Візуалізуючі дослідження

Оглядова рентгенограма грудної клітки

Оглядова рентгенограма (РГ) грудної клітки зазвичай є першим візуалізуючим дослідженням, яке виконують для діагностики захворювань серця. Дозволяє оцінити контури і величину серця (в т. ч. його порожнин і магістральних судин), судин малого кола кровообігу, а також виявити у їх проекції кальциноз. Це дослідження допомагає у диференціальній діагностиці захворювань серцево-судинної системи і у спостереженні за прогресуванням захворювання та ефектом лікування. До стандартних рентген досліджень, окрім оглядової РГ, належать:

1) пошарові рентгенограми (син. класична томографія) — в даний час для діагностики захворювань серцево-судинної системи виконують рідко

2) рентгеноскопія грудної клітки (син. флюороскопія) — використовують для оцінки пульсації контуру серця, диференціації паракардіальних патологічних структур, а також для оцінки пошкодження електродів кардіостимулятора або штучних клапанів, якщо ехокардіографія недоступна.

Опис обстеження

РГ грудної клітки зазвичай виконують у 2 проекціях: передньо-задній (postero-anterior — PA) і лівій боковій. З метою візуалізації стравоходу, який розташований поруч зі задньою поверхнею серця (в основному з лівим передсердям), пацієнт перорально отримує густу барієву суміш.

Рентгенологічна анатомія

Серцево-судинна тінь

На РГ грудної клітки у РА проекції (рис. I.B.4-1A) правий контур серцево-судинної тіні вгорі утворюють права підключична артерія або плечоголовна вена (1). Нижче розташована проміжна дуга, утворена у молодих осіб верхньою порожнистою веною (2), а у старшому віці — висхідною аортою (3). Правий контур серцевої тіні утворений правим передсердям (4). У правому серцево-діафрагмальному синусі під час глибокого вдиху може візуалізуватись тінь нижньої порожнистої вени. Лівий контур серцево-судинної тіні вгорі утворює невелика тінь лівих плечоголовних судин (6), нижче бокова частина дуги аорти (7), яка поступово переходить у тінь нисхідної аорти і ховається за тінню серця. Середню дугу створюють стовбур легеневої артерії (8), а іноді ще ліва гілка легеневої артерії. Ліву нижню дугу тіні серця утворюють стінка лівого шлуночка (9) і верхівка (10). Між стовбуром легеневої артерії і лівим шлуночком може бути візуалізований фрагмент вушка лівого передсердя. Нижній контур серця, прикритий тінню діафрагми і структурами черевної порожнини, утворює правий шлуночок.

На РГ у боковій проекції (рис. I.B.4-1B) передній контур серцево-судинної тіні утворюють по черзі зверху: висхідна аорта (3), короткий сегмент стовбура легеневої артерії (8) і правий шлуночок (12). Задній контур утворюють: ліве передсердя (11), лівий шлуночок (9) і розташований під ним короткий наддіафрагмальний сегмент нижньої порожнистої вени (5). Також можна побачити аорто-легеневе вікно, межі якого створюють: знизу — ліве передсердя, спереду — висхідна аорта, зверху — дуга аорти, ззаду — передня частина низхідної аорти. В передній частині аорто-легеневого вікна проектується стовбур легеневої артерії (13) і ліва гілка легеневої артерії (14), біфуркація трахеї (15) і лівий головний бронх (16). Аортальне вікно — це простір між нижнім контуром дуги аорти і верхнім контуром лівої гілки легеневої артерії.

Аорта

Висхідна аорта слабо візуалізується на оглядових РГ у РА проекції, оскільки на неї накладається тінь верхньої порожнистої вени. Однак, з віком аорта видовжується і починає утворювати правий верхній контур серцево-судинної тіні. Дуга аорти добре візуалізується, за винятком місця, з якого відходять судини. Низхідна аорта погано візуалізується, оскільки прилягає до хребта і її прикриває тінь середостіння. На РГ у боковій проекції висхідну частину можна побачити вище дуги стовбура легеневої артерії, дуга аорти проходить над лівим головним бронхом і продовжується у низхідну аорту, яка лежить поряд з хребтом. Відносно часто зустрічається анатомічний різновид — правобічна дуга аорти (рис. I.B.4-2).

