Захворювання травного тракту — досягнення 2017/2018. 1-ша част.

Скорочення: ХК — хвороба Крона, IBS (irritable bowel syndrome) — синдром подразненого кишківника, ІПП — інгібітор протонної помпи, НЗЗК — неспецифічні запальні захворювання кишківника, NHS — Nurse Health Study, НПЗП — нестероїдні протизапальні препарати, ВК — виразковий коліт

Функціональна диспепсія

У 2017 році American College of Gastroenterology та Canadian Association of Gastroenterology опублікували настанови щодо тактики при функціональній диспепсії.1 Найважливіші рекомендації включають наступне:

1) Запропоновано, щоб у пацієнтів віком ≥60-ти років, які звертаються з проявами диспепсії, провести гастроскопію з метою виключення органічної патології. В осіб з вищим ризиком новоутворення гастроскопію слід провести раніше. 

2) В осіб молодшого віку наявність симптомів, які вважаються «червоними прапорцями», не повинна автоматично призводити до направлення пацієнта на гастроскопію. Вказані випадки повинні розглядатись в індивідуальному порядку. 

3) В осіб віком <60-ти років рекомендується провести неінвазивну діагностику щодо інфікування Helicobacter pylori (H. pylori) та у разі його діагностування — ерадикаційну терапію. 

4) В осіб, у котрих не виявлено інфікування H. pylori, або у котрих ерадикація виявилась неефективною, рекомендують спробу лікування інгібітором протонної помпи (ІПП). 

5) У разі відсутності відповіді на лікування ІПП рекомендується терапія трициклічними антидепресантами та прокінетиками. 

6) Функціональну диспепсію можна діагностувати лише в осіб, у котрих проведено гастроскопію та не виявлено патологічних змін. 

7) Рутинне проведення досліджень моторики верхнього відділу шлунково-кишкового тракту не рекомендується (хоча в обґрунтованих випадках вони можуть виявитись придатними).

Найсуттєвіша зміна полягає у зміні вікової межі, після якої рекомендують проводити гастроскопію.

У 2017 році опубліковано результати рандомізованого дослідження, яке оцінювало ефективність рифаксиміну в порівнянні до плацебо у полегшенні симптоматики диспепсії.2 У дослідження залучено 86 осіб, у котрих виключено співіснування інших захворювань травного тракту. Терапевтичний ефект оцінювали під час 8-тижневого періоду. У групі, в якій застосовувався рифаксимін, суттєво частіше спостерігалось зменшення усіх проявів диспепсії (78 % vs 52 %, p = 0,02, оцінка після 8-ми тиж.), постпрандіального переповнення та відрижки (оцінка після 4-х тиж.). Серед жінок спостерігались кращі ефекти лікування. Результати цього дослідження є сумісними із концепцією етіопатогенезу функціональних порушень, які, як вважається, являються порушеннями осі мікробіота-кишківник-головний мозок. Під час їх лікування кардинальну роль відіграє відновлення еубіозу.

Профілактика ускладнень застосування нестероїдних протизапальних лікарських засобів

Профілактика ускладнень застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) була темою важливого дослідження, опублікованого в «The Lancet».3 У стандартній тактиці, яка досі застосовувалась, найбільші сумніви викликала група хворих із найвищим ризиком як гастрологічних, так і кардіологічних ускладнень, які вимагали застосування НПЗП, незважаючи на наявність в анамнезі кровотечі з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту.4 Chan і співавт., дослідники з Гонконгу, у рандомізованому подвійному сліпому дослідженні порівняли застосування інгібітора ЦОГ-2 (целекоксиб 100 мг 2 × на день) з ІПП (езомепразол 20 мг 1 × на день) із застосуванням напроксену (500 мг 2 × на день) з ІПП (езомепразол 20 мг 1 × на день) у хворих із деформуючим остеоартрозом. У дослідження залучено особи з високим кардіологічним ризиком, які додатково вимагали вживання ацетилсаліцилової кислоти (АСК) у дозі 80 мг/добу, без інфікування H. pylori. Кінцевою точкою був розвиток рецидиву кровотечі з шлунково-кишкового тракту впродовж 18-ти місяців лікування. Кровотеча виникла у 5,6 % осіб, які вживали целекоксиб та ІПП, а також у 12,3 % осіб, які вживали напроксен та ІПП. Ризик кардіологічних ускладнень виявився схожим в обидвох групах. Автори дослідження зробили висновок, що в осіб із високим ризиком як кардіологічних, так і гастрологічних ускладнень, які перенесли кровотечу з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, найкраще застосувати целекоксиб у дозі 100 мг 2 × на день разом з ІПП. Однак необхідно підкреслити те, що навіть при вказаному лікуванні ризик кровотечі й надалі присутній, і найкраще було б уникати застосування НПЗП, зокрема АСК, у цій групі хворих.

