Візуалізуючі дослідження ч.7

4.8.1.1. Ультразвукова діагностика сонних артерій

ОПИС ДОСЛІДЖЕННЯ

Дослідження сонних артерій в екстракраніальному відділі виконується у лежачого на спині пацієнта лінійним датчиком з частотою 5–7 МГц. Щоб відрізнити внутрішню сонну артерію від зовнішньої потрібно візуалізувати  розгалуження останньої або  зубці, які з'являються в спектрі швидкості, виявленому під час дослідження при перкусії гомолатеральної скроневої артерії (рис. I.B.4-73).

ПОКАЗАННЯ

1) підозра на стеноз сонної артерії (як скринінгове обстеження для виявлення атеросклерозу)

2) оцінка КІМ, як показника розвитку атеросклерозу і фактора ризику серцево-судинних інцидентів

3) моніторинг ефектів інвазивного лікування — ендартеріектомії і ендоваскулярної операції (імплантація стенту)

РЕЗУЛЬТАТИ

Нормальний потік в загальній, внутрішній і зовнішній сонних артеріях ламінарний, за винятком каротидного синусу та розгалужень, де він турбулентний. Нормальний КІМ у дорослих становить в середньому 0,5–1 мм (більший у чоловіків) і з віком  збільшується (рис. I.B.4-74).

Збільшення КІМ свідчить про розвиток атеросклеротичних змін в стінці артерії. Для атеросклерозу характерне нерівномірне посилення змін з залученням в процес передусім місця розгалуження загальної сонної артерії і відходження внутрішньої сонної артерії.

Ступінь стенозу внутрішньої сонної артерії визначається на підставі:

1) аналізу спектру швидкості потоку в місці звуження і в місці без патології

2) оцінки величини та пропорції максимальної і діастолічної швидкостей, виміряних в загальній та внутрішній сонних артеріях — ступінь звуження в залежності від пропорції швидкості представлено на рисунку (рис. І.В.4-75)

3) планіметричної оцінки  ступеня зменшення просвіту судини в місці звуження в порівнянні з нормальним сегментом, розташованим вище звуження.

4) оцінки співвідношення діаметру прохідної судини до діаметру судини на тому рівні

5) зменшення поверхні поперечного зрізу — порівняння поля поперечного зрізу звуження до поля поперечного зрізу судини в цьому місці.

В УЗД крім оцінки ступеня стенозу істотною є морфологічна оцінка змін в сонних артеріях. У випадку виявлення атеросклеротичних бляшок оцінюються їхні характеристики: довжина, товщина, форма, поверхня і ехогенність (гомогенні чи гетерогенні) та можливі виразки. Це необхідно для вирізнення хворих з м'якими, нестабільними бляшками, що пов'язано зі збільшеним ризиком інсульту (рис. І.О.6-1). Посилення стенозу — крім клінічних симптомів — є основним критерієм відбору хворого до інвазивного лікування (розд. І.О.6).

4.8.1.2. Ультразвукова діагностика хребтових артерій та базилярної артерії

опис дослідження

Шийні сегменти хребтових артерій досліджуються в такому ж положенні та за допомогою таких самих датчиків, як і при дослідженні сонних артерій. При дослідженні базилярної артерії пацієнт лежить на животі з притиснутим до грудини підборіддям. Датчик з частотою 2–3,5 МГц прикладається до т. зв. субокципітального вікна черепа. В цій позиції так само можна досліджувати кінцеві сегменти обох вертебральних артерій.

Оцінка хребтових артерій базується передусім на аналізі спектру швидкості потоку через ці судини, оскільки сегменти артерії, які проходять через поперечні відростки шийних хребців, недоступні для УЗД.

показАННЯ

1) оцінка вертебро-базилярного кровообігу — прохідність, звуження, стан після ендоваскулярних операцій

2) підозра на синдром обкрадання підключичної артерії (відео І.О.7-1)

результати

В нормі максимальна швидкість потоку в хребтових артеріях на рівні шийного відділу хребта складає 0,5 ±0,15 м/с (в місці відгалуження може бути значно більша), а кінцеводіастолічна швидкість 0,15 ±0,06 м/с.

