Неінвазивні гемодинамічні дослідження периферичних судин

9. Неінвазивні гемодинамічні дослідження периферичних судин

9.1. Оцінка артеріального кровообігу в кінцівках

9.1.1. Кісточково-плечовий індекс (КПІ)

англ. ankle-brachial index (ABI)

Кісточково-плечовий індекс (син. індекс кісточка-плече) — це співвідношення систолічного тиску, виміряного за допомогою датчика постійно-хвильового доплера на стопі, та систолічного тиску, виміряного на плечі.

Опис дослідження

Вимірювання виконуються у пацієнта в лежачому положенні за допомогою простого доплерівського датчика потоку, т. зв. «сліпого» постійно-хвильового доплера (див. нижче). На кінцівку вище кісточок надягається манжета сфігмоманометра. За допомогою доплерівського датчика знаходять кровотік в артерії, розміщеній дистальніше від місця накладання манжети — на задній великогомілковій артерії або тильній артерії стопи (рис. I.B.9-1). Манжету надувають до тиску, що спричиняє зупинку кровотоку в периферичній артерії, а потім повільно випускають повітря з манжети. Повернення кровотоку в периферичній артерії свідчить про вирівняння тиску в манжеті з тиском в артерії на рівні манжети сфігмоманометра; цей тиск відповідає систолічному тиску на цьому рівні. Потім вимірюється систолічний тиск на плечовій артерії обох верхніх кінцівок.

Стандартно для розрахунку КПІ для даної кінцівки береться вищий з виміряних тисків на тильній стороні стопи або ззаду медіальної кісточки та вищий з виміряних тисків на верхніх кінцівках.

Простішим, але менш точним методом, є вимірювання тиску, при якому пальпаторно відчувають пульс на тильній артерії стопи або задній великогомілковій артерії. Для проведення такого дослідження обов’язковою є наявність пульсу на кінцівці та відповідна податливість стінки судини.

показання

1) клінічна підозра на ішемію нижніх кінцівок:

а) типова переміжна кульгавість або інші суб’єктивні симптоми, що свідчать про хронічну ішемію нижніх кінцівок (ХІНК)

б) відсутність пульсу на артеріях нижніх кінцівок і/або судинний шум

в) виразка кінцівки, що не гоїться

2) підвищений ризик розвитку ХІНК через наявність:

а) атеросклерозу в інших судинних басейнах — коронарна хвороба, перенесений інсульт або транзиторна ішемічна атака, інше захворювання периферичних артерій

б) інших захворювань — аневризма черевної аорти, хронічна хвороба нирок, серцева недостатність

в) факторів ризику ХІНК у безсимптомних осіб

– вік >65 років

– вік <65 років з супутнім високим серцево-судинним ризиком (тобто, значно виражений один фактор ризику; пацієнт із цукровим діабетом [за винятком молодих пацієнтів із цукровим діабетом 1-го типу без інших факторів ризику розвитку атеросклерозу]; SCORE ≥5 % i <10 %)

– вік >50 років та ХІНК у сімейному анамнезі

3) моніторинг результатів лікування, особливо хірургічного та черезшкірних ендоваскулярних втручань, та прогресування захворювання

протипоказання

Не слід проводити вимірювання у випадку дифузного виразкування в місці надягання манжети.

результати

В нормі систолічний артеріальний тиск на рівні кісточки дорівнює або є вищим ніж тиск, виміряний на плечовій артерії, тому нормальне значення КПІ складає 1,0–1,4 (межові значення 0,9–1,0). КПІ <0,9 вказує на наявність стенозів (при критичній ішемії, зазвичай, становить <0,5). КПІ >1,4 свідчить про патологічну жорсткість судин, напр. у пацієнтів із цукровим діабетом, хронічною хворобою нирок (див. нижче); частіше зустрічається у людей похилого віку.

З метою діагностування ХІНК КПІ оцінюється для кожної кінцівки окремо, тоді як для оцінки серцево-судинного ризику береться нижче значення цього показника (врахування КПІ поліпшує точність оцінки цього ризику).

