Зміни в клінічних настановах щодо реваскуляризації міокарда

У 2018 році опубліковано настанови Європейського товариства кардіологів щодо реваскуляризації міокарда, у яких обговорено показання, обмеження та результати лікування із застосуванням обидвох методів реваскуляризації (черезшкірного коронарного втручання [ЧКВ] та хірургічного методу — аортокоронарного шунтування [АКШ]) у різних популяціях хворих із атеросклерозом коронарних артерій.

Нові рекомендації щодо відбору до реваскуляризації та вибору її методу:

1) обчислення кількості балів за шкалою SYNTAX (https://www.syntaxscore.com), якщо обговорюється можливість реваскуляризації в ділянці стовбура лівої коронарної артерії або багатьох коронарних артерій;

2) повна реваскуляризація вважається пріоритетною під час прийняття рішення про вибір методу реваскуляризації (ЧКВ чи АКШ);

3) у стабілізованих хворих із гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST рішення про вибір методу реваскуляризації (ЧКВ ad hoc, багатосудинне ЧКВ/АКШ) приймається на основі ідентичних аргументів, як і у випадку хворих зі стабільною коронарною хворобою;

4) перевага АКШ з метою реваскуляризації міокарда у хворих із коронарною хворобою і серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду (ФВЛШ ≤35 %); нововведенням є рекомендація розглянути у цих хворих доцільність ЧКВ у випадку захворювання із двох- або трьохсудинним ураженням, враховуючи можливість досягнення повної реваскуляризації та коморбідність, зокрема цукровий діабет;

5) екстрене проведення коронарографії та реваскуляризації (за наявності показань) в осіб після раптової зупинки кровообігу в позалікарняних умовах, якщо ЕКГ-картина свідчить про інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST (STEMI) — підвищено силу рекомендації зі «слід зважити» до «рекомендується»;

6) зниження сили рекомендації зі «слід зважити» до «можна зважити» у випадку реваскуляризації із застосуванням ЧКВ при захворюванні із багатосудинним ураженням, якщо кількість балів за шкалою SYNTAX становить <23.

Основні новини, які стосуються технічних аспектів втручань:

1) рекомендація застосовувати радіальний доступ як стандартний судинний доступ для проведення коронарографії та черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ);  

2) вибір стенту, який вивільняє лікарський засіб, у кожному випадку імплантації стенту до коронарної артерії;

3) у хворих із тяжким стенозом коронарної артерії перевага застосування шунтів з променевої артерії, ніж шунтів із великої підшкірної вени;  

4) застосування біорезорбційних стентів поза межами клінічних досліджень не рекомендується;

5) зниження сили рекомендації для застосування бівалірудину під час ЧКВ з приводу гострих коронарних синдромів, а також для застосування пристроїв дистальної протекції під час ЧКВ уражень венозних шунтів;

6) порівнюючи з рекомендаціями щодо лікування STEMI з 2017 року відбулась зміна — вже не рекомендується проводити рутинну реваскуляризацію уражень інших, ніж відповідальна за розвиток інфаркту, артерій у хворих з інфарктом міокарда, ускладненим кардіогенним шоком.

Відповідно до нових настанов хворим після реваскуляризації рекомендують систематичну періодичну оцінку з метою моніторингу симптомів та дотримання хворим принципів вторинної профілактики, а також інтенсифікації фармакотерапії та зміни стилю життя, якщо це є обґрунтованим. Нова рекомендація також стосується безсимптомних пацієнтів після перенесеної реваскуляризації. У них можна зважити проведення неінвазивних візуалізаційних досліджень із навантаженням за наявності високого ризику ускладнень, тобто якщо спостерігаються ангіографічні (напр., захворювання із багатосудинним ураженням, хвороба стовбура лівої коронарної артерії, хронічна оклюзія коронарної артерії, ураження в ділянці відгалуження артерії) або клінічні (напр., серцева недостатність, ниркова недостатність, цукровий діабет, старший вік) фактори ризику.