Інтенсивна терапія. Високопоточна назальна оксигенотерапія — практичне керівництво

Скорочення: БШР — бригада швидкого реагування, ШВЛ — штучна вентиляція легень, COVID-19 (coronavirus disease) — захворювання, спричинене SARS-CoV-2, CPAP (continuous positive airway pressure) — вентиляція з постійним позитивним тиском, FiO2 (fraction of inspired oxygen) — концентрація кисню в дихальній суміші, HFNOT (high-flow nasal oxygen therapy) — високопоточна назальна оксигенотерапія, PaO2 — парціальний тиск кисню, SpO2 — насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем, виміряне пульсоксиметром.

Вступ

Високопоточна назальна оксигенотерапія (HFNOT) є порівняно новим методом поповнення кисню, який вже впродовж близько 10 років застосовується у пацієнтів із дихальною недостатністю. Він пропонує кілька вагомих переваг, які не дає класична пасивна киснева терапія з застосуванням носових канюль (т. зв. кисневих вусиків), простих масок, масок з клапанами Вентурі або масок із резервуарним мішком.

Фізіологічні переваги

Апарат HFNOT (рис. 1) дозволяє отримати високі (до 60 л/хв) потоки в носових канюлях і провести точне налаштування високої концентрації кисню в суміші вдихуваних газів (концентрація кисню в дихальній суміші [FiO2] може досягати 100 %). Такий високий потік пов’язаний з ще однією важливою перевагою цього методу — генерацією постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (CPAP), який додатково відіграє допоміжну роль в лікуванні дихальної недостатності завдяки підтримці прохідності дихальних шляхів, альвеолярному рекрутменту та зменшенню роботи дихання. Дихальна суміш, яка вводиться пацієнту, зволожується і нагрівається до вибраної лікарем температури, що значно підвищує комфорт пацієнта, покращує очищення дихальних шляхів від накопиченого секрету і зменшує пересихання слизової оболонки та пов’язаний із цим ризик подразнення, утворення ерозій і виразок та кровотеч. HFNOT також призводить до зменшення анатомічного мертвого простору та виділення вуглекислого газу з верхніх дихальних шляхів, що зменшує роботу дихання та підвищує ефективність вентиляції.

Обладнання

Для використання HFNOT потрібне спеціальне обладнання, що складається зі змішувача кисню, генератора потоку газів і системи їх підігріву і зволоження. Устаткування також включає одноразові системи труб, двоканальні назальні канюлі (доступні в декількох розмірах; за необхідності разом зі спеціально розробленими адаптерами, що дозволяють використовувати HFNOT у пацієнтів з трахеостомією) і резервуар, що містить рідину для зволоження дихальної суміші. Тому HFNOT є набагато коштовнішим методом, ніж класична пасивна оксигенотерапія, що обмежує можливості його використання в центрах з меншим фінансуванням.

Показання

Рисунок 1. Апарати HFNOT (фотографії надані фірмами Fisher&Paykel [A] Healthcare i Dutchmed [Б])

Показання до застосування HFNOT поступово змінюються. Цей метод найбільш широко використовується у хворих із гіпоксемічною дихальною недостатністю. У клінічній практиці застосування HFNOT показано при парціальному тиску кисню в газометрії артеріальної крові (PaO2) <60 мм рт. ст. Результати наукових досліджень також вказують на ефективність HFNOT в запобіганні повторної інтубації як у відділеннях інтенсивної терапії, так і в післяопераційних палатах. У даний час проводяться рандомізовані клінічні дослідження для оцінки ефективності HFNOT при гіпоксемічно-гіперкапнічній (тотальній) дихальній недостатності.

Протипоказання

Основним протипоказанням до застосування HFNOT є наявність показань до ендотрахеальної інтубації пацієнта. Численні наукові дослідження однозначно підтверджують погіршення результатів лікування через відстрочену ендотрахеальну інтубацію. Отже, якщо, незважаючи на використання HFNOT, стан хворого продовжує погіршуватися (падіння насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем, виміряного пульсоксиметром [SpO2], збільшення гіперкапнії, постійне або наростаюче прискорення дихання, погіршення стану свідомості), може знадобитися виклик бригади швидкого реагування (БШР, якщо є у лікарні) або буде необхідна консультація анестезіолога для оцінки показань до ендотрахеальної інтубації. Варто підкреслити, що недостатня ємність стандартних кисневих балонів не дозволяє транспортувати пацієнта при використанні HFNOT.

Як застосовувати HFNOT

У першу чергу слід підключити до основного пристрою резервуар для рідини, систему труб і канюль. Потім до резервуару для рідини приєднується пакет з 500 мл води для ін'єкцій, а до пристрою підключається високоефективне джерело кисню — для цього достатньо стандартної дренажної трубки. Відповідний редуктор має тут велике значення, оскільки для отримання високої FiO2 необхідний дуже великий потік кисню з джерела, для чого не підходять більш старі моделі цих пристроїв. Для отримання 90% FiO2 при потоці 60 л/хв необхідний потік кисню з джерела близько 55 л/хв. Якщо в такій ситуації використовується класичний редуктор з максимальним потоком близько 17 л/хв, можна розраховувати на отримання FiO2 близько 40 %, що є недостатнім для хворого з тяжкою гіпоксемічною дихальною недостатністю. У цій ситуації збільшення FiO2 може бути досягнуто за рахунок зменшення потоку, який генерується пристроєм, що зменшує розбавлення кисню, який подається з джерела. На жаль, у такій ситуації ми значною мірою втрачаємо одну з головних переваг HFNOT, тобто CPAP.

