Візуалізуючі дослідження ч.2

 

Коронарна ангіографія

англ. coronary angiography

результати

Зображення в нормі

Коронарографія зазвичай візуалізує:

1) ліву коронарну артерію (ЛКА; left coronary artery — LCA), стовбур лівої коронарної артерії (left main coronary artery — LMCA) та 2 її гілки (рис. I.B.4-17):

а) передню міжшлуночкову (ПМГ; left anterior descending — LAD), від якої відходять 1–3 діагональні артерії (diagonal — Dg)

б) огинаючу (ОГ; left circumflex — LCx)

2) праву коронарну артерію (ПКА; right coronary artery — RCA; рис. I.B.4-18).

Частим (у ~30% людей) анатомічним варіантом є поділ лівої коронарної артерії на три гілки, з додатковою проміжною артерією (рис. I.B.4-19). Домінуючою називають артерію від якої відходить задня міжшлуночкова гілка, яку також називають задньою низхідною артерією (posterior descending artery — PDA). У 85% випадків PDA відходить від правої коронарної артерії (домінуюча ПКА).

Діаметр епікардіальних артерій у дорослих в нормі, зазвичай, становить: ЛКА — 3–6 мм; ПКА, ПМГ і ОГ — 2–4 мм.

У осіб з нормальними коронарними артеріями при коронарографії судини колатерального кровообігу не візуалізуються (діаметр <200 мкм).

Інтерпретація

Коронарографія є золотим стандартом для діагностики:

1) стенозу (рис.I.B.4-19) або оклюзії (рис.I.B.4-20) артерії (див. також рис.I.F.4-1)

2) аневризми або дилатації артерії

3) ускладнень після черезшкірних процедур, розшарування стінки артерії

4) вад розвитку коронарних артерій (у 0,5% осіб, яким проведено коронарографію) — найчастіше виявляють окреме відходження ПМГ, ОГ від синуса аорти. Інші вади: коронарні фістули, відходження ЛКА від легеневої артерії (синдром Бланда-Уайта-Гарланда) або інші аномалії відходження коронарних артерій, стеноз або атрезія артерії, єдина коронарна артерія.

Для оцінки прохідності артерій, особливо при гострих коронарних синдромах, використовують класифікацію коронарного потоку TIMI (табл. I.B.4-1). Ступінь коронарної перфузії оцінюють за допомогою окремої шкали ТІМІ на підставі законтрастування паренхіми міокарду в ділянці, яка кровопостачається артерією, у яку введено контраст (табл. I.B.4-2). У разі ампутації артерії (рис. I.B.4-20) визначають наявність колатерального кровообігу за шкалою Рентропа (табл. I.B.4-3); колатеральні судини, зазвичай, візуалізуються лише при стенозі коронарної артерії >90%.

Ступінь стенозу та його довжина, а також розмір судини можуть бути об'єктивно оцінені за допомогою кількісної коронарографії (quantitative coronary angiography — QCA). Цей метод полягає у автоматичному виявленні контурів судини (edge detection) та кількісному комп'ютерному аналізі, при якому визначають співвідношення діаметру (поперечний розмір) судини до розміру ангіографічного катетера, використаного в дослідженні (5, 6 або 7 F).

Опис результату коронарографії включає розташування, довжину ураження, ступінь стенозу його форму (ексцентричний, концентричний) та наявність кальцифікатів. Виходячи з цих характеристик, можна визначити тип ураження (A, B, C), що дозволяє передбачити ефективність та ризик ангіопластики (табл. I.B.4-4).

Вважається, що порушення кровотоку відбувається при звуженні >50% діаметру або >75% площі перерізу просвіту судини. Ангіографічне визначення ішемічної хвороби — це наявність значного (>50% діаметру) стенозу, принаймні в одній з основних гілок коронарних артерій. Зазвичай використовують поділ судини на 16 сегментів.

Критичним вважають стеноз >90% діаметру, а у випадку стовбура лівої коронарної артерії >50%.

До обмежень коронарографії належить, насамперед, її інвазивний характер, вплив іонізуючого випромінювання та той факт, що вона не дає інформації про стан стінки артерії (кальциноз стінки можна побачити при флюороскопії до введення контрасту). Отримані зображення — це контури просвіту судини («люменограма»), що ускладнює кількісне визначення арегулярних стенозів; також проблему може створювати накладання зображень різних сегментів судин.

