Вимірювання артеріального тиску i гемодинамічне дослідження серця

7. Вимірювання артеріального тиску

Методи вимірювання артеріального тиску:

1) клінічне вимірювання (син. традиційне, лікарське/стандартне, офісне) — здійснюється лікарем або медсестрою і/або в медичному закладі, за допомогою традиційних (пружинних) і електронних (автоматичних) апаратів

2) самостійне вимірювання (син. домашнє) — виконує самостійно  пацієнт або інша особа, найчастіше вдома, за допомогою традиційних (пружинних) і електронних апаратів

3) автоматичне моніторування артеріального тиску (АМАТ; англ. — ambulatory blood pressure monitoring [ABPM]) — пацієнт носить апарат, який виконує вимірювання артеріального тиску автоматично, зазвичай, протягом доби кожні 15–30 хв. АМАТ виконують амбулаторно або інколи також в умовах лікарні.

7.1. Клінічне (офісне) вимірювання артеріального тиску

Опис дослідження

Лікар або медсестра здійснює вимірювання на плечі пацієнта пружинним сфігмоманометром за допомогою аускультативного методу або електронним апаратом. Також застосовують електронні апарати, що використовують аускультативний або осцилометричний метод (перелік апаратів з оцінкою їх достовірності — www.dableducational.org). Точність пружинних і електронних апаратів слід час від часу контролювати.

Вимірювання повинні виконуватися в тихому та теплому приміщенні. Якщо пацієнту ніколи раніше не вимірювали артеріальний тиск, то йому слід пояснити методику вимірювання, щоб запобігти імовірному хвилюванню, яке може спричинити підвищення артеріального тиску. Перед дослідженням пацієнт повинен кілька хвилин спокійно посидіти. Вимірюють тиск тричі з інтервалом в 1–2 хв, а потім ще додатково, якщо результати перших двох вимірювань відрізнялись між собою на >10 мм рт.ст. Результат артеріального тиску визначається як середнє значення показників 2-х останніх вимірювань. У всіх хворих на артеріальну гіпертензію під час першого огляду слід також виконати вимірювання артеріального тиску через 1 і 3 хв після вертикалізації пацієнта. Ортостатична гіпотензія, яку визначають як зниження систолічного артеріального тиску на ≥20 мм рт. ст. або діастолічного на >10 мм рт. ст. протягом 3 хв після вертикалізації пацієнта, корелює зі зростанням ризику серцево-судинних подій і смерті. У пацієнтів із цукровим діабетом, осіб похилого віку, а також при інших станах, які підвищують ймовірність ортостатичної гіпотензії, слід поміркувати про виконання вимірювань артеріального тиску в положенні лежачи та стоячи також під час наступних оглядів. Ділянка плеча, на якій вимірюють артеріальний тиск, повинна знаходитися на рівні серця пацієнта, а кисть повинна мати опору. Пацієнт повинен безпосередньо перед вимірюванням та під час нього не розмовляти, не схрещувати ніг, сидіти, спираючись спиною, і тримати стопи на підлозі. Перший раз артеріальний тиск вимірюємо на двох плечах, наступні вимірювання проводимо на плечі, на якому артеріальний тиск був вищим. Слід використовувати стандартну манжету (ширина 12–13 см, довжина 35 см) та манжету більшого розміру в осіб з більшою (>32 см) окружністю плеча. Застосування манжети меншого розміру рідко буває потрібним. Манжету потрібно накладати на плече таким чином, щоб нижній її край був на ≈3 см вище від ліктьового згину, і прикладати стетоскоп у місце, де найкраще відчувається пульс. Відтак манжету слід наповнити повітрям до тиску на ≈30 мм рт. ст. вищого від того, при якому зникає пульс на променевій артерії, після чого спускати повітря зі швидкістю 2–3 мм рт. ст. на один удар серця (особливо важливо при аритміях) або на секунду. Систолічний тиск реєструють водночас із почутим першим тоном (І фаза Короткова, наступні фази — це поява тихих [II i IV] і гучних [III] тонів навпереміну), а діастолічний — коли тони повністю зникнуть (V фаза). При деяких клінічних станах, що перебігають з гіперкінетичним кровообігом (напр., гіпертиреоз, гарячка, значне фізичне навантаження) V фази може не бути (тони чути до нульової позначки ртутного стовпчика), у такому випадку за величину діастолічного тиску приймають показники, що відповідають різкому стишенню тонів, які стають м’якими і дмухаючими (початок IV фази). Під час вимірювання АТ слід також виміряти частоту серцевого ритму.

