Діагностичні дослідження ч.4

5.2. Вимірювання пікової швидкості видиху

опис дослідження

Вимірювання пікової швидкості видиху (ПШВ) пацієнт виконує самостійно за допомогою вимірювача ПШВ (так званого пікфлоуметру [рис. II.B.5-4]). Після якнайглибшого вдиху пацієнт відразу (без затримки дихання на висоті вдиху) виконує швидкий видих (відео II.B.5-2). Вимірювання повторюється ≥3-х (але ≤5-ти) разів, а за результат приймається найбільше отримане значення ПШВ. Різниця між результатами послідовних вимірювань не повинна перевищувати 40 л/хв (у хворих на астму наступні вимірювання часто показують менший результат).

Добову варіабельність ПШВ визначають, виконуючи вимірювання:

1) мінімального значення — вранці, перед інгаляцією бронхолітика (ПШВМІН)

2) максимального значення — ввечері, перед сном (ПШВМАКС )

і вираховують, ділячи різницю на максимальне або середнє значення:

Або

Остаточним результатом вважають усереднене значення показників, отриманих впродовж 1–2 тиж.

Добрим параметром для оцінки варіабельності обструкції дихальних шляхів у клінічній практиці є також тижнева варіабельність ПШВ, яка вираховується за простою формулою (ПШВМІН/ПШВМАКС)  × 100 %, де ПШВМІН— найгірший за тиждень результат перед інгаляцією бронхолітика, а ПШВМАКС — найкращий результат за тиждень (незалежно від часу доби).

показАННЯ

1) моніторинг перебігу астми (рекомендоване) або хронічного обструктивного захворювання легень (рідше) — самостійні вимірювання вдома або під час візиту до лікаря

2) підозра на професійну астму (вимірювання на робочому місці)

протипоказАННЯ

Такі ж самі, як до спірометрії.

результати

Нормальні показники

Результат виражається в л/хв. Діапазон норми окреслюється на підставі розподілу значень в здоровій популяції (5-й — 95-й центиль). Діапазон норми для ПШВ складає приблизно ±20 % належного значення (80–120 %). За нормальну добову варіабельність ПШВ приймається <10 %. Під час моніторингу астми корисним є порівнювання актуального значення ПШВ з максимальним значенням для даного хворого (≥80 % максимального значення вважається нормальним результатом).

Інтерпретація

Коливання значень ПШВ відображають зміну ступеня обструкції бронхів, хоча не завжди значення ПШВ корелює з результатами інших функціональних досліджень легень. Нормальне значення ПШВ не виключає обструкції.

У хворих із астмою періодичний моніторинг ПШВ можна використати для оцінки тригерних чинників (в тому числі, напр., на робочому місці, під час діагностики професійної астми), для оцінки відповіді на лікування, а також для встановлення індивідуального плану ведення. Надмірна варіабельність ПШВ вказує на недостатній контроль астми та асоціюється з підвищеним ризиком розвитку загострень.

Постійний моніторинг ПШВ рекомендується тільки у хворих з тяжкою астмою або з порушеним сприйняттям обструкції. Оцінку варіабельності ПШ впродовж дня та з дня на день спрощує графічне зображення отриманих показників (рис. II.B.5-5).

5.3. Імпульсна осцилометрія

Опис обстеження

Імпульсна осцилометрія є альтернативним методом визначення функціонального стану дихальних шляхів. З огляду на відносно несуттєві вимоги щодо співпраці особи, яку обстежують і неінвазивність, метод застосовують у ситуаціях, коли не вдається отримати технічно прийнятних спірометричних і/або плетизмографічних вимірів (напр., у малих дітей).

Техніка обстеження полягає у скеруванні в дихальні шляхи механічної хвилі (звукової) окресленої частоти (зазвичай від 2–4 Гц до 30–35 Гц, тобто в діапазоні мало чутному для людини) і аналізі зворотньої хвилі за допомогою датчиків тиску і потоку (величина амплітуди і зсув фази). Аналіз проводять при спокійному диханні пацієнта в позиції сидячи і підпираючи щоки руками, з кліпсою на носі.

Підготовка пацієнта

Аналогічна як до спірометрії.