КПІ буває корисним при диференційній діагностиці болю в нижніх кінцівках під час фізичного навантаження, який не пов’язаний з порушенням артеріального кровопостачання. У таких пацієнтів значення КПІ є нормальним, або можливо зниженим, непропорційно скаргам, які повідомляє пацієнт. Визначення КПІ також дозволяє виявити менш запущені атеросклеротичні ураження в іншій кінцівці без клінічних симптомів ішемії (включаючи переміжну кульгавість). За клінічно значущу різницю між окремими вимірюваннями КПІ приймається різниця на ≥0,15 або >0,1, якщо вона супроводжується посиленням клінічних симптомів. Порівняння КПІ у спокої з КПІ після фізичного навантаження, що викликало біль нижньої кінцівки, надає додаткову вагому інформацію.

Фактори, що обмежують оцінку кровопостачання кінцівок на основі КПІ:

1) Припущення, що тиск, який призводить до оклюзії артерії через компресію ззовні, дорівнює тиску всередині артерії. У випадку кальцинатів стінки артерій (напр. при цукровому діабеті) вони не піддаються компресії, тому результат вимірювання систолічного тиску доплерівським методом є завищеним. Частковим вирішенням цієї проблеми є заміна вимірювання тиску на рівні кісточок вимірюванням пальце-плечового індексу (ППІ). Принцип вимірювання ППІ є ідентичним, як при КПІ, але замість вимірювання систолічного тиску на тильній артерії стопи або задній великогомілковій артерії, виконується вимірювання систолічного тиску на великому пальці ноги після затиснення вузької (шириною 2,5 см) манжети на проксимальному сегменті великого пальця ноги, а також за допомогою доплерівського або плетизмографічного датчика, розміщеного дистально на подушечці великого пальця ноги (рис. I.B.9-2). Тиск, виміряний на великому пальці ноги, в нормі є нижчим на ≈10 мм рт. ст. від тиску на рівні кісточок. У нормі ППІ становить >0,7; нижчі значення вказують на можливу ішемію нижньої кінцівки.

2) Припущення, що тиск на плечовій артерії дорівнює системному тиску. У випадку стенозу артерій, що кровопостачають верхні кінцівки, тиск на плечі є нижчим від системного. Оскільки двосторонній стеноз артерій, які кровопостачають верхні кінцівки, зустрічається дуже рідко, завжди потрібно виміряти тиск на обох верхніх кінцівках, а для розрахунку КПІ вибрати вищий тиск.

3) Вимірюється градієнт тиску у спокої між системним тиском та тиском в артерії на периферії ішемізованої кінцівки, який під час фізичного навантаження зростає. Таким чином тредміл-тест, поєднаний з визначенням КПІ перед фізичним навантаженням та на висоті фізичного навантаження, має більшу цінність, ніж вимірювання у спокої, і є найкращим методом оцінки кровопостачання кінцівок.

9.1.2. Вимірювання сегментарних систолічних тисків

Вимірювання тисків на різних рівнях кінцівки — верхній і нижній частині стегна та гомілки, виконується подібним способом, як при розрахунку КПІ на рівні кісточок. Манжету сфігмоманометра надягають на даному рівні, а доплерівський датчик прикладається до однієї з артерій стопи, вимірюється систолічний тиск в артеріях на рівні надягненої манжети. Порівняння значень тиску на різних рівнях дозволяє визначити місце стенозу. Точність вимірювань сегментарних тисків при діагностиці та встановлені місця стенозу складає ≈85 % (у порівнянні з артеріографією).

Додатково, використовуючи показники тисків, можна оцінити ефективність колатерального кровообігу. Для оцінки колатерального кровообігу, утвореного від глибокої артерії стегна до підколінної артерії, служить показник, що розраховується шляхом ділення різниці тисків над і під коліном на тиск над коліном. Значення показника <0,2 вказує на добрий, а >0,45 — на погано розвинений колатеральний кровообіг. Для оцінки колатерального кровообігу гомілки служить показник, що розраховується шляхом ділення різниці тисків на стегні та на рівні кісточок на тиск на стегні. Значення показника <0,4 означає добре розвинений, а >0,8 — погано розвинений колатеральний кровообіг.

9.1.3. Сегментарна плетизмографія

Опис дослідження

Плетизмографом називається пристрій, що реєструє графічні зміни об’єму. Для виконання сегментарної плетизмографії використовуються пристрої, які здатні виявляти мінімальні зміни об’єму кінцівки, що відбуваються під час роботи серця.

