червоного кзабарвлення. AFI є корисним у виявленні ранніх форм раку легень, але через низьку специфічність має обмежене використання як скринінговий метод.

Обстеження NBI дозволяє оцінити розташування кровоносних судин у слизовій оболонці. Генероване за допомогою оптичних фільтрів світло, з вузьким спектром довжини хвилі (415 i 540 нм), проникає на різну глибину слизової оболонки і, максимально поглинаючись гемоглобіном, візуалізує у коричневому кольорі кровоносні судини, локалізовані у поверхневому шарі слизової оболонки і у синьому кольорі — судини, розташовані під поверхневим шаром слизової оболонки. Візуалізація збільшеної кількості судин, що характерно для ангіогенезу на диспластичних ділянках, дозволяє здійснити ранню діагностику неопластичних уражень. Більша чутливість та специфічність NBI, порівняно з AFI, дає надію на ширше використання цього методу в діагностиці ранніх форм раку легень.

10. Лікувальна бронхоскопія

Проводять з метою:

1) покращення прохідності дихальних шляхів

а) видалення густих і липких виділень або стороннього тіла

б) відновлення прохідності (лазеротерапія, електрокоагуляція, кріотерапія) та імплантація протезу (стенту) у бронх

2) зупинки кровотечі (зазвичай через регідний бронхоскоп)

3) ендоскопічного лікування емфіземи легень (bronchoscopic lung volume reduction — BLV) шляхом імплантації однонаправлених внутрішньобронхіальних клапанів або спіралей, які автоматично розширяються (відкриваються)

4) ендоскопічного лікування раку легень на ранніх стадіях (у ретельно підібраних пацієнтів з протипоказами до стандартних методів радикальної терапії) — брахитерапія, фотодинамічна терапія

5) лікування найважчих випадків астми за допомогою термопластики бронхів.