покази

Оцінка функціональних порушень, в основному прохідності дихальних шляхів і її змін під впливом лікування, у пацієнтів з обтураційними захворюваннями, в яких неможливо виконати спірометрію. Пропонується використання цього методу для оцінки функціональних порушень периферичних дихальних шляхів.

протипокази

Абсолютні протипокази відсутні

результати

Параметри, які найчастіше використовують в протоколах дослідження, — це імпеданс, опір і реактивність при частоті 5 Гц і 20 Гц. Показники опору пов'язані з прохідністю дихальних шляхів, а показники реактивності відображають механічні властивості паренхіми легень. Однак цей спосіб не рівнозначний класичній спірометрії. Нема формальних рекомендацій щодо використання цього дослідження у дорослих (успішно застосовують у дітей дошкільного віку) ані загальновизнаних нормативних (еталонних) значень.

5.4. Плетизмографія

Використовують для:

1) вимірювання загальної ємності легень (TLC) та її складових

2) оцінки опору дихальних шляхів

Опис обстеження

Пацієнт, зачинений у плетизмографічній камері, має затиснений ніс і дихає через мундштук (рис. II.B.5-6).

Вимірювання загальної ємності легень та її складових

Під час спокійного дихання, після стабілізації температури в камері та дихальних шляхів пацієнта на рівні FRC (ФЗЄЛ) спокою, у початковій фазі вдиху відбувається короткочасне блокування повітряного потоку. За цих умов, при тимчасовому перериванні потоку в дихальних шляхах, одночасно вимірюють зміну тиску в ротовій порожнині. Це відповідає зменшенню тиску в грудній клітці, тобто зміні альвеолярного тиску. Зміна об’єму грудної клітки вимірюється опосередковано, як підвищення тиску всередині плетизмографічної камери. Використовуючи закон Бойля-Маріотта та закон Пуассона, з отриманих даних можна обчислити функціональну залишкову ємність легень, тобто FRC (ФЗЄЛ), і таким чином встановити торакальний об'єм газу (TGV). Це сума всіх повітряних просторів у грудній клітці, але, як правило, вона не відрізняється більше, ніж на 100–150 мл від фактичного значення FRC. Обстеження закінчують виконанням класичної спірометрії (розд.II.B.5.1.1) для визначення ERV та IC, необхідних для розрахунку RV i TLC (загальна ємність легень) (TLC = TGV + IC, RV = TLC – VC). Зазвичай виконують 4–6 визначень TGV. Результат вважається достовірним, якщо показники кожного визначення є в межах 5% від середнього значення (зазвичай 150 мл). Крім того, розраховується співвідношення RV/TLC (ЗОЛ/ЗЄЛ).

Вимірювання респіраторного опору

Опір дихальних шляхів (R) визначається опосередковано, шляхом вимірювання різниці тиску, зумовленої потоком (ΔP), і величини цього потоку (V):

R = ΔP/V

Вимірювання потоку здійснюється за допомогою пневмотахометричного датчика при спокійному диханні, а зміни позитивного тиску потоку повітря в дихальних шляхах утворюють запис зміни тиску всередині плетизмографічної камери. Ці зміни, пов'язані з величиною потоку, записані у прямокутній системі координат, утворюють характерні петлі. Кут нахилу січної площини, яка проходить через точки максимального тиску по відношенню до кута кривої TGV пропорційний величині середнього загального опору (Rtot). Детальний аналіз петлі дозволяє виділити фрагменти, які відповідають вдиху та видиху, що дозволяє визначити інспіраторний (Rin) та експіраторний (Rex) опори. Це може бути особливо важливим у випадку емфіземи, коли спостерігається характерне значне підвищення експіраторного опору і крива набуває форми люльки або ключки для гольфу.