Докладнішу оцінку морфології стінки судини можна отримати при внутрішньокоронарній ультрасонографії (розд.I.B.4.7), а важкість стенозу можна оцінити, помірявши градієнт тиску у місці звуження або за допомогою доплерівського дослідження потоку.

До менш поширених методів належать термографія та коронарна ангіоскопія. Інтенсивно розвиваються методи КТ та МРТ коронарних артерій, як неінвазивна альтернатива традиційній коронарографії (розд. I.B.4.2.2.3, розд. I.B.4.3 та розд. I.B.4.4).

ускладнення

Ризик виникнення серйозних ускладнень при коронарографії складає <2%, в т.ч.: масивних кровотеч 0,4%, загрозливих аритмій 0,4% i смерті 0,1%.

Ризик зростає при ургентному виконанні обстеження, при критичному стенозі стовбура лівої коронарної артерії (у 2 рази), у пацієнта в шоці (>6 разів) або при гострому інфаркті міокарда (у 4 рази), нирковій недостатності (у 3 рази), важкій серцевій недостатності (вдвічі).

Місцеві судинні ускладнення (гематома, псевдоаневризма, артеріовенозна нориця) спостерігаються у 2–4% досліджень (частіше при стегновому доступі).

Ризик порушення функції нирок, пов’язаний з коронарографією (введенням контрастної речовини) у пацієнтів із нормальною їх функцією становить <0,5%, а при наявній нирковій недостатності — 10–40%. У більшості випадків функція нирок відновлюється до початкового рівня; тривала недостатність, яка вимагає діалізу, виникає у 10%. Пацієнти з підвищеним ризиком виникнення контрастної нефропатії потребують відповідної профілактики (розд.V.C). Анафілактичні реакції, в т.ч. шок, спостерігаються дуже рідко, але у пацієнтів з обтяженим анамнезом ризик може сягати 50%. Профілактика — розд.V.C.

4.2.2. Ангіографія периферичних вен і артерій

4.2.2.1. Звичайна і цифрова ангіографія

англ. conventional angiography, digital subtraction angiography (DSA)

Опис обстеження

Традиційна та цифрова ангіографія дозволяє візуалізувати судини після введення у них йодовмісного контрасту. Залежно від типу обладнання, можна отримати аналогове або цифрове зображення (в даний час найчастіше застосовують цей метод). Цифрова субтрактивна ангіографія (DSA) передбачає виконання знімку досліджуваної ділянки судини перед введенням контрасту (так звана маска) і з подальшим циклом знімків потоку контрастної речовини по судинах. Забираючи зображення маски (субтракція) візуалізуються лише судини.

DSA має менше, ніж традиційне обстеження, іонізуюче навантаження на пацієнта і потребує введення меншої кількості контрастної речовини. Застосувавши техніку цифрової субтракції зображення, після довенного введення контрасту, можна також візуалізувати систему артерій (IV-DSA). Найсучасніші апарати дають можливість виконати ротаційну ангіографію з тривимірною (3D) реконструкцією зображення судин. Також можна отримати зображення реконструкції перерізу досліджуваної ділянки тіла, подібно як при копмп'ютерній томографії (КТ), але з меншою просторовою і контрастною роздільною здатністю. Ці зображення допомагають при радіологічних інтервенційних процедурах (напр., імплантація стентів або виконання біопсії).

При ангіографії з внутрішньоартеріальним введенням контрасту застосовують метод Зельдінгера, який полягає у пункції артерії голкою, через яку вводять тонкий провідник. По ньому заводять катетер, кінець якого розташовують у вибраній судині. Контраст найчастіше вводиться за допомогою автоматичного шприца, з відповідним, до калібру обстеженої судини, потоком і певним об'ємом; рідше це роблять вручну під контролем флюороскопії.

Провідники і катетери відрізняються, залежно від мети обстеження, довжиною і діаметром просвіту (найчастіше 4–6 F). Суттєвою є форма кінцівки катетера, напр., для оглядової аортографії застосовують катетери типу pigtail, для ангіографії сонних артерій — катетер типу vertebral або head hunter, а для ангіографії ниркових артерій — катетер типу cobra. Вибіркова артеріографія, особливо судин меншого калібру (суперселективна ангіографія), вимагає застосування відповідно тонких, еластичних мікрокатетерів і мікропровідників.