Впроваджено також методику клінічних вимірювань артеріального тиску без нагляду, яка полягає у кількаразовому виконанні вимірювань за допомогою електронного апарата, коли пацієнт залишається в приміщенні сам, без медичного персоналу. Значення артеріального тиску при вимірюваннях без нагляду є, зазвичай, на 5–15 мм рт.ст. (для систолічного тиску) нижчі, ніж при клінічних вимірюваннях.

Показання    

Клінічні вимірювання артеріального тиску потрібно виконувати під час кожного візиту до лікаря. Вони є основою діагностики артеріальної гіпертензії та оцінки ефективності гіпотензивного лікування, а також використовуються при оцінці загального серцево-судинного ризику (розділ I.D.2).

результати

Нормальним вважають артеріальний тиск <140/90 мм рт. ст. (граничні значення для діагностики артеріальної гіпертензії залежно від методу вимірювання — табл. I.B.7-1, класифікація артеріального тиску при клінічних вимірюваннях — табл. I.M.1-1).

Якщо під час наступних оглядів різниця систолічного артеріального тиску між обома руками становить >15 мм рт. ст. — слід здійснити подальшу діагностику, щоб виключити захворювання артерій, включно з одночасним двостороннім вимірюванням артеріального тиску. 

Якщо різниця >15 мм рт. ст. зберігається, це свідчить про підвищений серцево-судинний ризик.

У деяких людей під час вимірювання, здійснюваного лікарем або медсестрою, виникає підйом артеріального тиску. Це явище називають ефектом білого халата. У такій ситуації потрібно оцінити артеріальний тиск поза кабінетом лікаря (використовуючи вимірювання вдома або АМАТ).

У людей похилого віку значення артеріального тиску, оцінені методом аускультації, можуть бути значно завищені через посилення жорсткості артерій, що зумовлює більш ранню появу та зникнення тонів. Цей стан, який називається псевдогіпертензією, можна виявити на підставі феномену Ослера, що полягає у відчуванні пульсової хвилі після того, як манжету наповнять вище показника систолічного тиску. У таких випадках слід використовувати апарат, що вимірює тиск осцилометричним методом.

Найчастішими причинами помилкового результату є недотримання процедури вимірювання (зокрема невідповідна або погано накладена манжета, надто швидка дефляція манжети), несправність пристрою (потрібне періодичне калібрування) та нерегулярний ритм серця.

7.2. Автоматичний моніторинг артеріального тиску

Опис дослідження

AМАТ полягає у багаторазовій реєстрації тиску протягом доби за допомогою апарату, який носить пацієнт — рис. I.B.7-1 (перелік апаратів з оцінкою їх достовірності — www.dableducational.org). Пацієнт записує в щоденнику суб’єктивні відчуття, події і дії, які виконував під час дослідження, години початку і закінчення нічного відпочинку, а також якість сну (частота прокидань, тривалість сну). Переважно вимірювання виконують кожні 15–20 хв протягом дня і кожні 30 хв уночі (вимірювання повинні виконуватися не рідше, ніж кожні 30 хвилин). Добу поділяють довільно — найчастіше приймають період з 7.00–23.00 за день, а 23.00–7.00 за ніч, або відповідно до годин сну і активності, які вказав пацієнт (цей підхід має більше прихильників), Під час реєстрації пацієнт повинен виконувати звичайну щоденну активність, уникаючи, однак, більших фізичних навантажень. Манжета апарата повинна бути правильно підібрана для окружності плеча; пацієнту слід порадити випростати верхню кінцівку в ліктьовому суглобі і тримати її нерухомо під час кожного вимірювання. Сигнал від датчика або манжети аналізується мікропроцесором реєстратора і зберігається в електронній пам'яті. Результати, які включають середні та максимальні значення артеріального тиску протягом доби та в її окремі періоди разом зі стандартними відхиленнями (з можливістю графічного зображення — рис. I.B.7-2), отримують після зчитування даних з реєстратора в комп’ютері.