Легеневий кровообіг

Легеневий стовбур ділиться на праву і ліву гілки. Ліва гілка легеневої артерії іде вліво і назад. На РГ у PA проекції її тінь знаходиться відразу над серединою лівих воріт легені (рис.I.B.4-3). На боковій РГ ліва гілка легеневої артерії проходить під дугою аорти, над лівим головним бронхом паралельно до нього (рис. I.B.4-1B).

Права гілка легеневої артерії проходить впоперек через тінь середостіння і ділиться, не доходячи до правого кореня легень. Видно як права гілка легеневої артерії продовжується у низхідну гілку, яка виходить з кореня і продовжується більше донизу. Разом з веною верхньої долі вона утворює увігнутий контур воріт (рис.I.B.4-3A). На РГ у боковій проекції права гілка легеневої артерії утворює овальну тінь спереду від правого головного бронха.

Інформація, яка допоможе відрізнити вени від артерій (рис. I.B.4-3B):

1) легеневі вени проходять у міжчасткових перетинках у напрямку до задньої частини лівого передсердя на 2–3 см нижче від воріт; верхні венозні судини проходять, зазвичай, більш вертикально і латеральніше від артерій, є більшими і менше діляться

2) легеневі артерії розходяться радіально на кілька сантиметрів вище від вен.

В нормі як артерії, так і вени легень візуалізуються до зовнішньої ~⅓ легеневих полів. У вертикальній позиції легеневий кровоплин є більшим у судинах нижніх часток, ніж у судинах верхніх часток.

Оцінка зображень

Величина і розміри серця

Найпростішим методом оцінки розмірів серця є порівняння найбільшого поперечного розміру серця з найбільшим поперечним розміром грудної клітки на висоті правого куполу діафрагми — т.зв. кардіо-торакальний індекс (рис.I.B.4-4). Якщо цей показник більше 0,5, то вважається, що серце збільшене.

Об'єм серця можна порахувати, на підставі вимірів на РГ у РА та боковій проекції (рис. I.B.4-5), за формулою V = L × (b1 + b2) × d × k, де k — це коефіцієнт корекції еліпсоїда і геометричного збільшення; у випадку виконання рентгенограми з віддалі 2 м становить 0,42.

Причини збільшення серця:

1) серцева недостатність (часто з симптомами застою у малому колі кровообігу)

2) вади серця

3) рідина в порожнині перикарду

4) кардіоміопатії.

Непропорційно мале серце спостерігається при виснажливих захворюваннях, голодуванні, зневодненні і хворобі Аддісона. У пацієнтів з емфіземою легень спостерігається псевдо зменшення тіні серця в РА проекції, внаслідок ротації осі серця вліво, і зміни його положення на вертикальне.

Форма і об'єм серця залежать від:

1) віку пацієнта — у молодих дорослих, особливо у худих жінок, серце здається малим — займає вертикальне положення і дещо ротоване

2) типу будови тіла — астенічна грудна клітка є довгою, а діафрагма розташована низько, тому серце займає вертикальне положення і здається малим; у гіперстеніків, з огляду на коротшу грудну клітку і вище положення діафрагми, серце розташоване більш горизонтально і здається збільшеним

3) положення, в якому зроблено рентгенограму — в положенні лежачи серце розташоване більш горизонтально, ніж у вертикальному положенні

4) фази дихання — на видосі серце розташовується більш поперечно, ніж при нормально виконаній РГ на вдосі

5) ваги і тренованості — об'єм серця збільшується разом з вагою і ступенем тренованості (серце більше у професійних спортсменів).

