Діагностичні дослідження

 

1. Вибрані суб'єктивні симптоми

1.1. Кашель

лат. tussis

англ. cough

Кашель є найчастішим симптомом захворювань дихальної системи. Це захисний рефлекс, що дозволяє очистити дихальні шляхи від надмірної кількості виділень або сторонніх тіл. Механізм розвитку кашлю: посилений вдих, а потім видих при попередньому короткотривалому закритті голосника. Високий тиск в грудній клітці та легенях у момент відкриття голосової щілини раптово викидає повітря, яке захоплює частинки, що трапляються на його шляху.

Кашель є рефлекторним актом або може бути викликаний добровільно. Рефлекторна дуга складається з:

1) рецепторів чуття, що швидко адаптуються; ці рецептори подразнюються механічними та хімічними стимулами і знаходяться переважно в епітелії бронхів, проксимально від кінцевих бронхіол

2) аферентних провідних шляхів — відгалужень блукаючого нерва

3) кашльового центру, розташованого в довгастому мозку

4) еферентних провідних шляхів — рухових волокон блукаючого нерва, діафрагмального нерва та спинномозкових нервів

6) ефектора — міжреберних м’язів, діафрагмального м’яза та надгортанника

В залежності від часу тривання розрізняють наступні види кашлю:

1) гострий — триває <3 тиж.; найчастіші причини: інфекції (зазвичай вірусні) верхніх дихальних шляхів чи алергія; може також спостерігатися при тромбоемболії легеневої артерії, набряку легень, пневмонії. Інколи буває фізіологічною реакцією на стороннє тіло в дихальних шляхах, подразливі гази та пил.

2) підгострий — триває 3–8 тижнів, найчастішою причиною є перенесена вірусна інфекція

3) хронічний — кашель, що триває >8 тиж., причини — табл. II.B.1-1. У ≈80 % випадків хронічного кашлю існує більш ніж одна причина. Слід підкреслити, що хронічний кашель, а передусім зміна його характеру є одним із базових симптомів новоутворення легень.

В залежності від характеру розрізняють наступні види кашлю:

1) сухий — найчастіші причини:

а) іАПФ (до 15 % осіб, що отримують ці ЛЗ); зазвичай з’являється у перший тиждень прийому препарату, зникає після його відміни

б) вірусні інфекції

в) астма

г) інтерстиціальні захворювання легень

д) серцева недостатність

2) продуктивний (мокрий, вологий) — з відкашлюванням мокротиння; найчастіші причини:

а) бронхоектази

б) хронічний бронхіт або ХОЗЛ

в) астма або еозинофільний бронхіт.

 Характер відкашлюваного мокротиння може полегшити діагностику:

1) гнійне (зеленого або жовтого кольору) — синусит, бронхіт або пневмонія

а) велика кількість гнійного мокротиння — бронхоектази; якщо з’являється раптово, може свідчити про розрив абсцесу легені до бронха

б) неприємний запах — зазвичай при анаеробних інфекціях

2) слизове, густе, липке, найчастіше вранці — хронічний бронхіт, ХОЗЛ

3) прозоре, липке — астма, рідко аденокарцинома

4) з грудками та пробками — грибкові інфекції, муковісцидоз

5) з частинками їжі — трахео-езофагеальні нориці, порушення ковтання

6) кров’янисте — розд. II.B.1.3.

Причини неефективності кашлю:

1) слабкість дихальних м’язів

2) слабкість м’язів живота

3) порушення рухливості стінки грудної клітки

4) підвищена в’язкість слизу

5) порушення функції війчастого апарату

Ускладнення кашлю:

1) зомління (зниження венозного повернення внаслідок додатного тиску в грудній клітці, з вторинним зниженням серцевого викиду)

2) пневмоторакс

3) переломи ребер (зазвичай з патологічними змінами, напр. метастазами пухлин)

4) травми міжреберних м’язів та нервів

5) зведення нанівець результату окулістичних або нейрохірургічних операцій (під час операції та в післяопераційному періоді)