1) При тензометричній плетизмографії (англ. strain gauge) використовується датчик, виготовлений з еластичних трубок, заповнених ртуттю або індієм та галієм, опір яких залежить від їх розтягнення; пристрій рідко застосовується, в основному, під час наукових досліджень.

2) При імпедансній плетизмографії (реографії) датчиком є електрод, приклеєний до шкіри.

3) При пневматичній плетизмографії – осцилометрії – датчиком є манжети, заповнені повітрям, такі як манжети сфігмоманометра. Під час цього найчастіше використовуваного методу на кінцівки надягають на різних рівнях відповідні манжети, а потім їх наповнюють визначеним об’ємом повітря під відповідним тиском, який не порушує кровотік. Пульсація окремих сегментів кінцівки викликає зміни тиску в манжетах, які реєструються пристроєм (рис. I.B.9-3).

Цей метод дозволяє оцінити симетричність кровопостачання кінцівок та дати напівкількісну оцінку ступеня їх ішемії. Обмеженням є широкий діапазон популяційних норм для амплітуди коливань осцилограми.

показання

Метод використовується, в основному, для довготривалого моніторингу прогресування атеросклеротичних уражень, що порушують кровотік в артеріях кінцівок.

результати

Точність діагностики та локалізації вагомих стенозів артерій за допомогою вимірювання лише сегментарних систолічних тисків або лише сегментарної плетизмографії становить 85 % (у порівнянні з ангіографією), а поєднання обох методів збільшує її до >95 %. Плетизмографія також дозволяє перевірити завищений сегментарний систолічний тиск у пацієнтів із цукровим діабетом зі значно кальцифікованими артеріями.

9.1.4. Дослідження кровотоку «сліпим» доплером

Дослідження т. зв. «сліпим» доплером дозволяє оцінити кровотік в судині без її візуалізації. З цією метою застосовуються 2 методи:

1) метод постійної хвилі (англ. continuous wave — CW), т. зв. постійно-хвильовий доплер

2) імпульсний метод (англ. pulse wave — PW), т. зв. імпульсно-хвильовий доплер.

При дослідженні «сліпим» доплером використовуються обидва методи, причому постійно-хвильовий доплер має перевагу над імпульсно-хвильовим доплером, оскільки дозволяє вимірювати високі швидкості кровотоку, виявлені напр. при суттєвому стенозі судини.

Дослідження «сліпим» доплером полягає в аналізі спектру швидкості кровотоку в досліджуваній артерії. На підставі змін спектру швидкості можна діагностувати:

1) стеноз судини у сегменті, що знаходиться проксимальніше місця прикладення датчика, який перешкоджає притоку крові до досліджуваного місця

2) стеноз судини у сегменті, що знаходиться дистальніше місця прикладення датчика, який перешкоджає відтоку крові з досліджуваного місця

Дослідження у місці стенозу судини дозволяє приблизно оцінити ступінь стенозу.

Характерні зміни швидкості кровотоку виникають також у випадку функціональних змін судинного басейну, який кровопостачається досліджуваною артерією (напр. при компресійних синдромах).

«Сліпим» доплером не можливо точно виміряти швидкості кровотоку через незнання кута між напрямком ультразвукового пучка та напрямком кровотоку. Крім цього існує ризик помилково приписати доплерівський спектр іншій судині.

9.1.5. Функціональні дослідження (маршовий тест) з використанням бігової доріжки

У випадку діагностичних сумнівів, особливо при межових значеннях КПІ (навіть у пацієнтів без пульсу на периферії кінцівки), біль може мати іншу причину, напр. суглобові ураження. У таких випадках, з метою об’єктивної оцінки відстані кульгавості — виконується проба з фізичним навантаженням на біговій доріжці, поєднана з визначенням КПІ перед фізичним навантаженням та на висоті фізичного навантаження.

Порівняння КПІ у спокої та після стандартного фізичного навантаження є найкращим методом кількісної оцінки обмеження функціональної здатності, а також ступеня вираженості уражень в пацієнтів із переміжною кульгавістю. Вимірювання тиску можна виконувати на різних рівнях, але з практичних міркувань вимірювання проводяться на рівні кісточок та на плечі.