На форму серця і великих судин також впливають патологічні процеси легень (напр., ателектаз, емфізема, фіброз), плеври (напр., пневмоторакс, спайки, плевральний випіт), середостіння (пухлина, напр., ретростернальний зоб, тимома, збільшені лімфатичні вузли), а також деформації грудної клітки (напр., лійкоподібна грудна клітка).

Рентгенологічні ознаки дилатації окремих камер серця на РГ грудної клітки — рис. I.B.4-6, рис. I.B.4-7, рис. I.B.4-8 i рис. I.B.4-9.

Оцінка легеневого кровообігу

РГ грудної клітки надалі залишається методом вибору у візуалізаційній діагностиці змін у легеневому кровообігу і дозволяє візуалізувати:

1) збагачений легеневий кровообіг

2) артеріальну легеневу гіпертензію

3) венозну легеневу гіпертензію (венозний застій).

1. Збагачений легеневий кровообіг (рис. I.B.4-10)

Спостерігається при вроджених вадах серця з ліво-правим скидом і при гіперкінетичному кровоплині, пов'язаному з анемією, гіпертиреозом, артеріо-венозними фістулами або вагітністю.

Судини поширені від воріт легень до периферії. На РГ легеневий кровоплин можна оцінити на підставі діаметру низхідної артерії відразу після відходження гілки до середньої частки (в нормі <16 мм).

2. Артеріальна легенева гіпертензія (рис.I.B.4-11)

На рентгенограмі видно розширені великі легеневі артерії у воротах (стовбур, права і ліва гілки легеневої артерії та їх розгалуження першого порядку), натомість їх периферичні гілки вузькі – т.зв. ампутація воріт. Судинний рисунок у зовнішній ⅓ стає менш чітким (менше видимим).

3. Венозна легенева гіпертензія (венозний застій)

Спричинена затрудненим потоком крові з малого кола у ліве передсердя. Залежно від тиску в малому колі кровообігу (відображеного тиском заклинювання у легеневих капілярах [pulmonary capillary wedge pressure – PCWP]) спостерігаються різні зміни на рентгенограмі.

На початкових стадіях, при PCWP 12–18 мм рт. ст., поширюються артерії і вени верхніх часток (діаметр судин, виміряний у першому міжреберному проміжку становить >3 мм) і звужуються судини нижніх часток (рис.I.B.4-12). Ворота правої легені, які в нормі є увігнутими, випинаються. Посилений рисунок строми спричинений інфільтрацією міжальвеолярних перетинок.

При вищому тиску у легеневих венах (PCWP >18 мм рт. ст.) з'являється інтерстиціальний набряк, який на РГ видно як посилений рисунок строми (сітчастий легеневий рисунок), лінії Керлі (див. рис. II.B.4-25A), перибронхіальний контур (нечіткі контури бронхів внаслідок перибронхіальної інфільтрації), також може бути кардіомегалія (рис. I.B.4-13).

Коли PCWP перевищить 25 мм рт. ст. розвивається альвеолярний набряк легень, який на РГ відображається як симетрична тінь паренхіми легені навколо воріт, т.зв. крила метелика чи кажана (рис.I.B.4-14) і займає ⅔ легені. Ця картина спричинена кращою аерацією, ефективнішим дренуванням лімфи і більшою еластичністю зовнішніх частин легень. Іноді першим симптомом альвеолярного набряку є змазаний контур легеневих артерій у воротах легень і делікатне затемнення в ділянці воріт.

На підставі оглядової РГ не можна остаточно встановити етіологію набряку легень. Інфільтрація альвеол може бути внаслідок підвищеного тиску тиску в легеневих венах (напр., при недостатності лівого шлуночка), збільшеної проникливості капілярів (напр., токсична дія газу) або гіпергідратації (часто при нирковій недостатності). На циркуляторну етіологію набряку легень вказують: супутня кардіомегалія, збільшений легеневий кровообіг та його перерозподіл, локалізація набряку в центральних частинах легень, посилений рисунок строми, поширений стовбур легеневої артерії та плевральний випіт.

