Ендокринологія — досягнення 2019/2020. Хвороби гіпофіза

Примітка: Огляд публікацій включає період з 10.03.2019 р. до 6.03.2020 р.

Скорочення: ГЗСГ — глобулін, що зв'язує статеві гормони, ГК — глюкокортикоїд(и), ГПП-1 — глюкагоноподібний пептид 1-го типу, ГР — гормон росту (соматотропний гормон, соматотропін), ДГР — дефіцит гормону росту, ДПП-4 — дипептидилпептидаза 4, ІМТ — індекс маси тіла, ІТТ — інсулінотолерантний тест, ІФР-1 — інсуліноподібний фактор росту 1-го типу, МЩК — мінеральна щільність кісток, рлГР — рекомбінантний людський гормон росту, СОАС — синдром обструктивного апное сну, FDA (Food and Drug Administration) — Управління продовольства і медикаментів США, SGLT‑2 (sodium‑glucose co‑transporter 2) — натрій-глюкозний котранспортер 2-го типу

Акромегалія

У 2019 були опубліковані оновлені рекомендації щодо ведення співіснуючих з акромегалією захворювань;1 попередні були опубліковані в 2013 році2.

1. Кардіоміопатія і аритмії при акромегалії. Аритмії спостерігаються при акромегалії відносно рідко і, ймовірно, пов'язані зі структурним захворюванням серця, особливо з кардіоміопатією. У пацієнтів може спостерігатися подовження інтервалу QT, і це слід враховувати у разі вибору лікування акромегалії. Дані клінічних досліджень припускають можливість подовження інтервалу QT при застосуванні пасіреотиду. Хоча значення такого ефекту цього лікарського засобу до кінця не з'ясовано, показаним є спостереження за пацієнтом під час лікування. Ретроспективні дані про застосування октреотиду і ланреотиду у пацієнтів з акромегалією не вказують на ризик появи подібних побічних ефектів. Звичайно, слід також оцінити ризик, пов’язаний з прийомом інших препаратів, які подовжують інтервал QT. Хоча гіпертрофія лівого шлуночка в даний час виявляється рідше, ніж у попередніх дослідженнях (можливо, через діагностування акромегалії на менш задавненій стадії), рекомендація щодо проведення ехокардіографії у кожного пацієнта з акромегалією залишається дійсною.

2. Цукровий діабет, який супроводжує акромегалію. У пацієнтів із акромегалією і супутнім цукровим діабетом 2-го типу метформін слід розглядати як лікарський засіб першої лінії, а як лікарські засоби другої лінії – оскільки дані щодо їх дії в цій групі пацієнтів є недостатніми — агоністи глюкагоноподобного пептиду 1 типу (ГПП-1) та інгібітори дипептидилпептидази 4 (ДПП-4). Інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2 (SGLT-2) вважаються менш корисним терапевтичним варіантом через підвищений ризик кетоацидозу. Октреотид і ланреотид не впливають на глікемічний контроль, тоді як пасіреотид не рекомендується особам із декомпенсованим цукровим діабетом 2-го типу через підвищений ризик гіперглікемії. Рішення про продовження терапії пасіреотидом у пацієнта з гіперглікемією приймається індивідуально. Якщо користь від продовження прийому пасіреотиду перевищує ризик, пов’язаний із гіперглікемією, можна розглянути додавання агоніста ГПП-1 або інгібітора ДПП-4. Пегвісомант — це лікарський засіб, що поліпшує метаболізм глюкози у пацієнтів з акромегалією, і його застосування слід розглядати у хворих, в яких важко досягти задовільний глікемічний контроль і у яких не було отримано задовільну відповідь на терапію першої лінії або ж ця відповідь була недостатньою.

3. Визначення загального тестостерону у чоловіків з акромегалією. Щоб оцінити функцію гонад при діагностиці гіпогонадизму в чоловіків з активною акромегалією, необхідно визначити концентрацію вільного тестостерону в сироватці крові або розрахувати індекс вільного тестостерону, оскільки надмірна секреція гормону росту може призвести до зниження концентрації глобуліну, що зв'язує статеві гормони (ГЗСГ), і, отже, концентрації загального тестостерону.

4. Фактори серцево-судинного ризику, які супроводжують лікування вторинної гіпофізарної недостатності при акромегалії. Недостатня замісна терапія гіпопітуїтаризму, особливо центрального гіпотиреозу, або надмірне заміщення глюкокортикостероїдів (ГК) при гіпокортицизмі пов'язані з дисліпідемією і підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань у хворих на акромегалію. Високі дози ГК, що використовуються при замісній терапії, також сприяють підвищенню летальності.