Найчастіше вибирають доступ через стегнову артерію, значно рідше — через пахвову, плечову або променеву, в основному при масивних атеросклеротичних змінах стегнових артерій та аорти, а також при синдромі Леріша.

Сучасні контрастні речовини, які застосовують для радіологічних обстежень судинної системи є похідними бензойної кислоти, що містять атоми йоду (йодовмісні речовини), які поглинають рентгенівські промені. Контрастні речовини поділяють на:

1) гіперосмолярні (>1500 мОсм/л) — для внутрісудинного введення в даний час практично не застосовують

2) гіпоосмолярні (<850 мОсм/л) — рекомендовані з огляду на те, що побічні дії виникають рідко

3) ізоосмолярні — йодіксанол.

Після внутрішньоартеріального або довенного введення не метаболізуються, і, що основне, не виділяють йод та доволі швидко виводяться з організму нирками.

Менш концентровані і з меншою в'язкістю неіонні контрасти рекомендовані для обстеження венозної системи, мозкових і коронарних судин, натомість більш концентровані контрасти — для обстеження вісцеральних і периферичних судин.

Побічні дії внутрішньосудинного введення контрасту:

1) нудота і блювання

2) гарячка або озноб

3) гіперемія обличчя, кропив'янка

4) ларингоспазм, бронхоспазм

5) ангіоневротичний набряк, включаючи набряк гортані

6) набряк легень

7) головокружіння, гіпотонія або гіпертонія (зазвичай у пацієнтів з артеріальною гіпертензією)

8) фібриляція шлуночків або шлуночкова пароксизмальна тахікардія

9) шок

Побічні дії частіше виникають при застосуванні іонних контрастів, більшого їх об'єму, у літніх осіб, при коронарній хворобі або при нирковій недостатності. Легкі симптоми після ангіографії виникають, назагал, у ~10% пацієнтів. Важкі і загрозливі для життя симптоми виникають при 0,2% обстежень з використанням іонних контрастів і при 0,04% обстежень з використанням неіонних контрастів. Ризик рецидиву побічних дій при повторному введенні контрасту становить 50%.

Окремою проблемою є нефропатія, спричинена контрастною речовиною, т.зв. контрастна нефропатія (contrast-induced acute kidney injury — CI-AKI) — одна з форм гострого пошкодження нирок. Клінічна картина і профілактика CI-AKI — розд. V.C.

У окремих випадках альтернативою до йодовмісних контрастів може бути вуглекислий газ (CO2), який є відносно безпечним контрастом, хоча його застосування вимагає строгого дотримання процедури і є значно важчим, ніж застосування традиційних йодовмісних контрастних речовин. Основний ризик становить забруднення CO2 повітрям, яке характеризується значно меншою розчинною здатністю в сироватці і може призвести до повітряної емболії. CO2 можна застосовувати при аортографії, ангіографії артерій нижніх кінцівок і нирок. Найважливішим показом є ангіографія мезентеріальних артерій для діагностики кровотечі з ШКТ. Протипоказами до CO2 ангіографії є: обстеження артерій над діафрагмою, вади серця з право-лівим скидом, загальна анестезія з використанням оксиду азоту. Потрібно обережно використовувати CO2, як контраст, у пацієнтів з легеневою гіпертензією, оскільки він може спричинити транзиторне підвищення тиску в легеневих судинах.

У пацієнтів з протипоказами до введення йодовмісних контрастних речовин можна застосувати парамагнетичний контраст — гадоліній. Отримане при цьому контрастування судин є дещо слабшим, аніж у випадку йодовмісних контрастів, але достатнім для вирішення питання про метод лікування чи тактику внутрісудинної процедури. Застосування сполук гадолінію при гостому або хронічному пошкодженні нирок пов'язане з ризиком виникнення серйозних ускладнень, таких як системний фіброз ниркової етіології (нирковий паренхіматозний фіброз).

Підготовка пацієнта

Пацієнт повинен бути натще. У периферичну вену вводять канюлю. Часто призначають заспокійливий ЛЗ, напр., з групи бензодіазепінів.

