Діагностика туберкульозу у дорослих. Підсумок клінічних настанов ATS, IDSA і CDC 2017. 2-га част. Діагностика активного туберкульозу

Скорочення: IGRA (interferon-γ releasing assay) — тест вивільнення γ-інтерферону, МБТ — мікобактерія туберкульозу, NAAT (nucleic acid amplification test) — тест ампліфікації нуклеїнових кислот, ЛТІ — латентна туберкульозна інфекція, БАЛ — бронхоальвеолярний лаваж

Діагностика активного туберкульозу

Дослідження, які призначені для діагностування ЛТІ (IGRA, туберкулінова проба), не слід застосовувати під час діагностування осіб із підозрою на туберкульоз, ані для виключення діагнозу туберкульозу.

Рекомендації

1. У хворих із підозрою на туберкульоз легень рекомендується проведення мікроскопічного дослідження з метою виявлення кислотостійких мікобактерій [С/П].

Коментар: часто спостерігаються як хибно-негативні, так і хибно-позитивні результати мікроскопічного дослідження, у зв’язку з чим одноразовий результат не заперечує, ані не підтверджує туберкульоз. Стандартом тактики дій у Сполучених Штатах Америки є дослідження 3-х зразків мокротиння, кожний об’ємом ≥3 мл (5–10 мл). Надається перевага дослідженню методом флуоресцентної мікроскопії попередньо загущених зразків. Чутливість тричі повтореного мікроскопічного дослідження становить приблизно 70 %.

2. Пропонується посів кожного зразка, забір якого проведено у хворого із підозрою на туберкульоз, як на рідких, так і твердих поживних середовищах (а не лише одним із цих методів) [Сл/Н].

Коментар: посів являється золотим стандартом діагностики туберкульозу, тому у випадку кожного зразка слід провести принаймні один посів на рідке середовище. Цей метод є достатньо чутливим і дуже специфічним, однак ризик росту інших бактерій у результаті занечищення зразка є вищим. Посів на тверде середовище не є достатньо чутливим, щоб можна було визнати одноразове дослідення достатнім для діагностування туберкульозу, однак необхідно пам’ятати про те, що деякі штами мікобактерій ростуть виключно на твердому середовищі.

3. У хворих із підозрою на туберкульоз легень пропонується провести генетичне дослідження першого зразка, отриманого від пацієнта, методом ампліфікації нуклеїнових кислот (NAAT) [Сл/Н].

Коментар: у хворих із позитивним результатом мікроскопії мазка та негативним результатом NAAT діагноз туберкульозу є малоймовірним. У хворих із помірною або високою ймовірністю туберкульозу та негативним результатом мікроскопії мазка позитивний результат NAAT попередньо підтверджує туберкульоз, але негативний результат його не виключає. У настановах рекомендується застосування тестів Hologic Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct (MTD) та Xpert MTB/Rif.

Час очікування на результати посіву складає ≥1–2 тижнів, тому необхідними є швидкі діагностичні дослідження, які можна провести впродовж кількох годин — мікроскопічне дослідження і NAAT. Перевагою генетичних досліджень також є можливість диференціювання мікобактерій туберкульозу та нетуберкульозних мікобактерій.

4. Швидкий молекулярний тест, який оцінює резистентність мікобактерій до рифампіцину (та можл. також до ізоніазиду), рекомендується у випадку хворих із позитивним результатом мікроскопії мазка чи генетичного дослідження (яке також виявляє резистентність до лікарських засобів) та відповідністю нижченаведеним критеріям [С/П] — тобто хворих, які:

1) у минулому проходили лікування у зв’язку з туберкульозом

2) народились або проживали ≥1 року в країні, у якій частота туберкульозу є принаймні помірною (≥20 на 100 000) або наявна висока частота мультирезистентного туберкульозу (≥2 %)

3) мають контакт із хворими на мультирезистентний туберкульоз

4) є ВІЛ-інфікованими.

Коментар: стандартом залишається традиційне дослідження резистентності до лікарських засобів, яке базується на культивуванні мікобактерій та рутинно виконується у кожному випадку позитивного результату посіву. Суттєвим обмеженням цього дослідження є однак тривалий час очікування на результати (>2 тиж.). Результат швидких молекулярних тестів, які оцінюють медикаментозну чутливість, є доступним впродовж кількох годин, що дозволяє швидко застосувати лікування. Однак визначення медикаментозної чутливості за допомогою швидких молекулярних тестів є лише додатком до методів, які базуються на культивуванні, оскільки вони оцінюють виключно резистентність до рифампіцину і — у деяких випадках — до ізоніазиду.

5. У хворих із підозрою на туберкульоз легень, котрі не в змозі відкашляти харкотиння, а також у пацієнтів із негативним результатом мікроскопії мазка харкотиння пропонується провести індукцію харкотиння, а не забір зразків під час бронхоскопії [Сл/Н]. У хворих, у котрих не вдалося отримати харкотиння методом індукції, пропонується забір зразків із дихальних шляхів за допомогою гнучкого фіброскопу (а не ригідного бронхоскопу) [Сл/ДН]. Забір матеріалу зазвичай проводять застосовуючи бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ) або браш-біопсію; у разі, якщо необхідно провести ургентну діагностику, можна виконати трансбронхіальну біопсію. У хворих із підозрою на туберкульоз легень пропонується забір зразків харкотиння після проведення бронхоскопії [Сл/Н]. Слід провести як мікроскопію мазка, так і посів.

Коментар: у хворих, у котрих не вдається отримати матеріал із дихальних шляхів неінвазивними методами, діагностичні можливості бронхоскопії перевищують її потенційні небажані наслідки. Найбільш важливою перевагою бронхоскопії є можливість диференціювання туберкульозу легень з іншими захворюваннями дихальної системи. Додатково дослідження створює можливість забору зразків на посів.