Показання

 В порівнянні з клінічними вимірюваннями, AМАТ:

1) точніше відображає реальний артеріальний тиск та виявляє його добовий профіль під час щоденної активності пацієнта

2) може виявити зміни в профілі артеріального тиску, що є істотними для клінічного ведення, наприклад, артеріальна гіпертензія білого халата (рис. I.B.7-3), гіпотензивні епізоди (рис. I.B.7-4) або відсутність зниження артеріального тиску вночі (рис. I.B.7-5)

3) дає змогу точніше оцінити ефективність гіпотензивного лікування.

Показання до AМАТ — табл. I.B.7-2.

результати

Граничні показники для діагностування артеріальної гіпертензії при цілодобовій реєстрації артеріального тиску — табл. I.B.7-1. Якщо вдалими були <70 % вимірювань, виконаних апаратом протягом доби, потрібно повторити дослідження. Правила інтерпретації графічного результату 24-годинної реєстрації артеріального тиску — рис. I.В.7-2.

Результати AМАТ і результати самостійних вимірювань досить добре узгоджуються між собою.

Значення артеріального тиску при AМАТ є чутливішим предикторним показником серцево-судинних подій, ніж значення артеріального тиску при клінічних вимірюваннях. При AМАТ показники артеріального тиску вночі є надійнішим предикторним показником, ніж значення денного артеріального тиску при AМАТ; важливим предикторним показником є також відсутність зниження артеріального тиску вночі (визначається як зниження артеріального тиску вночі на <10 % порівняно з денними показниками).

Клінічне значення іншої інформації, отриманої при автоматичному моніторингу артеріального тиску, зокрема ранкового підвищення артеріального тиску (рис. I.В.7-6) та стандартного відхилення середнього значення (міра варіабельності артеріального тиску) ще не повністю з’ясована.

Виконання цілодобової реєстрації артеріального тиску та/або вимірювання в домашніх умовах дозволяє виділити такі клінічні ситуації:

1) пацієнти, яких не лікували гіпотензивними засобами

а) артеріальна гіпертензія білого халата — виявлення підвищених показників артеріального тиску при клінічних вимірюваннях і нормальних значень поза кабінетом лікаря

б) маскована гіпертензія (ізольована амбулаторна гіпертензія) — виявлення нормальних показників артеріального тиску при клінічних вимірюваннях та підвищених показників поза кабінетом лікаря

2) пацієнти, яких лікували гіпотензивними засобами

а) маскована неконтрольована артеріальна гіпертензія — добрий контроль артеріального тиску при клінічних вимірюваннях і незадовільний — при вимірюваннях поза кабінетом лікаря

б) неконтрольована артеріальна гіпертензія білого халата — незадовільний контроль артеріального тиску при клінічних вимірюваннях і добрий поза кабінетом лікаря.

7.3. Самостійне вимірювання артеріального тиску

Самостійні (домашні) вимірювання артеріального тиску отримують чимраз більше значення при веденні пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Продемонстровано, що значення артеріального тиску при самостійних вимірюваннях ліпше корелюють з наявністю органних ускладнень внаслідок артеріальної гіпертензії та ризиком серцево-судинних подій, ніж значення артеріального тиску при клінічних вимірюваннях.

Опис дослідження

Пацієнт самостійно або інша людина вимірює артеріальний тиск у звичайних умовах (вдома або на робочому місці), зазвичай, за допомогою електронного апарата, а не пружинного сфігмоманометра. Рекомендують використання приладів для вимірювання тиску на плечі з правильно підібраною манжетою (розд. I.В.7.1), що мають функції збору або друку результатів. Принципи вимірювання подібні, як у випадку їх виконання лікарем чи медсестрою (розд. I.В.7.1). Слід перевірити, чи пацієнт вміє правильно вимірювати артеріальний тиск (і навчити його у разі потреби), поінформувати про необхідність записувати результати і точний час вимірювань (вказати як часто і в яку пору дня, чи о котрій годині пацієнт повинен вимірювати тиск), про варіабельність артеріального тиску, його нормальні значення, необхідність калібрування і технічних оглядів апарату. Раз на рік пацієнту рекомендують приносити свій прилад на візит до лікаря для оцінки точності вимірювання та отриманих результатів.

Показання

Показання для вимірювань артеріального тиску вдома — табл. I.В.7-2.