Підготовка пацієнта

Така сама, як до спірометрії

Покази

1) оцінка загальної ємності легень та її складових:

а) при обструктивних захворюваннях, якщо обструкція супроводжується зниженням VC (ЖЄ) — з метою з'ясування достовірного співвідношення об'ємів або для оцінки дії бронходилятаторів на показники об'єму

б) при рестриктивих захворюваннях — з метою верифікації змін, отриманих при спірометричному обстеженні або для виявлення змін об'єму при збереженій VC (ЖЄ) при спірометрії

в) верифікація змін об'єму, виявлених при спірометрії здорових осіб

2) оцінка обструкції у осіб, які не можуть виконати маневру форсованого видиху (в основному у дітей і осіб, які погано співпрацюють)

а) оцінка дії бронходилятаторів

б) під час провокаційної проби як метод оцінки гіперреактивності бронхів (рідко)

в) оцінка показників об'єму, які свідчать про обтурацію периферичних дихальних шляхів

г) оцінка респіраторно опору для діагностики обструкції центральних дихальних шляхів

протипокази

1) такі самі, як до спірометрії (якщо виконується як частина комплексного обстеження, коли виконують лише вимірювання об'ємів без маневру форсованого видиху додаткових протипоказів до обстеження нема)

2) клаустрофобія — пацієнта замикають у малій, тіскій камері

результати

Нормальні значення

Аналогічно як при спірометрії, результати показників об'ємів виражають у відсотках від належної величини. Діапазон нормальних значень визначається на основі поширення параметра в здоровій популяції (5–95 процентиль). Приблизний діапазон норми для TLC становить ± 20% вн., А для RV/TLC — це суттєво залежить від віку: для молодих людей становить ±35% вн., зменшується з віком і у літніх людей (~70 р.) становить ±25% вн. Для респіраторного опору у дорослих прийнято 0,3 кПа/л як верхня границя норми.

Інтерпретація

Перш за все звертають увагу на TLC (ЗЄЛ) (еталонний метод діагностики об'ємної рестрикціЇ) і показники RV/TLC i FRC (ЗО/ЗЕЛ і ФЗЄ), які відображають повітряну пастку та гіперінфляцію. Ознакою об'ємної рестрикції є зменшення TLC нижче нижньої границі норми для віку, зросту і статі (<5 процентиля). Відносні значення решти показників мають менше діагностичне значення. Інтерпретація порушень вентиляції — рис. II.B.5-7.

5.5. Обстеження статичної податливості органів дихання

Вимірювання статичної податливості дихальної системи використовують для діагностики та оцінки ступеня важкості порушень механічних властивостей легень. Це обстеження проводять відносно рідко, з одного боку через низьку доступність відповідного обладнання, а з іншого — через інвазивність (хоча незначну) та дискомфорт. Виконання дослідження та оцінка отриманих результатів потребує великого досвіду, саме тому їх слід проводити у спеціалізованих центрах. Зниження статичної податливості (Cst) є чутливим показником функціональних порушень при інтерстиціальних захворюваннях легень, навіть у пацієнтів без ознак рестрикції об’єму.

Паренхіма легені деформується під впливом сили, що діє на неї — змін тиску у плевральній порожнині. Мірою деформації є зміна об’єму легень. Одночасний запис змін об’єму і тиску в плевральній порожнині у прямокутній системі координат дозволяє отримати т.зв криву легеневого гістерезису. Тангенс кута дотичної, проведеної на рівні дихального об'єму є мірою податливості легень (рис. II.B.5-8).

Опис обстеження

З метою реєстрації змін тиску в плевральній порожнині, пацієнтові через ніс вводять катетер, який закінчується балоном, встановленим на рівні нижньої ⅓ стравоходу. Вимірювання змін об'єму проводиться за допомогою спірометричного датчика. Для оцінки податливості використовують Cst, обчислений на основі кривих, записаних під час повільних максимальних видихів від рівня TLC (коли потік газів, виміряних на рівні ротової порожнини, не перевищує 0,3 л/с). Це дозволяє уникнути впливу опорів потоку.

Підготовка пацієнта

Така сама, як до спірометрії; додатково пацієнт повинен бути натще.

покази

Оцінка функціональних порушень у випадку підозри на інтерстиціальне захворювання легень, особливо у пацієнтів з нормальними показниками об'єму.

протипокази

1) неможливість вставити катетер через ніс (напр., анатомічна перешкода)

2) порушене ковтання

3) захворювання стравоходу, які впливають на його механічні властивлсті (напр., системна склеродермія)

результати

Зниження Cst нижче нижньої межі норми (5 персентиль, зазвичай ~70% вн.) має діагностичне значення у осіб з нормальними значеннями показників об'єму.