Використання HFNOT є відносно простим, особливо порівнюючи з інвазивною та неінвазивною штучною вентиляцією (рис. 2).

                                              (натисніть на рисунок, щоб збільшити)

Рисунок 2. Схема застосування високопоточної назальної оксигенотерапії

Роль лікаря полягає в тому, щоб правильно підібрати 3 параметри:

1) розмір канюль — для мінімізації витікань і, отже, збільшення ефективності лікування та підвищення комфорту пацієнта

2) температуру дихальної суміші — зазвичай є можливість вибору в діапазоні 31–37° С; цей параметр не має значного впливу на ефективність терапії, проте він дуже важливий з точки зору комфорту пацієнта (слід визначити разом з пацієнтом, чи не є встановлена ​​температура занадто високою)

3) потік дихальної суміші та FiO2 — здебільшого можна встановити потік від 10 до 60 л/хв, при цьому пропонується починати з вищих значень (напр., 40 або 50 л/хв).

Отримане FiO2 (поточне значення цього параметра відображається на екрані пристрою) є похідною від 2-х параметрів: потоку, встановленого на редукторі джерела кисню, і потоку, встановленого на апараті HFNOT. Слід враховувати, що збільшення потоку в пристрої HFNOT викликає «розбавлення» кисню і, таким чином, знижує FiO2. Якщо потік в редукторі встановлений, наприклад, на 20 л/хв, а на пристрої — на 40 л/хв, можна очікувати FiO2 близько 60 %. Коли в такій ситуації ми спостерігаємо дуже низьку SpO2 і хочемо збільшити FiO2, це можна зробити двома способами — зменшуючи потік в пристрої (таким чином ми зменшуємо розбавлення кисню) або збільшуючи потік в редукторі (ми збільшуємо вміст кисню в дихальній суміші). Звичайно, що в ситуації, коли дуже важливо зберігати CPAP, перевага надається другому методу. Аналогічно, якщо ми хочемо збільшити CPAP завдяки збільшенню потоку на пристрої, ми повинні одночасно збільшити потік на редукторі, щоб підтримувати бажане значення FiO2.

Моніторинг ефективності HFNOT

Моніторинг ефективності HFNOT, крім оцінки комфорту, пов'язаного із заданою температурою дихальної суміші, в принципі не відрізняється від моніторингу ефективності традиційної пасивної оксигенотерапії. Слід регулярно оцінювати:

1) частоту дихання — уповільнення дихання свідчить про ефективність лікування, а його прискорення зазвичай є ознакою погіршення стану хворого

2) SpO2 — у пацієнтів без гіперкапнії чи ознак метаболічної компенсації гіперкапнії (pCO2 <45 мм рт. ст. і нормальна концентрація HCO3–) цільове значення повинно складати 92–96 %, а у пацієнтів з гіперкапнією (pCO2 ≥45 мм рт. ст.) або з ознаками її компенсації (HCO3– > 27 ммоль/л) — 88–92 %. Остання група вимагає контролю щодо потенційного наростання гіперкапнії за допомогою трансдермального капнографа або контрольної газометрії артеріальної крові, які дозволяють оцінити показання до проведення неінвазивної або інвазивної штучної вентиляції легенів (ШВЛ).

3) стан свідомості пацієнта – погіршення стану свідомості пацієнта, оцінене за шкалою Глазго, може вказувати на посилення гіпоксемії або гіперкапнії. У разі збільшення частоти дихання, гіперкапнії, стійкої гіпоксемії, незважаючи на застосування кисню в максимальній концентрації і з максимальним потоком дихальної суміші, а також коли стан свідомості пацієнта погіршується, слід викликати БШР або консультанта-анестезіолога для оцінки показань до неінвазивної або інвазивної ШВЛ і переведення хворого у відділення інтенсивної терапії.

Застосування HFNOT у хворих на COVID-19

У клінічних настановах Surviving Sepsis Campaign щодо лікування пацієнтів із COVID-19 в критичному стані пропонується використовувати пасивну кисневу терапію, якщо SpO2 становить <92 % (слабка рекомендація/низька якість даних), і рекомендується призначати пасивну кисневу терапію при SpO2 <90 % (сильна рекомендація/середня якість даних). Автори клінічних настанов припускають, що HFNOT слід використовувати у пацієнтів із COVID-19 та гіпоксемією, що зберігається попри застосування традиційної пасивної кисневої терапії (слабка рекомендація/низька якість даних), і що в цій групі пацієнтів перевагу слід віддавати HFNOT на противагу неінвазивній ШВЛ. Рекомендується ретельний моніторинг дихальної функції і проведення ранньої інтубації в разі розвитку дихальної недостатності у пацієнтів, які отримують HFNOT. Також підкреслюється, що під час HFNOT утворюється аерозоль, що асоціюється з ризиком передачі вірусу, тому медичний персонал повинен носити відповідні засоби індивідуального захисту, а пацієнт повинен – ​​якщо це можливо – перебувати в палаті з від'ємним тиском. Деякі експерти також рекомендують починати HFNOT з відносно низького потоку (15–30 л/хв), щоб мінімізувати утворення аерозолю.