По можливості перед процедурою потрібно припинити лікування гепарином або пероральним антикоагулянтом (розд.I.B.4.2.1); можна продовжувати прийом ASA.

Профілактика побічних дій при введенні контрасту — див. вище.

Пацієнту з побічними діями на введення контрасту в анамнезі потрібно в/в ввести 30–60 мг метилпреднізолону (або рівнозначну дозу іншого глюкокортикостероїду, напр., 300–400 мг гідрокортизону) за 12 год. і 2 год. до обстеження. Глюкокортикостероїди знижують ризик алергічних реакцій до <1%. Окрім цього, перед обстеженням можна в/в ввести H1- i H2-блокатор (напр., 2 мг клемастину).

Рентгенопераційні, де проводять обстеження судин, повинні мати реанімаційний комплект, а персонал повинен бути відповідно навченим.

протипокази

Однозначних абсолютних протипоказів до ангіографії нема. Основним протипоказом до введення стерильного контрасту є задокументована анафілактична реакція на введення такої речовини в анамнезі і токсичний зоб.

Інші протипокази (відносні): порушене згортання крові, ниркова недостатність, вагітність, неможливість залишатись в положенні лежачи під час обстеження (напр., при серцевій недостатності), артеріальна гіпертензія (систолічний тиск >110 мм рт. ст.).

результати

Ангіографія візуалізує:

1) місце відходження окремих гілок від головних стовбурів артерій і поділ периферичних судин

2) хід судини, ширину її просвіту і внутрішній контур стінок.

Дозволяє виявити або оцінити наступні зміни:

1) звуження просвіту судини — сегментарне зменшення ширини законтарстування її просвіту (рис.I.B.4-21 і рис. I.B.4-22). Об'єктивно оцінити ступінь звуження можна за допомогою програми, яка обраховує індекс стенозу. Оцінка форми звуження (концентричне, дисцентричне) і його локалізації вирішує вибір методу лікування.

2) обструкцію — в такій ситуації дає можливість оцінити колатеральний кровообіг і напрямок потоку крові (рис.I.B.4-23)

3) розшарування стінки судини — візуалізоване як псевдо канал, в якому часто залишається контраст внаслідок затримки виведення

4) аневризму — візуалізується як сегментарне розширення судини (при веретеноподібній аневризмі — рис.I.B.4-24) або надлишкова тінь (при мішковидній аневризмі — рис.I.B.4-25). При значному виповненні аневризми тромбами контраст затримується у каналі кровоплину. Фактичні розміри аневризми можна визначити, ідентифікувавши кальциноз стінок.

5) варіанти розвитку і аномалії судин

6) васкуляризаію патологічних тканин, зокрема пухлин

7) зміни в мікроциркуляторному руслі при системних ангіопатіях (напр, діабетичній, при артеріальній гіпертензії)

8) васкуліти.

Суттєвими недоліками ангіографії є:

1) інвазивність

2) неможливість візуалізувати пристінкові або тромби, які виповнюють просвіт аневризми, стінки судини і оточуючі тканини (іноді кальцифіковану стінку аневризми можна побачити як лінійну тінь).

DSA — це дослідження, яке рекомендоване для оцінки ступеню стенозу і форми просвіту судин, а також, з огляду на високу просторову і контрастну роздільну здатність, діагностувати захворювання дрібних судин. У клінічній практиці ангіографію найчастіше виконують перед плановим хірургічним втручанням (напр., при обструкції в підколінно-стегновій ділянці чи аневризмі аорти) або при одночасному проведенні ендоваскулярної процедури.

Ендоваскулярні терапевтичні процедури:

1) процедури для відновлення прохідності судин — балонна ангіопластика, імплантаія стента, атеректомія та ін.

2) процедури, які дозволяють перекрити потік крові до певних ділянок — емболізація пухлин і зупинка кровотечі

3) процедури, які дозволяють ізолювати з кровообігу аневризми периферичних артерій — емболізація або стентування

4) імплантація венозних фільтрів у нижню порожнисту вену для профілактики емболії легеневих судин

5) утворення портокавальних анастомозів

6) імплантація стент-графтів — лікування аневризм аорти

7) цільова фармакотерапія — вибіркове введення ЛЗ у:

а) судини, які кровопостачають певну ділянку (напр., цільова хіміотерапія пухлин, хіміоемболізація, введення ізотопів у злоякісні пухлини, зупинка кровотеч з ШКТ)

б) тромб, з метою його лізису.