При діагностуванні артеріальної гіпертензії, а також з метою оцінки ефективності гіпотензивного лікування (перед кожним візитом до лікаря) оптимально проводити вимірювання впродовж ≥3-х, а краще 6–7 днів поспіль. Слід робити 2 самостійні вимірювання артеріального тиску вранці та 2 ввечері (до їжі та до прийому ліків) щодня протягом тижня. Відтак з отриманих показників розраховують середні значення систолічного та діастолічного артеріального тиску (результатів з 1-го дня не враховують). Пацієнти, які отримують гіпотензивні ЛЗ можуть виконувати додаткові вимірювання артеріального тиску рідше (наприклад, 1–2×/тиждень), за винятком 7-денних періодів вимірювання, для ліпшого дотримання рекомендацій. Не використовуйте результати окремих вимірювань для діагностичних цілей.

Не слід рекомендувати самостійні вимірювання артеріального тиску пацієнтам, у яких вимірювання зумовлюють занепокоєння або можуть призвести до несанкціонованих змін у терапії.

результати

Нормальним вважають артеріальний тиск <135/85 мм рт. ст. (середня величина з вимірювань протягом кількох днів) — табл. I.В.7-1.

До обмежень методу зараховують: необхідність належної підготовки пацієнтів, використання неточних апаратів, помилки вимірювань, обмежена достовірність результатів вимірювань, записаних пацієнтом, відсутність нічних вимірювань (однак вже доступні апарати, за допомогою яких можна проводити вимірювання під час сну) та індукування отриманими результатами тривожності в пацієнта, що може призвести до збільшення кількості вимірювань та довільної модифікації пацієнтом схеми лікування.

Виконання самостійних вимірювань дає змогу діагностувати артеріальну гіпертензію білого халата (офісну), масковану артеріальну гіпертензію або псевдорезистентну артеріальну гіпертензію.

7.4. Інвазивне вимірювання артеріального тиску

Постійне інвазивне вимірювання артеріального тиску проводять у відділенні інтенсивної терапії. Застосовують у пацієнтів, які потребують ретельного моніторингу величини та змін артеріального тиску, тобто у пацієнтів:

1) у стані шоку

2) при гіпертонічному кризі

3) що отримують вазопресори

4) яким проводились хірургічні процедури з високим ризиком гіпотензії, включно з кардіохірургічними операціями

5) у випадку яких вимірювання тиску іншими методами неможливе.

Вимірювання здійснюють за допомогою катетера, введеного в артерію. Оцінювані зміни артеріального тиску перетворюються в електричний сигнал, який потім аналізують електронним шляхом. Виходячи з отриманої пульсової хвилі розраховують систолічний, діастолічний та середній артеріальний тиск. Слід пам’ятати, що вимірювання необхідно проводити відповідно до рекомендацій виробника, що стосуються зокрема калібрування та необхідності й частоти промивання набору (новіші набори дозволяють здійснювати безперервні вимірювання та одночасно промивати артеріальний катетер).

Ускладнення включають зокрема інфекцію, пошкодження артеріальної стінки, крововиливи, тромбози, емболію, ішемію дистальних відділів кінцівки, некроз шкіри, утворення гематоми, пошкодження сусідніх нервів, утворення псевдоаневризми.

8. Гемодинамічне дослідження серця

8.1. Катетеризація серця

англ. cardiac catheterization 

Катетеризація серця включає:

1) катетеризацію лівих відділів серця (КЛВС; англ. left heart catheterization — LHC) із введенням контрастної речовини в шлуночок (лівостороння вентрикулографія) та/або вимірюваннями параметрів гемодинаміки

2) катетеризацію правих відділів серця (КПВС; англ. right heart catheterization — RHC) з вимірюванням параметрів гемодинаміки — тиску, судинного опору, серцевого викиду (як правило, за допомогою катетера Свана-Ґанца) та з оксиметрією крові, взятої з порожнин серця.

ОПИС ДОСЛІДЖЕННЯ

Катетеризація лівих відділів серця

В останніх роках КЛВС, як інвазивний метод і пов'язаний з введенням контрастної речовини, втратив своє значення. Основним методом оцінки функції лівого шлуночка та кількісного визначення параметрів гемодинаміки при вадах серця є ехокардіографія.