6. У хворих із підозрою на міліарний туберкульоз, без інших патологічних змін, які були б доступними для мікробіологічного дослідження, у котрих результат мікроскопічних досліджень мазка зразків харкотиння є негативним, або у котрих не вдалося здійснити забір матеріалу шляхом індукції харкотиння, пропонується забір зразків під час бронхоскопії [Сл/ДН]. Під час бронхоскопії слід провести браш-біопсію та/або трансбронхіальну біопсію, оскільки придатність дослідження бронхільних змивів є значно нижчою, а придатність БАЛ — невідома. У хворих, у яких необхідне проведення швидкої діагностики (напр. перебувають у занадто тяжкому стані, щоб очікуват на результат посіву), слід провести трансбронхіальну біопсію.

У хворих із підозрою на позалегеневий туберкульоз у зразках рідини, забір якої проводився з підозрілих ділянок (рідина з плевральної порожнини, черевної порожнини, спинно-мозкова рідина, синовіальна рідина) пропонується оцінити відсотковий вміст клітин та біохімічні показники [Сл/ДН]. У зразках рідини з порожнини перикарда, плевральної порожнини та спинно-мозкової рідини пропонується визначати активність аденозиндезамінази [Сл/Н], а у зразках рідини з плевральної та черевної порожнин – визначення концентрації вільного інтерферону γ (ІФН-γ) [Сл/Н].

Коментар: туберкульоз не можна діагностувати на підставі визначення аденозиндезамінази або ІФН-γ. Ці дослідження слід застосовувати як додаткові, а їх результати інтерпретувати в аспекті клінічної симптоматики.

7. У пацієнтів із підозрою на позалегеневий туберкульоз пропонується дослідження методом мікроскопії мазка зразків, забір яких проведено з підозрілих ділянок [Сл/ДН]. Позитивний результат підтверджує діагноз (хибно-позитивні результати є малоймовірними), однак негативний результат не виключає позалегеневого туберкульозу, оскільки хибно-негативні результати спостерігаються дуже часто.

Коментар: бактеріоскопічне дослідження мазка дає шанс на швидке діагностування та застосування лікування. Під час діагностики позалегеневого туберкульозу специфічність цього дослідження оцінюється на ≥90 %, а це означає, що хибно-позитивні результати спостерігаються у <10 % випадків; зокрема з цього приводу у разі позитивного результату обґрунтованою є постановка діагнозу туберкульозу та застосування лікування. Тим не менше, чутливість у вказаній клінічній ситуації становить <50 %, а це означає, що хибно-негативні результати спостерігаються частіше, ніж справді негативні, у зв’язку з чим дослідження не дозволяє виключити позалегеневий туберкульоз.

8. У пацієнтів із підозрою на позалегеневий туберкульоз рекомендується посів зразків із підозрілих ділянок [С/Н]. Позитивний результат підтверджує діагноз позалегеневого туберкульозу та допомагає у прийнятті терапевтичних рішень, оскільки хибно-позитивні результати є малоймовірними. Негативний результат не може бути підставою для виключення туберкульозу, оскільки хибно-негативні результати спостерігаються дуже часто.

Коментар: під час діагностики позалегеневого туберкульозу специфічність культивування становить >97 %, тобто хибно-позитивні результати спостерігаються у <3 % випадків, у зв’язку з чим позитивний результат культивування підтверджує туберкульоз. Чутливість є значно нижчою (максимальна у випадку культивування зі зразка сечі під час діагностики туберкульозу сечової системи [80–90 %]), у зв’язку з чим негативний результат культивування не виключає туберкульозу.

9. У хворих із підозрою на позалегеневий туберкульоз пропонується провести дослідження зразків, забір яких проведено із підозрілих місць, методом NAAT [Сл/ДН]. Позитивний результат допомагає у прийнятті терапевтичних рішень, оскільки хибно-позитивні результати є малоймовірними. Негативний результат не виключає туберкульозу, оскільки хибно-негативні результати спостерігаються дуже часто. Проведення тесту NAAT на зразках інших, аніж харкотиння, є дослідженнями, які виробник тесту не включив в офіційні показання.

Коментар: дослідження NAAT не може замінити посіву, оскільки не є достатньо чутливим та не дозволяє ізолювати штами з метою оцінки медикаментозної чутливості. Однак NAAT становить цінний додаток до культивування, оскільки результат можна отримати впродовж кількох годин.

10. У хворих із підозрою на позалегеневий туберкульоз пропонується проведення гістологічного дослідження зразків, забір яких проведено із підозрілих місць [Сл/ДН]. Як позитивні, так і негативні результати слід інтерпретувати в аспекті клінічної симптоматики, оскільки хибно-позитивні і хибно-негативні результати часто спостерігаються.

Рекомендується вислати один ізолят від кожного пацієнта з позитивним результатом посіву до регіональної лабораторії, яка займається генотипуванням мікобактерій [С/ДН].

Коментар: молекулярна епідеміологія допомагає під час ідентифікації нетипових шляхів передачі інфекції, визначення ймовірних місць, в яких розвинулась інфекція, а також диференціювання реактивації від нових інфікувань. Традиційно пошук осіб з контакту зазвичай обмежується до домочадців і співробітників хворого, однак багато описів випадків вказують на інші, менш типові місця, в яких відбулось інфікування. Молекулярні методи у багатьох випадках дозволили зідентифікувати інфікування мікобактерією членів соціальних груп, які концентруються навколо конкретної активності (напр. нелегального вживання наркотиків, зловживання алкоголем чи азарту) або ж у визначених місцях (напр. притулки для безхатченків). Для генотипування застосовують метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) або гібридизації саузерн-блот.