ускладнення

1) у місці ін'єкції (найчастіше) — гематома, артеріо-венозна фістула, псевдоаневризма

2) у досліджуваній судині — розшарування артерії, перфорація судини, псевдоаневризма, тромбоз

3) дистальна емболізація, пов'язана з пошкодженням атеросклеротичної бляшки у місці ін'єкції або в досліджуваній судині, а також утворення тромбів у просвіті і навколо катетера.

 

4.2.2.2. Венографія (син. флебографія)

Опис обстеження

Венографія — це радіологічний метод обстеження венозної системи після введення контрасту.

Її також виконують як складову ангіо-КТ і ангіо-МРТ.

Існує 2 види венографії:

1) непряма венографія — контраст вводять в артерію, що кровопостачає ділянку, з якої кров поступає до системи вен, які є предметом дослідження. У пізній (венозній) фазі обстеження законтрастована кров виповнює вени, що робить можливим їх візуалізацію.

2) пряма венографія — контраст вводять у венозну систему. Залежно від техніки виконання розрізняють пряму венографію:

а) висхідну — контраст вводять у вену відповідно до напрямку потоку крові. Найчастіше виконують висхідну флебографію вен нижніх і верхніх кінцівок. Обстеження проводять у положенні лежачи. При підозрі на тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, пацієнтові, з метою зменшення набряку, рекомендують впродовж ~8 годин перед обстеженням лежати з піднесеною вгору ногою. На рівні гомілково-ступневого суглобу накладають компресійну пов'язку. Канюлю вводять у вену тильної поверхні стопи. Потім стіл з пацієнтом нахиляють вниз під кутом 30°, щоб сповільнити венозний відтік з гомілки. Після введення контрасту виконують серію знімків. Венографію верхньої кінцівки виконують шляхом введення контрасту до однієї з поверхневих вен передпліччя (іноді також пунктують діалізну фістулу).

б) низхідна — контраст вводять через катетр, розташований у вені, в напрямку, протилежному до потоку крові.

покази

1. Висхідна венографія (син. інфузійна венографія)

1) діагностика тромбозу глибоких вен (рис.I.B.4-26), якщо інші обстеження не дали можливості встановити діагноз — розд.I.R.1

2) оцінка вен перед довенним тромболізисом

3) оцінка недостатності клапанів перед операцією варикозно розширених поверхневих вен

4) оцінка вен перед інвазивними судинними процедурами

5) оцінка стенозу або гіпертензії в системі вен

6) оцінка венозних мальформацій

7) передопераційна оцінка інфільтрації вен або проростання у їх просвіт пухлин.

Висхідну венографію верхніх кінцівок найчастіше виконують перед утворенням діалізної фістули або при підозрі на обструкцію венозного відтоку у пацієнтів з уже створеною фістулою. Також це є простим і ефективним методом для оцінки стенозів підключичних вен після тривалої центральної венепункції.

2. Низхідна венографія

1) оцінка перед інвазивними рентгенологічними процедурами

2) візуалізація пухлинних емболів у ниркових венах (контраст вводять у нижню порожнисту вену)

3) оцінка ефективності венозних клапанів

УЗД і КТ- чи МРТ-венографія щораз частіше замінюють традиційну венографію. Її все ще виконують, якщо оцінка вен за допомогою неінвазивних методів обстеження є недостатньою або перед ендоваскулярними процедурами в системі вен. Аналогічно, як при обстеженні артерій, для оцінки вен можна використати газовий („негативний”) контраст — CO2, в основному для візуалізації вен верхніх кінцівок, печінкових і портальних вен при ендоваскулярному утворенні порто-кавальних анастомозів (TIPS).

протипокази

Абсолютні протипокази до венографії відсутні.

Відносні протипокази:

1) інфікування підшкірної клітковини обстежуваної кінцівки

2) алергія на йодовмісні контрасти

3) ниркова недостатність у пацієнтів без гемодіалізу, особливо з цукровим діабетом або хронічною серцевою недостатністю

4) вагітність.