5. Синдром обструктивного апное сну при акромегалії. У кожного пацієнта з акромегалією слід провести скринінг наявності синдрому обструктивного апное сну (СОАС), включаючи: анамнез, бесіда з партнером і опитувальник СОАС, а при підозрі на СОАС слід провести полісомнографію ще до хірургічного лікування акромегалії. Це дослідження слід повторити після операції, оскільки після неї СОАС може не тільки зберегтися, а й посилитися.

6. Остеопороз при акромегалії. Хворі на акромегалію мають значно підвищений ризик переломів хребців. Оскільки виникнення такого перелому є сильним предиктором наступних переломів, частоту яких можна знизити за рахунок оптимізації біохімічного контролю та корекції інших факторів ризику (напр. гіпогонадизму), пропонується, щоб кожен пацієнт на момент діагностування акромегалії пройшов морфометричне дослідження хребта. У цій групі мінеральна щільність кісток (МЩК) не є добрим параметром для оцінки якості кістки, оскільки за результатами денситометричного дослідження вона може бути в межах норми, незважаючи на переломи хребців.

7. Профілактика новоутворень у хворих на акромегалію. Експерти не вважають необхідним проведення рутиного скринінгу на рак щитоподібної залози у хворих на акромегалію. Однак вказується, що пацієнтам, у яких під час пальпації щитоподібної залози виявлено вузли, та у яких є інші фактори ризику слід проводити ультразвукове дослідження (УЗД) щитоподібної залози. У документі також підкреслюється, що, оскільки випадки розвитку новоутворень у пацієнтів з акромегалією, мабуть, більшою мірою пов'язані з віком, ніж з надлишком гормону росту (ГР), то скринінг щодо всіх інших новоутворень повинен здійснюватись відповідно до національних або регіональних рекомендацій для всієї популяції.

Дефіцит соматотропного гормону у дорослих

У 2019 були опубліковані оновлені рекомендації American Association of Clinical Endocrinologists і American College of Endocrinology по лікуванню дефіциту гормону росту (ДГР) у дорослих осіб і пацієнтів, які переходять з педіатричного спостереження на ендокринологічну допомогу дорослим пацієнтам3. ДГР в дорослому віці пов'язаний зі збільшенням захворюваності та летальності, тому слід враховувати ймовірність ДГР у кожної людини з захворюванням гіпофіза в анамнезі. Продовження терапії рекомбінантним людським гормоном росту (рлГР) після завершення росту показано всім дорослим з ДГР, діагностованим в дитинстві, оскільки така тактика дій покращує пропорції складу тіла, стан кісток, ліпідний обмін і якість життя. У деяких групах дорослих пацієнтів діагноз ДГР може бути поставлений без проведення стимуляційних тестів. Це стосується людей з органічним захворюванням гіпоталамо-гіпофізарної області і біохімічно підтвердженим дефіцитом ≥3-х гормонів гіпофіза в поєднанні зі зниженою концентрацією інсуліноподібного фактора росту 1-го типу (ІФР-1), а також людей з генетичними дефектами, що впливають на гіпоталамо-гіпофізарну вісь, і структурним пошкодженням гіпоталамо-гіпофізарної області. Якщо гіпопітуїтаризм стосується ≥2-х гіпофізарних гормонів, виявлення зниженої концентрації ІФР-1 недостатньо для постановки діагнозу, і слід провести один стимуляційний тест.

Щоб вирішити, чи необхідно продовжувати лікування у пацієнтів після закінчення росту, в яких спостерігався ізольований ДГР та органічне захворювання (напр. краніофарингіома, стан після опромінення гіпофіза), слід виконати один стимуляційний тест, якщо підозра на ДГР є сильною, або два, якщо є сумнівною. Інсулінотолерантний тест (ІТТ) залишається золотим стандартом з пороговим значенням (cut-off) викиду ГР 5 мкг/л (для дорослих осіб). Існує безліч обмежень для проведення ІТТ, тому в якості альтернативи прийнятний тест з глюкагоном або тест з макімореліном (синтетичний агоніст рецептора греліну). У зв'язку з тим, що підвищений індекс маси тіла (ІМТ) пов'язаний з більш слабкою відповіддю ГР на глюкагон, в тестах з глюкагоном порогове значення має залежати від ІМТ: при показниках <25 кг/м2 і 25–30 кг/м2 з високою ймовірністю ДГР воно становить 3 мкг/л, а при значеннях >30 кг/м2 і 25–30 кг/м2 з низькою ймовірністю ДГР — 1 мкг/л. У 2017 році Управління продовольства і медикаментів США (FDA) схвалило тест з макімореліном для діагностики ДГР, причому порогове значення склало 2,8 мкг/л. Однак досі невідомо, чи впливає ІМТ на результат цього тесту. Тести з аргініном або з леводопою не пройшли відповідну валідацію у дорослих осіб та у пацієнтів після закінчення періоду росту, які переходять з педіатричного спостереження на дорослу ендокринологічну допомогу, і їх не рекомендують використовувати в цій популяціі.3