Під час проби на біговій доріжці пацієнт йде із постійною швидкістю та при постійному куті нахилу рухомого полотна бігової доріжки доти, доки не з’явиться біль в кінцівці або закінчиться ліміт часу — напр. протягом 5 хв зі швидкістю 3,5 км/год з кутом нахилу 12 %. При виражених ураженнях в артеріях КПІ значно знижується порівняно зі значенням у спокої. Вимірювання виконується, зазвичай, через 1 хв після закінчення фізичного навантаження.

Якщо причиною болю, який змушує припинити пробу, є ішемія, то тиск на рівні кісточок після фізичного навантаження повинен бути значно нижчим, ніж перед фізичним навантаженням; часто становить <50 мм рт. ст. У випадку тяжких оклюзійних уражень індекс не вдається визначити протягом кільканадцяти хвилин, оскільки неможливо виявити кровотік в артеріях стопи.

Якщо тест на біговій доріжці виконати неможливо, альтернативним дослідженням є тест стояння навшпиньках (до виникнення болю) і виконання вимірювання КПІ перед та після тесту.

9.2. Оцінка венозного кровообігу

Внаслідок розповсюдженості та вдосконалення візуалізаційних досліджень (УЗД, КТ та МРТ) значення описаних у цьому розділі діагностичних методів дуже зменшилося.

9.2.1. Флебологічні проби

Флебологічні проби використовуються для попередньої, приблизної оцінки прохідності глибоких вен, а також спроможності перфоративних вен та клапанів поверхневих вен. Якщо варикозно розширені вени погано візуалізуються, то інтерпретувати проби тяжко.

1. Перкусійна проба Шварца

Див. рис. I.B.9-4. Пробу використовують для оцінки рефлюксу в поверхневих венах. Пальці однієї руки прикладаються на рівні гирла великої або малої підшкірної вени, а подушечками пальців іншої руки перкутується дистальний сегмент вени. Якщо є недостатність клапанів між цими двома ділянками, то пальцями, прикладеними над гирлом великої підшкірної вени, відчувається поштовх, викликаний перкусією дистального сегмента вени у пацієнта в положенні стоячи. Потім пробу можна провести у зворотній послідовності – під час перкусії ділянки цибулини великої підшкірної вени над її периферичним сегментом у нормі може відчуватися незначний поштовх, натомість наявність вираженої хвилі ретроградного кровотоку вказує на недостатність клапанів.

2. Проба Тренделенбурга

Див. рис. I.B.9-5. Служить для оцінки спроможності глибоких вен. Пацієнту в лежачому положенні рекомендується підняти кінцівку, що призводить до спорожнення варикозно розширених вен від крові, після чого накладається джгут на ⅓ верхньої частини стегна з метою оклюзії гирла великої підшкірної вени. Після чого пацієнт встає і спостерігається заповнення варикозно розширених вен. Їх швидке наповнення вказує на недостатність перфоративних вен. Якщо наповнення відбувається через 20-35 с або пізніше, то перфоративні вени спроможні.

Під час другого етапу проби пацієнт знову лягає на спину і піднімає кінцівку. Після спорожнення варикозно розширених вен знову накладається джгут. Після чого пацієнт встає і джгут знімають. Швидка поява варикозно розширених вен в ділянці великої підшкірної вени після зняття джгута вказує на недостатність клапанів у ділянці гирла великої підшкірної вени та стовбурі цієї вени.

3. Обернена проба Тренделенбурга

Дозволяє оцінити глибокі вени. Пацієнт стоїть доти, доки не наповняться поверхневі вени. Після чого накладається джгут на середину стегна, щоб заблокувати відплив крові з наповнених вен. Після вкладання пацієнта на спину з кінцівкою, піднятою під кутом ≈40°, ефективний відплив крові з наповнених вен вказує на прохідність глибоких вен.

4. Проба Пертеса

Див. рис. I.B.9-6. Служить для оцінки прохідності глибоких вен та спроможності перфоративних вен. У пацієнта, що стоїть, накладають джгут на проксимальну частину стегна, чим припиняють кровотік у поверхневій системі. Після чого пацієнт декілька разів енергійно встає навшпиньки. Спорожнення варикозно розширених вен вказує на прохідність глибоких вен та спроможність перфоративних вен.