Кардіомегалія і розташування набряку біля воріт легень без змін у легеневому кровообігу вказує на гіпергідратацію. При збільшеній проникливості капілярів серце не збільшується і рідко спостерігається плевральний випіт. Також легеневі судини не поширені, а набряк локалізується симетрично і більш периферично.

При важкій венозній легеневій гіпертензії також з'являються симптоми вторинної легеневої гіпертензії — розширені стовбур і гілки легеневої артерії у воротах легень.

Оцінка аорти

Дифузне розширення — висхідна аорта вигнута вперед і вправо, збережений паралельний хід її стінок, на РГ в боковій проекції збільшується стиснення стравоходу дугою аорти. У літніх людей спостерігається часто і не вважається патологічним.

Подовження — змішення дуги аорти вгору, вище грудинноключичних суглобів; низхідна аорта є звивиста.

Кальцифікати в проекції аорти найчастіше свідчать про атеросклеротичні бляшки, але можуть також спостерігатись при сифілітичному аортиті і аневризмах.

Аневризми — локальне розширення просвіту судини, досить часто з кальцифікатами в проекції стінки (рис. I.B.4-15).

Кальцифікати в проекції серця і великих судин

Кальцифікати можуть спостерігатись у:

1) міокарді — найчастіше при аневризмах лівого шлуночка, у постінфарктому чи посттравматичному рубці, після ревматичної хвороби, при хронічній нирковій недостатності

2) коронарних артеріях — вказують на атеросклероз

3) стулках клапанів — зазвичай свідчать про гемодинамічно значимий клапанний стеноз

4) клапанному кільці — з'являються з віком і, зазвичай, не свідчать про клапанну ваду

5) аорті — свідчать про атеросклероз, сифілітичне запалення або аневризми (в основному у висхідній частині)

6) перикарді — після перикардиту (розд. I.K.1), тупої травми (з гемоперикардом) або при ревматичних захворюваннях (ревматична гарячка, системний червоний вовчак)

7) пухлинах серця — головним чином при міксомі, дуже рідко при тератомах і кістах перикарда, а також у пристіночних тромбах.

Особливі випадки

У відділеннях інтенсивної терапії РГ виконують, зазвичай, біля ліжка пацієнта в АР проекції у положенні лежачи або напівсидячи. На РГ, виконаній в положенні лежачи, кровоплин у нижніх і верхніх легеневих судинах схожий, що часто призводить до помилкової діагностики розширених судин верхньої частки. Крім того, в такому положенні плевральна рідина локалізується по задній стінці грудної клітки і спричиняє затемнення більшої частини або й цілої половини грудної клітки, що може ускладнити оцінку кількості рідини. У проекції AP серце та середостіння здаються геометрично збільшеними через більшу відстань до системи реєстрації.

4.2. Ангіографія

4.2.1. Коронарна ангіографія

англ. coronary angiography

Опис обстеження

Коронарна ангіографія (коронарографія) полягає у візуалізації коронарних артерій або аортокоронарних шунтів за допомогою рентгенівських променів після селективного введення контрасту через катетери діаметром 5–7 F (1 F = 0,33 мм), черезшкірно встановлені в устя коронарних артерій. Катетери вводять у периферичну артерію (зазвичай загальну клубову артерію нижче пахової зв’язки, рідше у променеву або плечову артерію) аналогічно, як при катетеризації серця (розд. I.B.8). Катетери спеціальної форми послідовно заводять у праву і ліву коронарні артерії (рис. I.B.4-16) і вводять контраст кількома ін'єкціями. Динамічне зображення артерій фіксується (у даний час найчастіше в цифровій формі) у декількох проекціях, отриманих з різних положень рентгенівської трубки. Зазвичай роблять 3–5 проекцій для лівої та 2–3 для правої коронарної артерії, що дозволяє візуалізувати всі судини. Як правило, візуалізацію виконують у правій передньо-косій (RAO), лівій передньо-косій (LAO) і боковій ("профіль”) проекціях. Точні проекції для окремих досліджень залежать від анатомії коронарних артерій, локалізації змін і будови тіла.