Симптоми та клінічні ситуації, які вимагають негайної розширеної діагностики причин кашлю:

1) кровохаркання

2) особи, які курять тютюнові вироби, з кашлем, що з'явився нещодавно чи зі зміною характеру кашлю

3) особи віком 55–80 років, зі стажем паління більш ніж 30 пачкороків в анамнезі, які продовжують палити тютюн чи припинили паління впродовж останніх 15 років

4) виражена задишка, особливо в спокої та вночі

5) захриплість

6) гарячка

7) втрата маси тіла

8) периферичні набряки

9) порушення ковтання

10) блювання

11) рецидивуюча пневмонія

12) відхилення від норми в функціональних дослідженнях дихальної системи та/чи відхилення від норми на РГ грудної клітки (які збігаються в часі з моментом початку кашлю).

1.2. Захриплість

лат. dysphonia,raucitas

англ. hoarseness

Захриплість — це приглушений та жорсткий голос.

Механізм розвитку: порушення коливань голосових складок з турбулентним припливом повітря до голосника, яке розвивається в результаті:

1) прямого ушкодження голосових складок чи м’язів гортані

2) пошкодження нервів, які іннервують м’язи гортані

Причини захриплості — табл. II.B.1-2.

1.3. Кровохаркання

лат. haemoptysis, haemoptoë

англ. haemoptysis

Кровохаркання — це відкашлювання з дихальних шляхів крові або кров’янистого мокротиння.

Легенева кровотеча (лат. pneumohaemorrhagia, англ. pulmonary haemorrage) — це масивна кровотеча з дихальних шляхів, як правило, >500 мл впродовж 24 год або >100 мл/год, що може призвести до дихальної недостатності. Становить безпосередню загрозу для життя.

Механізм розвитку: кровотеча, переважно з бронхіальних судин високого тиску, внаслідок:

1) запального процесу і проліферації легко кривавлячих судин (бронхоектази, туберкульоз)

2) інфільтрації та неоваскуляризації при онкологічних захворюваннях легень

3) підвищення тиску у лівому передсерді, що призводить до легеневої гіпертензії (стеноз мітрального клапана, лівошлуночкова недостатність)

Причини кровохаркання — табл. II.B.1-3. Завжди слід брати до уваги можливість новоутворення легені, особливо плоскоклітинного раку центральної локалізації

Причини легеневої кровотечі (найчастіші): злоякісні пухлини, бронхоектази, туберкульоз, травми, геморагічні діатези. Причини кровохаркання можна підозрювати на підставі:

1) ознак кровохаркання та супутніх симптомів:

а) рясне відкашлювання забарвленого кров’ю мокротиння — бронхоектази

б) гнійне та кров’янисте мокротиння — бронхіт, бронхоектази; якщо додатково присутня гарячка — пневмонія або абсцес легені

в) рожеве, пінисте мокротиння — лівошлуночкова недостатність, стеноз мітрального клапана

г) відкашлювання самої крові — новоутворення легень, артеріовенозні мальформації, тромбоемболія легеневої артерії

2) даних анамнезу:

а) паління тютюну, рецидивуюче кровохаркання — новоутворення легень

б) раптовий початок, із сильним болем у грудній клітці та задишкою — тромбоемболія легеневої артерії

в) травма грудної клітки, інвазивні діагностичні процедури — кровохаркання, спричинене травмою

г) васкуліт та системні захворювання сполучної тканини — кровохаркання та супутні до основного захворювання симптоми;

д) значна втрата маси тіла — новоутворення легень, туберкульоз

е) нападоподібна нічна задишка — лівошлуночкова недостатність, стеноз мітрального клапана.

1.4. Задишка

лат. dyspnoë

англ. dyspnea

Суб’єктивне відчуття нестачі повітря або утруднення дихання. Залежить від великої кількості супутніх фізіологічних, середовищних, психологічних та соціальних факторів. У здорових осіб може виникати під час великого фізичного навантаження, в той час як у хворих задишка з’являється вже після невеликого фізичного навантаження чи в стані спокою. Часто задишка супроводжується тривогою.