5. Проба Пратта

Див. рис. I.B.9-7. Дозволяє встановити локалізацію неспроможних перфоративних вен. Пацієнт в лежачому положенні піднімає кінцівку, що призводить до спорожнення варикозно розширених вен. Після чого всю кінцівку обмотують еластичним бинтом. На стегні (у найвищому з можливих положень) накладається джгут, щоб перетиснути гирло великої підшкірної вени і запобігти можливому ретроградному кровотоку до великої підшкірної вени через неспроможні клапани в її гирлі. Після чого пацієнт встає і бинт повільно розмотують. Спостерігаючи за місцем наповнення варикозно розширених вен, можна зробити висновок про наявність в цьому місці неспроможної перфоративної вени. Розмотуючи бинт, можна зверху намотувати інший, залишаючи необмотаною поверхню кінцівки шириною в долоню; це дозволить виявити нижче розміщені неспроможні перфоративні вени.

6. Триджгутова проба (Шейніса)

Дозволяє оцінити спроможність гирла великої підшкірної вени, а також перфоративних вен. На підняту кінцівку накладають 3 джгути: на проксимальну частину стегна, над колінним суглобом та нижче нього. Потім пацієнта просять опустити кінцівку.

Наповнення варикозно розширених вен над першим джгутом вказує на неспроможність гирла великої підшкірної вени. Швидке (<30–35 с) наповнення варикозно розширених вен між окремими джгутами вказує на неспроможність перфоративних вен між ними. Наповнення варикозно розширених вен нижче нижнього джгута вказує на неспроможність перфоративних вен гомілки. Послідовно знімаючи джгути, можна точно вказати місце венозної недостатності.

9.2.2. Дослідження постійно-хвильовим доплером

Дослідження постійно-хвильовим доплером (див. вище) є корисним для виявлення рефлюксу в басейнах великої підшкірної, малої підшкірної вен, а також в перфоративних венах. Гирло впадання великої підшкірної вени у стегнову вену оцінюють у пацієнта, який стоїть обличчям до особи, яка проводить дослідження, і притримується за поручні або стіл. Пацієнт переносять вагу тіла на необстежувану кінцівку. Доплерівський датчик, що працює в постійно-хвильовому режимі (5–10 МГц), прикладають до шкіри над загальною стегновою веною під кутом 45° до поверхні, і просять пацієнта покашляти або виконати пробу Вальсальви. Потім стискають стегно або гомілку (що призводить до збільшення кровотоку в напрямку до датчика) і різко припиняють тиск на кінцівку. Відсутність видимого сигналу кровотоку під час кашлю або проби Вальсальви та після припинення стиснення стегна або гомілки означає, що рефлюкс відсутній. Якщо сигнал потоку зберігається >1 с (здебільшого 1–4 с), необхідно діагностувати рефлюкс. У випадку рефлюксу знову виконується стиснення стегна або гомілки після попереднього затиснення великої підшкірної вени рукою або джгутом, накладеним на стегно нижче гирла впадіння великої підшкірної вени в стегнову вену. Якщо у такому випадку не буде виявлено рефлюксу, це вказує на те, що клапани гирла впадіння великої підшкірної вени у стегнову вену є недостатніми. Персистуючий рефлюкс може вказувати на неспроможність клапанів стегнової вени.

Гирло впадання малої підшкірної вени у підколінну вену досліджується у пацієнта, який стоїть спиною до особи, що проводить дослідження, і притримується за поручні або стіл. Пацієнт переносить вагу тіла на необстежувану кінцівку. Обстежувана кінцівка є легко зігнутою в коліні, стопа — на підлозі. Схоже, як під час дослідження великої підшкірної вени, ультразвуковий датчик прикладають до шкіри на рівні згину позаду коліна, реєструють сигнал кровотоку з підколінної артерії та вени і стискають гомілку; якщо після раптового припинення стискання, не реєструється сигнал кровотоку, це означає, що рефлюкс відсутній, а клапани підколінної та малої підшкірної вени є спроможними. Якщо реєструється сигнал ретроградного кровотоку, то компресійна проба повторюється, а асистент затискає малу підшкірну вену трохи нижче місця прикладання ультразвукового датчика. Якщо попри це реєструється сигнал ретроградного кровотоку, це означає наявність рефлюксу у венах литкового м’яза або в підколінній вені. Цим способом можна діагностувати рефлюкс у підколінній вені з чутливістю 100 % та специфічністю 92 %. Обмеженням дослідження постійно-хвильовим доплером є неможливість розрізнити з якої судини походить сигнал кровотоку (одночасно реєструється сигнал з усіх судин, що лежать на шляху ультразвукового пучка, емітованого датчиком).