У 25 % здорових осіб виявляють різницю ширини артерії на правій та лівій стороні (зазвичай ліва хребтова артерія ширша). Виявлення асиметрії швидкості потоку вимагає диференційної діагностики між одностороннім звуженням і гіпоплазією хребтової артерії.

Вимірення швидкості та напрямку потоку в вертебральних та базилярній артеріях використовується в діагностиці синдрому обкрадання підключичної артерії, при якому виявляється зміна напрямку потоку (повна чи часткова) з типовими змінами спектру швидкості потоку (рис. І.В.4-76).

4.8.1.3. Ультразвукова діагностика черевної аорти та клубових артерій

опис дослідження

Аорту досліджують, прикладаючи датчик по серединній лінії тіла. В нормі ширина аорти не перевищує 3 см. Вимірювання ширини проводиться на 3-х рівнях (діафрагма, відходження верхньої брижової [мезентеріальної] артерії та біфуркація аорти). Клубові артерії досліджують, прикладаючи датчик вздовж лінії, яка з'єднує пупок з серединою пахвинної зв'язки.

показАННЯ

1) підозра на аневризму і моніторинг її розвитку

2) оцінка ступеня звуження

3) моніторинг ефектів інвазивного лікування аневризм аорти або синдрому Леріша (розд. І.О.5)

результати

Розміри аорти в нормі — табл. І.О.1-1.

Стеноз аорти та клубових артерій діагностують на підставі оцінки спектру швидкості потоку згідно до наведених вище критеріїв. Додатково оцінюють наявність дефекту контрастування кольором і шукають турбулентність потоку.

Аневризму чи дилатацію судини можна побачити в В-режимі. Однозначно неможливо відрізнити псевдоаневризму від структури, наповненої рідиною (напр. гематоми). Важливо визначити розташування аневризми аорти по відношенню до місця відходження ниркових артерій. За допомогою УЗД можна моніторити прогресування аневризми (рис. І.В.4-77)

4.8.1.4. Ультразвукова діагностика черевного стовбура та брижових артерій

ОПИС ДОСЛІДЖЕННЯ

Черевний стовбур і брижові артерії досліджуються в лежачому положенні хворого, прикладаючи датчик по серединній лінії тіла.

ПОКАЗАННЯ

Діагностика ішемії кишечника і аневризм вище наведених артерій.

РЕЗУЛЬТАТИ

Діагноз стенозу ставиться на підставі оцінки швидкості потоку і змін форми спектру потоку та оцінки індексу резистентності (RI). Гемодинамічно суттєве звуження (>50 %) призводить до прискорення кровотоку в місці звуження, в порівнянні з незміненим відрізком, і появи турбулентності; в дослідженні за допомогою кольорового доплера можна побачити т. зв. видимий шум. Дистальніше звуження спектрограма швидкості потоку змінюється на низькорезистентну. Відсутність сигналу потоку в судині може свідчити про його оклюзію. Про наявність аневризми свідчить локальна дилатація артерії ≥1,5 рази по відношенню до діаметру за межами зміни.

4.8.1.5. Ультразвукова діагностика ниркових артерій

ОПИС ДОСЛІДЖЕННЯ

Дослідження зазвичай розпочинають в положенні хворого на спині і продовжують в положенні на боках, намагаючись візуалізувати ниркові артерії на всьому протязі разом з їхніми внутрішньонирковими відгалуженнями, прикладаючи датчик до боку хворого.

Дослідження технічно складне, вимагає ретельної підготовки, співпраці хворого і високої якості ультрасонографу. Незважаючи на це, часто не вдається візуалізувати ниркові артерії (та додаткові артерії) на всьому їх протязі. У випадку невиявлення звужень потрібно брати до уваги хибно негативний результат.

Оскільки нирки імплантують в таз, з'єднуючи їхні судини з внутрішніми клубовими судинами, то при дослідженні трансплантованої нирки датчик прикладають над крилом клубової кістки у лежачого на спині хворого. Досліджувати пересаджену нирку легше, ніж непересаджену.