Якщо під час обстеження з'являється стенокардитичний біль при систолічному тиску >100 мм рт. ст., застосовують нітрогліцерин, зазвичай 400–500 мкг сублінгвально або в/м (50–200 мкг). При відсутності протипоказів можна призначити β-блокатор, метопролол 2,5–5 мг в/в. При кардіогенному шоці або нестабільній гемодинаміці під час обстеження застосовують внутрішньоаортальну контрапульсацію.

Підготовка (приготування) пацієнта

Необхідні обстеження перед коронарографією: ЕКГ, загальний аналіз крові, рівень електролітів, креатиніну в сироватці, INR та APTT.

Якщо розглядається можливість виконання PCI, пацієнт повинен отримувати ацетилсаліцилову кислоту (ASA) і похідні тієнопіридину (розд. I.F.6.1). Якщо пацієнт отримує антагоністи вітаміну К (аценокумарол чи варфарин; VKA), їх необхідно відмінити за ≥2 дні до обстеження і перевірити чи INR знизився до значень ≤1,5. При високому ризику тромбозу на час відміни VKA потрібно застосовувати гепарин. Якщо пацієнт отримує метформін, то його потрібно відмінити за 48 годин до обстеження (замінити на інсулін) і при збереженій функції нирок відновити прийом через 48 годин після процедури.

З метою седації і зменшення болю, пацієнт зазвичай отримує мідазолам 0,5–2 мг або діазепам 5–10 мг в/в.

Під час обстеження проводять моніторинг ЕКГ і насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем за допомогою пульсоксиметра. Повинен бути забезпечений негайний доступ до реанімаційного комплекту.

покази

1) діагностика або заперечення коронарної хвороби

2) оцінка пошкоджень і локалізації змін у коронарних артеріях, з метою встановлення показів до інвазивного лікування і вибору методу (PCI або CABG)

Коронарографію виконують пацієнтам з:

1) підозрою на клінічно значимі зміни у коронарних артеріх або з діагностованою стабільною стенокардією (розд. I.F.3)

2) інфарктом міокарда з елевацією ST (детальні покази — розд.I.F.5)

3) гострими коронарними синдромами без елевації ST з групи високого ризику (розд.I.F.4)

4) рецидивом ішемії після реваскуляризації (PCI або CABG)

5) клапанними вадами (детальні покази — розд. I.H)

6) серцевою недостатністю, можливо, ішемічної етіології (розд.I.Ł)

7) розшаруванням або аневризмою висхідної аорти, оскільки інформація про стан коронарних артерій є необхідною для визначення методу лікування (розд.I.O.1), якщо нема можливості провести КТ або МРТ

8) гіпертрофічною кардіоміопатією і стенокардією (розд. I.J.2)

9) після раптової зупинки кровообігу невідомої етіології.

протипокази

Єдиним абсолютним протипоказом до коронарографії є відсутність свідомої згоди пацієнта на виконання обстеження.

Відносні протипокази:

1) важка ниркова недостатність (з огляду на необхідність введення контрастної речовини, що може спричинити ниркову недостатність або посилити її)

2) набряк легень, який не дає можливості пацієнтові залишатись у положенні лежачи

3) важкі геморагічні діатези

4) актуальна кровотеча з ШКТ

5) гострий інсульт

6) анемія (рівень гемоглобіну <8 г/дл)

7) погано контрольована, важка артеріальна гіпертензія

8) інфікування або гарячка невідомої етіології, ймовірно пов'язана з інфікуванням

9) важкі електролітні порушення

10) отруєння глікозидами наперстянки

11) алергія на радіоконтрастні речовини

12) відсутність згоди пацієнта на можливу реваскуляризаційну процедуру (PCI або CABG)

13) важкий атеросклероз з обмеженим судинним доступом

14) супутнє захворювання, якщо передбачено коротку тривалість життя

15) ендокардит аортального клапана

16) відсутність співпраці пацієнта

Рисунок 5.