9.2.3. Амбулаторний венозний тиск

Вимірювання амбулаторного венозного тиску (АВТ) є найкращим, хоча – з огляду на інвазивність – рідко застосовуваним у практиці методом оцінки венозної гіпертензії. Венозний тиск у стопі зменшується під час ходьби, а після зупинки поступово повертається до норми. Катетер, з’єднаний за допомогою дрену з перетворювачем тиску, підсилювачем та графічним реєстратором, вводиться у вену на тильній стороні стопи. Вимірювання проводиться у спокої та одразу після стандартного фізичного навантаження (пацієнт 10 разів встає навшпиньки або робить 10 присідань синхронно з манометром). Після фізичного навантаження пацієнт нерухомо стоїть, а під час цього реєструється час повернення тиску у венах стопи до значення у спокої (англ. refilling time — RT). Після надягання на висоті кісточок сфігмоманометричної манжети шириною 2,5 см і наповнення її повітрям, фізичне навантаження повторюється. Ймовірні місяця шунтування крові з глибокої у поверхневу систему оцінюються, повторюючи дослідження з манжетою, надягненою нижче коліна, у нижній і – насамкінець – у верхній частині стегна.

9.2.4. Фотоплетизмографія та світлорефлекторна реографія

Фотоплетизмографія та світлорефлекторна реографія є неінвазивними методами, які реєструють місцеві зміни вмісту крові у тканинах. В основному, їх використовують для оцінки кровотоку і змін об’єму крові у шкірі.

Дослідження виконується за допомогою зонда з джерелом світла. Діод, що реєструє інтенсивність світла прикладається до шкіри. Поглинання світла еритроцитами є максимальним у тому випадку, якщо пацієнт сидить або нерухомо стоїть, тиск високий, а вени розширені. Коли тиск у венах в результаті фізичного навантаження знижується, венозні сплетення спорожнюються і поглинання світла зменшується.

Щоб оцінити рефлюкс та ударний об’єм м’язового насоса гомілки, фотоплетизмографічний датчик (електрод) прикріплюється до шкіри на кілька сантиметрів вище медіальної кісточки або на тильній стороні стопи. Зазвичай, дослідження виконується у пацієнта, що сидить на кушетці або стоїть (за умови доброї стабілізації, напр. притримується за поручні). Після отримання стабільного запису, сигнал скидається до нуля, а пацієнт 10 разів виконує ритмічні тильні та підошовні згинання стопи, що призводить до спорожнення венозних сплетень шкіри.

Оцінюється час наповнення вен (англ. venous RT — VRT), який в нормі становить >20 с. Якщо VRT є аномально коротким (<20 с), дослідження потрібно повторити після надягання на висоті кісточок сфігмоманометричної манжети, що перетискає поверхневі вени. Якщо надягання манжети не призвело до нормалізації VRT, то клапани глибоких або перфоративних вен є неспроможними. Нормалізація VRT після оклюзії поверхневих вен свідчить про спроможність клапанів глибоких вен. Якщо на підставі короткого VRT підозрюють рефлюкс, необхідно цю підозру підтвердити за допомогою дослідження постійно-хвильовим доплером або краще — дуплексного дослідження (розд. I.B.4.8).