ПОКАЗАННЯ

1) верифікація діагнозу реноваскулярної артеріальної гіпертензії

2) діагностика інших патологічних змін ниркових артерій – аневризм та артеріо-венозних нориць в рамках диференційної діагностики ниркових захворювань

3) оцінка алогенного трансплантату нирки

4) контроль після ендоваскулярних втручань (черезшкірних балонних ангіопластик та імплантацій стентів): оцінка прохідності судини та появи рестенозування

РЕЗУЛЬТАТИ

Ниркові артерії характеризуються значною інтерперсональною варіабельністю. У 30 % людей спостерігаються додаткові артерії, які відходять на різному рівні від аорти, від ниркових артерій або від інших заочеревинних артерій. Достовірність результату залежить від досвіду особи, яка проводить діагностику.

Звуження ниркових артерій оцінюється, вимірюючи швидкість потоку на всьому протязі цих артерій. Рекомендується одномоментна безпосередня оцінка ниркових артерій та аналіз внутрішньониркового кровотоку (рис. І.В.4-78).

Найчастіше застосовуються наступні критерії звуження ниркової артерії:

1) максимальна швидкість потоку в місці звуження >1,8–2 м/с

2) кінцеводіастолічна швидкість >1,5 м/с

3) індекс RAR: відношення систолічної швидкості в місці звуження до систолічної швидкості в аорті >3,5 вказує на стеноз (рис. І.В.4-79).

Крім того, стеноз підозрюють тоді, коли різниця індексу резистентності RI в сегментарних артеріях між сторонами складає >0,05 або час прискорення швидкості >0,07 с і індекс прискорення >3,0 м/с2.

4.8.1.6. Ультразвукова діагностика артерій нижніх та верхніх кінцівок

ОПИС ДОСЛІДЖЕННЯ

Дослідження артерій верхніх кінцівок виконується у хворого в положенні сидячи чи лежачи, переміщуючи датчик по всьому їхньому протязі. Крім того, дослідження можна проводити під час функціональних проб (розд. І.O.10.1)

Дослідження артерій нижніх кінцівок здійснюється у пацієнта, що лежить горілиць; кінцівка розігнута, незначно ротована назовні. Для дослідження підколінних артерій потрібно покласти хворого на животі. Дослідження включає в себе оцінку спектру і швидкості потоку в дистальному сегменті аорти та артеріях: загальній і зовнішній клубових, стегновій та підколінній. Повне простеження ходу судин на гомілці зазвичай технічно дуже складне, однак потрібно прагнути до реєстрування спектру потоку в дистальних сегментах артерій на стопі.

ПОКАЗАННЯ

1) оцінка звужень, непрохідності, аневризм, артеріо-венозних нориць і судинних мальформацій

2) оцінка цілісності поверхневої долонної дуги перед канюляцією променевої артерії

3) оцінка діалізних шунтів

4) оцінка місцевих ефектів операційного лікування — балонної ангіопластики, імплантації стентів, судинних операцій

5) діагностика компресійних синдромів

РЕЗУЛЬТАТИ

Швидкість потоку в обох нижніх або верхніх кінцівках має бути наближена. Діапазон норми широкий. Орієнтовно, максимальна швидкість потоку в загальній стегновій артерії становить 1,1 м/с, в поверхневій стегновій — 0,9 м/с, в підколінній артерії — 0,7 м/с, у великогомілковій артерії і малогомілковій артерії — 0,4–0,5 м/с. Швидкість потоку в підключичній артерії складає ≈1 м/с, в плечовій артерії — 0,6–0,8 м/с.

При дуплексному скануванні оцінюється порушення спектру швидкості та локальне збільшення швидкості потоку. Суттєве звуження діагностується, якщо швидкість, виміряна проксимальніше звуження (зазвичай, до 5 см), у >2 рази менша від максимальної швидкості в ділянці стенозу артерії (рис. І.В.4-80).

Відсутність потоку може означати непрохідність судини. Низькорезистентний характер спектру або швидкість <0,6 м/с на рівні пахвинної зв'язки вказує на значне звуження аорти або стегнових артерій. Зменшення максимальної швидкості потоку в артеріях, розміщених дистальніше, вказує на наявність вище розташованого звуження. При оцінюванні звужень початкових відрізків підключичних артерій до відходження хребтових артерій додатково допоміжною є оцінка характеру спектру швидкості потоку у хребтових артеріях.