Суб’єктивна оцінка вираженості задишки проводиться за допомогою різних шкал, таких як шкала mMRC (табл. II.C.7-2) або шкала Борга (табл. II.B.1-4), які є придатними для оцінки стадії захворювання та моніторингу ефективності лікування.

Типи задишки:

1) в стані спокою та при навантаженні

2) нападоподібна (гостра) та хронічна

3) залежна від положення тіла — ортопное (з’являється в позиції лежачи, зникає в положенні сидячи чи стоячи) та платипное (посилюється в положенні сидячи чи стоячи)

Механізми розвитку відчуття задишки не вивчені до кінця. За розвиток задишки відповідають центри в довгастому мозку та в корі головного мозку, рецептори в грудній клітці (напр., механорецептори діафрагми) та легенях, а також механізм, залежний від хеморецепторів.

Причини задишки в залежності від механізму виникнення:

1) зменшення кількості кисню, який поступає до тканин

а) порушення газообміну, напр. гіпоксемія чи гіперкапнія в ході дихальної недостатності

б) зменшення хвилинного об'єму крові (серцевого викиду) — шок, серцева недостатність

в) анемія

г) порушення зв’язування гемоглобіну з киснем при отруєнні чадним газом чи речовинами, які викликають метгемоглобінемію

2) посилення центрального респіраторного драйву, необхідне для підтримання достатнього рівня вентиляції, та гіпервентиляція:

а) посилення опору дихальних шляхів — астма та ХОЗЛ

б) інтерстиціальні зміни та зміни в альвеолах — застійна серцева недостатність та набряк легень, пневмонія, обширний туберкульоз, інтерстиціальні захворювання легень; захворювання плеври; деформації грудної клітки

в) тромбоемболія легеневої артерії

г) метаболічний ацидоз (лактацидоз, діабетичний, нирковий та ін.)

д) ослаблення дихальних м’язів (міопатії) та порушення нервової провідності (синдром Гійєна-Барре) та нервово-м'язової провідності (міастенічний криз)

е) стимуляція дихального центру ендогенними (печінкові, уремічні) та екзогенними (саліцилати) токсинами

є) гіпертиреоз

ж) біль, тривога

з) велике фізичне навантаження у дорослих.

Причини різних типів задишки:

1) гостра задишка (та її диференційна діагностика) — табл. II.B.1-5

2) хронічна задишка (спочатку при фізичному навантаженні, потім у спокої) — ХОЗЛ, бронхоектази, хронічна серцева недостатність, інтерстиціальні захворювання легень, посттуберкульозні зміни в легенях, первинні та метастатичні пухлини легень, анемія, захворювання нервово-м’язової системи; хронічна дихальна недостатність;

3) пароксизмальна нічна задишка та ортопное — лівошлуночкова серцева недостатність, хронічні захворювання легень, що перебігають із порушенням відкашлювання мокроти вночі (ХОЗЛ, бронхоектатична хвороба), порушенням вентиляції, яке посилюється в положенні лежачи (інтерстиціальні захворювання легень), або збільшенням опору дихальних шляхів під час сну (обструктивне апное сну, у деяких випадках астма і ХОЗЛ);

4) платипное (platypnoë) — задишка зменшується в позиції лежачи (напр., при печінково-легеневому синдромі) (розд. III.J.14)

2. Вибрані об'єктивні симптоми

Об'єктивні симптоми, подані в інших розділах: ціаноз (розд.I.B.2.1), пальці у формі „барабанних паличок” (гіпертрофічна остеоартропатія – розд. VII.N.4), розширення вен шиї (розд.  I.B.2.3)

Диференціація захворювань органів дихання на підставі об'єктивних симптомів – табл. II.B.2-1.

2.1. Пальці у формі «барабанних паличок»

Пальці у формі «барабанних паличок» (рис. II.B.2-1) — безболісна проліферація сполучної тканини на дорсальній поверхні дистальних фаланг пальців рук і стоп (форма барабанних паличок), що призводить до опуклості нігтів, які набувають форму годинникового скельця. Часто ці зміни супроводжує навколонігтьова еритема. Нігті у формі «барабанних паличок» є одним з елементів гіпертрофічної остеоартропатії (розд. VII.N.4). Недрібноклітинний рак легень є найпоширенішим респіраторним захворюванням, пов’язаним з цим симптомом.