9.2.5. Пневматична плетизмографія

Пневматична плетизмографія дозволяє провести оцінку рефлюксу, порушення кровотоку у венах і функції м’язового насоса гомілки. На відміну від дуплексного дослідження, яке виявляє аномалії у конкретних венах, пневматична плетизмографія надає цілісну оцінку кінцівки. Завдяки охопленню м’язів кінцівки від кісточок до коліна повітряною манжетою цей метод дозволяє уникнути артефактів, спричинених скороченням м’язів під час фізичного навантаження, які, зазвичай, виникають під час вимірювань, виконаних за допомогою сегментарних приладів. Пневматичну плетизмографію можна використовувати як просте скринінгове дослідження, так і для повного гемодинамічного аналізу вен. Дозволяє виключити венозне підґрунтя набряку та виразкування нижніх кінцівок, якщо вони викликані захворюванням артерій, лімфатичних судин, захворюванням серця або суглобів, а на кінцівках із поширеними варикозно розширеними венами — встановити, чи варикозно розширені вени є судинами колатерального кровообігу, що забезпечують відтік крові з кінцівки.

Пневматичний плетизмограф складається з поліуретанової повітряної камери, що нагадує трубу, яка охоплює цілу гомілку і є з’єднана з модулем датчика тиску та підсилювача, а також реєстратором. Камера наповнюється повітрям під тиском 8 мм рт. ст. Шприц в контурі повітря, що заповнює плетизмограф, використовується для калібрування. Зміни об’єму кінцівки, пов’язані з наповненням вен кров’ю і їх спорожненням, викликають відповідні зміни тиску в камері, що перетворюються на зміни об’єму кінцівки у мілілітрах.

1. Вимірювання венозного рефлюксу

Див. рис. I.B.9-8A та рис. I.B.9-8B. Пацієнт лежить на спині із піднятою під кутом 45° та легко зігнутою у колінному суглобі нижньою кінцівкою. Після досягнення плато пацієнт встає на іншу ногу, а досліджувану кінцівку незначно згинає у колінному суглобі. Визначається функціональний венозний об’єм (англ. functional venous volume — VV) та венозний індекс наповнення (англ. venous filling index — VFI), тобто частка 90% VV та часу, який потрібен для повернення наповнення кінцівки у 90%. У нормі VFI складає <2 мл/с, тоді як при вираженому венозному рефлюксі зростає навіть до 30 мл/с. Частота виникнення набряку, виразкувань та уражень шкіри зростає враз зі значенням VFI, незалежно від того, чи рефлюкс стосується поверхневої чи глибокої системи.

2. Оцінка ударного об’єму м’язового насосу гомілки

Див. рис. I.B.9-8C. Пацієнт встає навшпиньки, рівномірно навантажуючи обидві нижні кінцівки. Зареєстроване зниження становить об’єм викачаної рідини (англ. expelled volume — EV). Фракція викиду м’язового насосу гомілки розраховується за формулою EF = (EV/VV) × 100. EF становить >60 % у кінцівках без уражень венозної системи, знаходиться в діапазоні 30–70 % у випадку первинної венозної недостатності і може знижуватися аж до 10 % у випадку змін у глибокій системі. Зниження ударного об’єму м’язового насосу пов’язують з ризиком виникнення виразкувань і дозволяє ідентифікувати пацієнтів, у яких реконструктивна операція глибокої системи повинна принести найбільшу користь.

3. Вимірювання загальної ефективності м’язового насосу гомілки

Див. рис. I.B.9-8D. Вимірюється залишковий об’єм (англ. residual volume — RV) та фракція залишкового об’єму (англ. residual volume fraction — RVF, [RVF = RV/VV × 100]) після виконання хворим 10-ти разового підняття навшпиньки. RVF в нормі складає 5–35 %. У випадку первинних варикозно розширених вен становить 20–70 %, а у випадку уражень глибокої системи досягає 100 %.

4. Оцінка венозного відтоку

У пацієнта в лежачому положенні на стегно надягають – найбільш проксимально як тільки можна – компресійні манжети, які надуваютьдо значення тиску 80 мм рт. ст. Об’єм кінцівки збільшується, аж до досягнення плато. Потім манжети швидко здувають і реєструється крива венозного відтоку (англ. venous outflow — VO). Фракція відтоку після 1 с (англ. outflow fraction at 1 s — OF1) — це відсоток загального об’єму крові, що наповнює вени, який відтікає з кінцівки протягом 1 с. Вимірювання повторюється після затиснення великої підшкірної вени на рівні колінного суглобу. Результат OF1 >38 % вважається нормальним. Значення OF1 30–38 % вказує на помірне утруднення відтоку венозної крові у проксимальному напрямку, а OF1 <28 % — на значну обтурацію вен.

Рисунок 5.