В оцінці компресійних синдромів потрібно шукати зміни швидкості потоку і характеру спектру під час змін положення верхньої кінцівки або тестів згинання і розгинання стопи.

Аневризми в режимі В можна побачити у вигляді з’єднаних з судиною анехогенних обмежених ділянок. Їх слід диференціювати з внутрішньотканинними кістами і збільшеними лімфатичними вузлами. При кольоровому доплерівському дослідженні завихрення крові всередині аневризми може створити характерну двохколірну картину — синьо-червону (рис. І.В.4-81).

Під час діагностики стенозів або непрохідності артерій нижніх кінцівок перед запланованим інвазивним лікуванням зазвичай виконується ангіо-ТК або ангіографічне дослідження; придатність УЗД при відборі до інвазивного лікування обмежена через тривалий час дослідження і труднощі в точній оцінці ступеня стенозу. Однак у зв'язку з вдосконаленням апаратів УЗД та щоразу кращою якістю отриманих зображень усе частіше в конкретних ситуаціях здійснюють відбір хворих до інвазивних процедур виключно на основі УЗД. УЗД артерій має велике значення в моніторингу хворих після інвазивного лікування, особливо в моніторингу рестенозування після балонної ангіопластики і/або імплантації стенту.

4.8.2. Ультразвукова діагностика периферичних вен

ОПИС ДОСЛІДЖЕННЯ

Дослідження глибоких вен верхньої кінцівки розпочинається зазвичай від оцінки внутрішньої яремної вени від рівня нижньої щелепи до рівня брахіоцефальної вени; наступними оцінюються підключична і пахвова вени в В-режимі, потім наступні вени до периферії вздовж їх анатомічного перебігу. Вени, які входять до грудної клітини, потрібно досліджувати доплерівським дослідженням, оскільки В-режиму для цього недостатньо.

Дослідження глибоких вен нижніх кінцівок розпочинається від рівня пахвинної зв'язки в положенні хворого на спині, подібно до дослідження артерій. Оцінка підколінної вени та вен гомілки зазвичай легше зробити в положенні на животі або в сидячому і вертикальному положенні.

Дослідження спроможності клапанів вен кінцівок проводять у пацієнта, який перебуває у вертикальному положенні. Потрібно виконати доплерівське дослідження наступних сегментів системи глибоких вен, системи великогомілкової і малогомілкової вен та комунікантних вен. Особа, яка проводить дослідження, вільною рукою стискає кінцівку нижче місця прикладення датчика, після чого послаблює стискання.

У нормі периферичні вени та нижня порожниста вена в піднирковому відділі піддаються повному стисненню при компресії датчиком. Оскільки тромби часто гіпоехогенні і їх неможливо віддиференціювати від крові в В-режимі, компресійна проба використовується для діагностики тромбозу. Принцип компресійної проби — рис. І.В.4-82.

Техніка дослідження нижньої порожнистої вени, стегнових вен і ниркових вен така сама, як при дослідженні аорти, клубових і ниркових артерій.

ПОКАЗАННЯ

1) підозра на тромбоз вен

2) діагностика хронічної венозної недостатності

3) діагностика вроджених судинних мальформацій

4) оцінка перед операціями на венах та після таких втручань

5) діагностика набряків нижніх кінцівок

РЕЗУЛЬТАТИ

У здорової особи сигнал потоку крові через вени, зареєстрований під час доплерівського дослідження, характеризується:

1) спонтанністю — наявністю невимушеного, тривалого потоку крові через судину; іноді не вдається ствердити спонтанність потоку в нормальних венах гомілки

2) фазністю — під час вдиху зменшується швидкість потоку в венах нижніх кінцівок (оскільки зростає тиск в черевній порожнині) і збільшується швидкість потоку в венах верхніх кінцівок і яремних венах (оскільки зменшується тиск в грудній клітині). Відсутність фазності свідчить про наявність підвищеного тиску крові в венах на периферії і опосередковано про наявність утруднення відтоку венозної крові з периферії в напрямку серця.