Механізм появи пальців у формі «барабанних паличок» і гіпертрофічної остеоартропатії невідомий.

Причини — розд. VII.N.4.

2.2 Деформація грудної клітки

Аномальна форма грудної клітки може бути наслідком змін хребта, грудини, ребер, м’язів і підшкірної клітковини або легень і плеври, а також змін системи кровообігу.

Деформація грудної клітки внаслідок деформації хребта (рис. II.B.2-2):

1) сколіоз (scoliosis), тобто викривлення хребта у боковій площині

2) кіфоз (kyphosis), тобто викривлення хребта назад, часто є причиною бочкоподібної грудної клітки, нерідко поєднується зі сколіозом (кіфосколіоз). Кіфосколіоз значного ступеня погіршує функцію системи кровообігу, що в результаті може призвести до дихальної та серцево-судинної недостатності

3) бочкоподібна грудна клітка — це збільшення передньо-заднього розміру по відношенню до поперечного (у здорової особи: від 5:7 до 1:2); грудна клітка знаходиться в позиції вдиху, часто це симптом емфіземи легень при ХОЗЛ.

Деформації грудної клітки внаслідок деформацій грудини:

1) лійкоподібна грудна клітка, „груди шевця” (pectus excavatum) — вроджена заглибина у нижній частині грудини, при цьому ребра виступають вперед; має лише косметичне значення, при значній деформації може бути причиною серцевих шумів

2) кілеподібна грудна клітка (pectus carinatum) — гребенеподібний виступ грудини, зазвичай рахітичного походження, часто внаслідок рахіту на межі кісткової та хрящової частини ребер виникає потовщення („рахітичні чотки”) з втягненням грудної клітки у місці прикріплення реберної частини діафрагми (т.зв. борозда Гарісона), як правило не має функціонального значення

3) випинання верхньої частини грудини — спостерігається рідко, може бути спричинене великою аневризмою грудної аорти.

Кіфосколіоз і лійкоподібна або кілеподібна грудна клітка часто спостерігаються у пацієнтів з синдромом Марфана (розд. I.T.1).

2.3. Порушення циклу і типу дихання

Рис. II.B.2-3. У фізіологічних умовах видих незначно довший від вдиху. Значне подовження фази видиху спостерігається при загостренні обструктивних захворювань (астма, ХОЗЛ).

У нормі частота дихання в спокої 12–15/хв.

Прискорене дихання (tachypnoë) може бути фізіологічним під впливом емоцій або фізичного навантаження. Може бути патологічним симптомом при підвищенні температури тіла, але найчастіше спостерігається при задишці. Частота дихання понад 20/хв нерідко є симптомом початку дихальної недостатності при захворюваннях легень або серця.

Сповільнене дихання  (bradypnoë) — причиною можуть бути отруєння медикаментами (опіоїдами і бензодіазепінами) і захворювання ЦНС (з-поміж ін. зі зростанням внутрічерепного тиску).

Глибоке (hyperpnoë) і прискорене дихання, т.зв. дихання Кусмауля — з-поміж ін. спостерігається при метаболічному ацидозі (напр., кетоацидотична кома).

Поверхневе дихання (hypopnoë) — може бути при дихальній недостатності, особливо, коли виникає виснаження дихальної мускулатури; наступним етапом є залишкове (рудиментарне) дихання („риб'яче”, ковтання повітря) і апное (apnoë).

Дихання Чейна-Стокса — нерегулярне дихання, полягає на поступовому прискоренні та поглибленні дихання, а потім — сповільненому і поверхневому диханні з періодичними перервами; часто після інсульту, як симптом метаболічної або постмедикаментозної енцефалопатії і серцевої недостатності.