5.6. Дослідження фактору переносу монооксиду вуглецю (TLCO)

Дослідження дає можливість провести кількісну оцінку процесу газообміну через альвеолярно-капілярну мембрану. До цього часу цей параметр називали «дифузною здатністю (або ємністю) легень для монооксиду вуглецю» (diffusion lung capacity for carbon monoxide — DLCO). Нині рекомендується використання більш точного терміну «фактор переносу монооксиду вуглецю» (transfer factor for carbon monoxide — TLCO). Це виникає з того факту, що досліджуване явище має багатоскладовий (а дифузія є лише однією зі складових процесу) і субмаксимальний (напр. під час фізичного навантаження цей процес може значно посилюватися) характер, а визначення «здатність» чи «ємність» відносяться до максимальних значень. Для дослідження використовуються властивості індикаторного газу, яким є монооксид вуглецю (CO). Існують 3 методи дослідження TLCO:

1) метод одиночного вдиху

2) метод стану рівноваги (метод поворотного дихання [rebreathing technique])

3) метод повільного, подовженого видиху.

У лабораторіях функціональної діагностики найчастіше застосовується метод одиночного вдиху.

опис дослідження

В ході дослідження пацієнт після кількох спокійних дихальних рухів виконує видих до рівня ЗО, а потім максимальний вдих до рівня ЗЄЛ. Під час вдиху подається суміш повітря та індикаторних газів (≈0,3 % CO i ≈8 % He або ≈0,3 % CH4). Після максимального вдиху пацієнт затримує дихання на рівні ЗЄЛ на 10 с, після чого робить видих. Повітря, що видихається пацієнтом, аналізується після віднімання порції, яка виходить з центральних дихальних шляхів.

Підготовка пацієнта

Така ж сама, як до базисної спірометрії. Щонайменше за 4 год перед дослідженням пацієнт не може палити тютюну і повинен уникати експозиції до зовнішніх джерел СО у день дослідження. Для вірної оцінки результату необхідно знати актуальну концентрацію гемоглобіну в крові пацієнта.

показАННЯ

Оцінка газообміну в легенях у рамах:

1) діагностики, а також моніторингу перебігу та відповіді на лікування інтерстиціальних захворювань легень та емфіземи

2) моніторингу небажаних ефектів пневмотоксичних ЛЗ

3) відбір до торакохірургічних операцій.

протипоказАННЯ

1) такі ж самі, як до базисної спірометрії

2) нездатність до затримки дихання на рівні ЗЄЛ протягом 10 с

Вагітність не є протипоказанням для цього дослідження; використана для дослідження кількість CO є мізерною і не становить будь-якої загрози для вагітної та плоду.

результати

Нормальні значення

Діапазон нормальних значень окреслюється на підставі розподілу значень у здоровій популяції (5-й — 95-й центиль). Прийняття приблизних меж 80–120 % належного значення може призводити до помилкової інтерпретації результатів. Належні значення повинні бути підібрані відповідно до досліджуваної популяції — нині рекомендується використання значень GLI-2017. Використання старших референтних значень може призводити до надто частого діагностування порушень TLCO або до переоцінки їх тяжкості.

Інтерпретація

Результат дослідження треба інтерпретувати в контексті результатів інших досліджень, в противному разі це може призвести до помилкових висновків. Класифікація тяжкості порушень TLCO: легкі (>60 % належного значення), помірні (40–60 % належного значення), тяжкі (<40 % належного значення). Зменшення TLCO може бути наслідком порушення розподілу індикаторного газу (обструкція) або його проникнення крізь альвеолярно-капілярну мембрану (порушення легеневого кровообігу або структури мембрани). Збільшення (вище норми) TLCO може виникати при альвеолярній кровотечі (повторні дослідження допомагають слідкувати за динамікою патологічного процесу), гемосидерозі, поліцитемії. Під час інтерпретації чергових результатів, отриманих у того самого пацієнта, слід брати до уваги факт наявності значної внутрішньолабораторної та міжлабораторної варіабельності результатів цього дослідження. Тому суттєвою вважають зміну на ≥15–20 %. Інтерпретація порушень вентиляції — рис. II.B.5-7.

Рисунок 5.