3) прискоренням при компресії — компресія кінцівки дистальніше місця прикладення датчика або послаблення компресії вени, розташованої проксимально, повинно викликати тимчасове зростання швидкості потоку. Відсутність реакції на компресію викликає підозру на стеноз чи непрохідність судини на проміжку між прикладеним датчиком та місцем компресії (наприклад, відсутність реакції на компресію литки при дослідженні вен у пахвинній ділянці вказує на утруднений або відсутній потік у венах стегново-підколінного сегменту). Відсутність реакції на послаблення компресії також дозволяє припустити стеноз (наприклад, послаблення компресії живота вище верхньої порожнистої вени при дослідженні вен в пахвинній ділянці свідчить про стеноз вен тазу або нижньої порожнистої вени).

При УЗД вен можна діагнозувати:

1) тромбоз вен

2) недостатність венозних клапанів.

1. Тромбоз вен

На початку захворювання свіжий тромб приєднаний лише до ендотелію венозного клапана, а його хвіст балотує в просвіті судини. Контур свіжого тромбу гладенький (рис. І.В.4-83). Типовим симптомом гострого періоду тромбозу з оклюзією просвіту є набухання вени. Найчастіше тромб гіпоехогенний, а в В-режимі інколи важко його відрізнити від рідкої крові. Свіжий тромб може піддаватися частковому деформуванню під впливом компресії ззовні, але не вдається стиснути повністю затромбовану вену так, щоб перекрити просвіт судини. З плином часу тромб, який рідко розсмоктується повністю, піддається організації та збільшує свою ехогенність, яка може нагадувати картину навколишніх тканин і тоді важко візуалізувати вену. Через кілька місяців після тромбозу загалом відбувається реканалізація тромбу і можна виявити відновлення кровотоку. Єдиним залишковим явищем після тромбозу може бути місцеве потовщення внутрішньої оболонки вени або наявність смугастих структур (старих тромбів) в просвіті судини. Еволюція венозного тромбозу при УЗД — рис. І.В.4-84.

Неможливість перекриття вени (повного змикання стінок вени) при компресії, яка спричинює перегин сусідньої з веною артерії, найчастіше свідчить про наявність тромбу в вені (відео І.В.4-1). Виконання компресійної проби на рівні пахвинної зв'язки, на стегновій вені в місці з'єднання глибокої і поверхневої стегнових вен, в проксимальному, середньому і дистальному сегментах поверхневої стегнової вени та на підколінній вені дає можливість діагнозувати тромбоз в стегново-підколінному сегменті в 100 % випадків.

Причини хибно позитивних результатів — перетискання вени, наприклад, новоутворенням, абсцесом в порожнині тазу, вагітною маткою, яке утруднює венозний відтік.

Хибно негативний результат виникає у випадку дистального тромбозу. Тому іноді у випадку негативного результату показано повторне дослідження через 5–7 днів.

Якщо не вдається візуалізувати сегмент судини з тромбом, утруднення відтоку венозної крові з кінцівки можна виявити за допомогою доплерівського дослідження. Зникнення спонтанності, зменшення амплітуди або зникнення фазності та відсутність прискорення потоку при компресії свідчать про оклюзію вени і опосередковано про її тромбоз.

Діагноз тромбозу клубових вен і нижньої порожнистої вени ставиться схоже, як у випадку тромбозу периферичних вен.

2. Недостатність венозних клапанів

Призводить до ретроградного потоку (рефлюксу) крові в вені тривалістю >1–1,5 с (рис. І.В.4-85, відео І.В.4-2). В той час як в нормальних умовах стискання вени призводить до тимчасового збільшення швидкості антероградного потоку, а після його припинення з'являється тимчасовий ретроградний потік, після чого потік відновлюється. Венозний рефлюкс при виконанні проби Вальсальви, який оцінюється в загальних стегнових венах та в гирлі великогомілкової вени і полягає у ретроградному кровотоці в досліджуваній венозній судині тривалістю >1 с від початку проби, також свідчить про недостатність клапанів в цій локалізації.

Рисунок 5.