Дихання Біота — швидке, поверхневе нерегулярне дихання з подовженими періодами апное (10–30 с), виникає внаслідок підвищення внутрічерепного тиску, пошкодження ЦНС на рівні довгастого мозку або при медикаментозній комі.

Дихання, що переривається глибокими вдихами (зітхання) — між нормальними вдихами з'являються поодинокі глибокі вдихи та видихи, часто з відчутним зітханням, напр., невротичні та психоорганічні розлади.

Апное та поверхневе дихання під час сну — розд. II.I.

Однобічне ослаблення рухів грудної клітки, при нормальних рухах з протилежного боку, спостерігається при:

1) пневмотораксі

2) гідротораксі

3) масивному фіброзі плеври 

Парадоксальні рухи грудної клітки — западіння грудної клітки під час вдиху, виникає найчастіше після травми,  що призвела до перелому >3 ребер в >2 місцях (т.зв. флотуюча грудна клітка) або при переломі грудини; іноді виникає при дихальній недостатності з інших причин.

Тип дихання. Вдих можливий завдяки роботі основних дихальних м'язів:

1) зовнішніх міжреберних м'язів (грудний тип дихання, переважає у жінок)

2) діафрагми (черевний тип дихання, переважає у чоловіків).

Виключно грудний тип дихання спостерігається при масивному асциті, у пізньому терміні вагітності, при великих пухлинах черевної порожнини, ураженні діафрагми.

Черевний тип дихання домінує при анкілозуючому спондилоартриті, паралічі міжреберних м'язів і при сильному плевральному болю.

Коли основних дихальних м'язів недостатньо для нормального газообміну, в акті дихання починає приймати участь додаткова мускулатура: грудинно-ключично-соскоподібні, трапецієподібні, косі м'язи. При огляді спостерігається втяжіння міжреберних проміжків. Для полегшення функції додаткових дихальних м'язів пацієнт стабілізує плечовий пояс, спираючись руками на тверду поверхню (напр., край ліжка). При хронічній дихальній недостатності може виникнути гіпертрофія додаткових дихальних м'язів.

2.4. Зміни голосового тремтіння

Голосове тремтіння — це вібрація і тремтіння, які виникають в гортані під час розмови і передаються через дихальні шляхи на поверхню грудної клітки. Симптом надає інформацію про ступінь аерації легеневої тканини (розташованої периферично, під ділянкою обстеження) і наявність рідини чи повітря в плевральній порожнині.

Посилене голосове тремтіння спостерігається при зменшенні аерації легеневої тканини при збереженій прохідності бронха (напр., пневмонія чи компресійний ателектаз).

Ослаблене або відсутність голосового тремтіння спостерігається при наявності повітря (пневмоторакс) чи рідини в плевральній порожнині, при емфіземі легень або, коли легеня віддалена від стінки грудної клітки (напр., у людей зі значним ожирінням), а також при масивних плевральних швартах.

2.5 Підшкірна крепітація над грудною кліткою

Крепітацію у підшкірній клітковині над грудною кліткою, яка свідчить про наявність повітря, визначають пальпаторно. Виникає у результаті проходження повітря з дихальних шляхів у підшкірну клітковину (підшкірна емфізема) або, рідко, внаслідок інфікування (газова гангрена).

Підшкірна емфізема може виникати при:

1) пневмотораксі (напр., спонтанному, ятрогенному після інвазивних процедур в межах грудної клітки, в т.ч. як ускладнення пункції великих вен)

2) емфіземі середостіння (розрив стравоходу, трахеї)

3) після травм (напр., перелом ребер).

2.6 Патологічний перкуторний звук

За допомогою перкусії можна виявити вкорочення і посилення перкуторного звуку, порівнюючи перкуторний звук на симетричних ділянках грудної клітки.

Вкорочений перкуторний звук свідчить про знижену пневматизацію легеневої тканини, напр., при пневмонії, ателектазі чи гідротораксі.

Посилений (коробковий) або тимпанічний перкуторний звук спостерігається при пневмотораксі, емфіземі або розтягненні легень повітрям (напр., приступ чи загострення бронхіальної астми).