Серед артеріальних доступів під час КЛВС найчастіше використовують радіальний, рідше — феморальний. Після отримання судинного доступу за допомогою методики Селдінгера (пункція судини із застосуванням провідникового катетера та введенням інтродюсера) катетер (найчастіше типу pig-tail) вводять в аорту та лівий шлуночок. Контрастну речовину (зазвичай 30–50 мл) вводять автоматичним шприцом. Отримують зображення т. зв. вентрикулографії для оцінки фракції викиду лівого шлуночка та оцінки порушень скоротливості. Крім того, КЛВС дає змогу записувати криві артеріального тиску в аорті та лівому шлуночку. На графічному зображенні кривої тиску в лівому шлуночку розрізняють фазу швидкого наповнення (на початку фази ізоволюметричного скорочення фіксують значення кінцево-діастолічного тиску), фазу повільного наповнення (з характерним плато) та фазу доповнення після систоли передсердь.

Площу поверхні клапана можна розрахувати непрямо за рівнянням Горліна:

площа клапана = трансклапанний потік (мл/хв)/середній градієнт (мм рт. ст.1/2 × K)

K — емпірична константа (37,7 для мітрального клапана i 44,3 для аортального клапана)

Катетеризація правих відділів серця

КПВС — інвазивний тест, який дозволяє вимірювати тиск у порожнистих венах, правому передсерді, правому шлуночку та легеневій артерії і тиск заклинювання легеневої артерії (ТЗЛА [PAWP]), що дозволяє оцінити тиск у лівому передсерді. Крім того, оцінюють легеневий та системний кровоплин, артеріальну та венозну оксигенацію, легеневий (PVR) та системний (SVR) судинний опір. КПВС, на відміну від КЛВС, залишається еталонним методом оцінки легеневої гемодинаміки та тестом, необхідним для діагностики легеневої гіпертензії шляхом підтвердження середнього тиску в легеневій артерії (mPAP) ≥25 мм рт. ст. при прямому гемодинамічному вимірюванні. КПВС є основою для диференційної діагностики легеневої гіпертензії та оцінки ступеня тяжкості захворювання, прогнозу і підбору терапії. Він також використовується для моніторингу стану пацієнтів із серцевою недостатністю, в тому числі в палаті інтенсивного спостереження (інвазивний моніторинг серцевого викиду за допомогою катетера Свана-Ґанца - розд. I.B.8.2).

КПВС повинен виконувати в гемодинамічній лабораторії лікар, який пройшов відповідну підготовку. Найчастіше використовують доступ через внутрішню яремну вену, підключичну вену, стегнову вену або медіальну підшкірну вену руки за допомогою інтродюсера, як правило розміром 7F. Перед забезпеченням судинного доступу можна розглянути виконання ультразвукового сканування для підтвердження локалізації вени, оцінки її прохідності та наповнення.

Найбільш поширений і рекомендований катетер — катетер Свана-Ґанца, який містить дистальний (жовтий) канал, проксимальний (синій) канал, а іноді й додатковий канал для введення ліків; він оснащений термістором і закінчується балончиком (наповнення його повітрям дозволяє катетеру рухатися відповідно до кровоплину).Катетер вводять під рентгеноскопічним контролем залежно від місця пункції через верхню або нижню порожнисту вену в праве передсердя (вимірювання тиску в правому передсерді) і далі через тристулковий клапан у правий шлуночок (вимірювання систолічного, діастолічного та кінцево-діастолічного тиску). Потім катетер переміщують через легеневий клапан в легеневу артерію (вимірювання систолічного, діастолічного та середнього тиску в легеневій артерії), поки балон не вклиниться в її гілки, де вимірюється тиск заклинювання. Він приблизно відповідає величині тиску в лівому передсерді.

Тест доповнює вимірювання хвилинного об’єму крові (серцевого викиду — СВ), найчастіше методом термодилюції — розд. I.B.8.2.

При вадах зі скидом крові для оцінки СВ слід застосувати метод Фіка (Fick) для окремого обчислення значень легеневого та системного кровоплину на основі газометричного тесту за формулою:

хвилинний об’єм крові = споживання кисню [мл/хв] / (вміст кисню в артеріальній крові — вміст кисню у венозній крові) /10 [мл/л]

вміст кисню в артеріальній крові = 1,36 × Hb × SaO2

вміст кисню у венозній крові = 1,36 × Hb × SvO2

Hb — концентрація гемоглобіну [г/дл], SaO2 — насичення киснем гемоглобіну крові в аорті/периферичній артерії [%], SvO2 — насичення киснем гемоглобіну змішаної венозної крові [%]

Рисунок 5.