Безпека тривалого лікування інгібітором протонної помпи

У 2015–2016 роках представлено німецькі дослідження, що базувались на даних, отриманих з пільгового відпуску лікарських засобів за рецептами, на основі яких можна було запідозрити, що тривале застосування ІПП може пришвидшувати втрату когнітивних функцій, а навіть спричинити хворобу Альцгеймера. Були припущення, що це може мати зв’язок із підвищеною продукцією ß-амілоїду, дефіцитом вітаміну B12 або безпосереднім впливом ІПП на центральну нервову систему. Ці спостереження викликали значне занепокоєння серед лікарів та пацієнтів, і саме тому з полегшенням прийнято результати досліджень, які були добре сконструйованими та проведеними на популяціях із великою чисельністю і беруть під сумнів гіпотезу німецьких дослідників. Goldstein і співавт. впродовж майже 10-ти років спостерігали за 10 000 добровольців віком >50-ти років, у яких на початку спостереження були нормальні результати досліджень когнітивних функцій.5 Під час періоду спостереження 884 осіб вживало ІПП тривало, 1925 — застосовувало інтермітуючу терапію, а 7677 — ніколи не вживали ІПП. Результати дослідження не підтвердили попередніх даних про вищий ризик пришвидшення втрати когнітивних функцій у хворих, які тривало вживають ІПП. Сконструйоване схожим чином дослідження провели Lochhead і співавт. у великій групі жінок, спостереження за якою проводилось впродовж багатьох років у рамках проекту Nurses’ Health Study (NHS).6 У 13 864 із них під час спостереження проводились повторні нейропсихологічні тести та не виявлено зв’язку між вживанням ІПП та пришвидшенням втрати когнітивних функцій. Третє велике дослідження на вказану тему мало клінічно-контрольний характер і проводилось у Фінляндії.7 Аналізуючи реєстри рецептів не виявлено значущої різниці під час застосування ІПП у групі 70 718 осіб зі щойно діагностованою хворобою Альцгеймера та у контрольній групі, в якій залучено 282 858 осіб, підбір яких проведено із врахуванням статі, віку та місця проживання. На основі вказаних досліджень можна зробити висновок, який зменшує занепокоєність — застосування ІПП не пришвидшує процесу втрати когнітивних функцій.

В іншому серйозному дослідженні проводився аналіз зв’язку довготривалого застосування ІПП та розвитку ішемічного інсульту.8 Декілька з проведених раніше досліджень дозволяли запідозрити існування такої залежності, однак під час їх проведення не було враховано потенційних значущих спотворюючих факторів (конфаундерів), зокрема показань до застосування ІПП (рефлюксна хвороба, виразкова хвороба, профілактика кровотечі, попереднє застосування блокаторів рецептора H2). Nguyen і співавт. проаналізували дані 68 514 жінок і 28 989 чоловіків, спостереження за якими проводилось впродовж 12-ти років, у котрих загалом розвинулось 2599 інсультів. Інформацію щодо вживання ІПП отримано з анкет, які заповнювались учасниками дослідження під час спостереження. При застосуванні ідентичної методики, як і при старших дослідженнях, виявлено зв’язок між вживанням ІПП та розвитком ішемічного інсульту. Однак після проведення додаткового аналізу з врахуванням показань до застосування ІПП такого зв’язку вже не було виявлено. Автори зробили висновок, що ІПП не підвищують ризик інсульту, а результати проведених раніше досліджень були спричинені неврахуванням значущих конфаундерів.

Варто звернути увагу на ще одне важливе дослідження, метою якого є порівняння сили дії різних ІПП.9 Сила дії визначалась, як відсоток часу впродовж доби, під час якого pH у шлунку зберігалось вище 4. Вказаний показник отримав назву pH4time та був оцінюваний у 56 рандомізованих дослідженнях, у котрих порівнювались різні ІПП та їх різні дози, та у випадку яких були доступними результати моніторингу pH у шлунку. Дози окремих ІПП перераховано на еквівалентні дози омепразолу (omeprazole equivalent — OE). Обраховано, що 20 мг пантопразолу становить еквівалент дози 4,5 мг омепразолу, 15 мг лансопразолу відповідає 13,5 мг омепразолу, 20 мг езомепразолу відповідає 32 мг омепразолу, а 20 мг рабепразолу відповідає 36 мг омепразолу. Інші цікаві висновки:

1) ефективність ІПП досягає плато при дозі OE 70 мг 

2) дозування ІПП 2 × на день дає кращий ефект, ніж підвищення ранкової дози

3) збільшення дозування ІПП з 2-х до 3 × на день не приносить користі  

4) дексланзопразол характеризується схожим ефектом, як і інші ІПП, які призначають 2 × на день 

5) вонопразан (новий ІПП) у дозі 20 мг 1 × на день характеризується схожим ефектом, як і інші ІПП, які призначають у високій дозі 2 × на день

Ерадикація Helicobacter pylori

У 2017 році опубліковані чергові настанови щодо ерадикації H. pylori (Maastricht/Florence Consensus V).10 Варто нагадати про наступні постулати з вказаних настанов: 

1) Оптимальним способом лікування інфікування H. pylori являється чотирьох-компонентна терапія з вісмутом. 

2) Ерадикаційна терапія повинна тривати 14 днів. 

3) Лікування другої лінії — це чотирьох-компонентна терапія без вісмуту або трикомпонентна терапія з левофлоксацином.

Коментар: Огляд публікацій включає період від 1.05.2017 р. до 30.06.2018 р.