Захворювання дихальної системи — досягнення 2017/2018, част. 3. Астма.

Скорочення: FENO — концентрація оксиду азоту у видихуваному повітрі, ОФВ1 — об’єм форсованого видиху за першу секунду, GINA – Global Initiative for Asthma, ГК – глюкокортикоїд(и), ІМТ – індекс маси тіла, IOГ — індукована обструкція гортані,  LABA (long acting β2-agonist) — β2-агоніст тривалої дії, SABA — β2-агоніст короткої дії, SAMA —антихолінергічний ЛЗ короткої дії, ЛЗ — лікарський засіб

Настанови GINA на 2018 рік не принесли значущих змін.1 Серед незалежних факторів ризику загострень астми додатково вказано вищу оборотність бронхообструкції після інгаляції бронхолітичного ЛЗ. Також виявлено, що лікування, кориговане на основі результату вимірювання концентрації оксиду азоту у видихуваному повітрі (FENO), асоціюється з нижчим ризиком загострень у дітей та молоді, однак не у дорослих. Нововведенням у вказаних настановах являється інформація про астму у періменструальному періоді. Вираженість проявів астми у цей період збільшується навіть у 20 % жінок, котрі хворіють на астму, особливо за наявності вищого ІМТ, довшої тривалості захворювання, коротших циклів та менструальних порушень. У цих пацієнток окрім типового лікування астми допоміжне значення при лікуванні можуть мати антилейкотрієнові ЛЗ та оральні контрацептиви.

У більшості випадків астми типове лікування дозволяє швидко контролювати прояви захворювання, у решті випадків — варто верифікувати діагноз. Однією з хвороб, з якою слід проводити диференційну діагностику астми, є індукована обструкція гортані (ІОГ), тобто транзиторне і оборотнє звуження гортані, яке виникає у відповідь на зовнішні фактори. У 2017 році опубліковано настанови щодо ІОГ.2,3 IOГ спостерігається у значного відсотка хворих, котрі звертаються до лікаря у зв’язку з пароксизмальною задишкою, кашлем та свистячим диханням, зокрема у багатьох хворих з астмою, резистентною до терапії. Симптоми IOГ — це пароксизмальна задишка, зазвичай інспіраторна, яка типово є максимально-вираженою в момент досягнення піку навантаження (на відміну від бронхообструкції, індукованої фізичним навантаженням, симптоми якої типово наростають впродовж 20 хвилин після закінчення навантаження). До факторів, які провокують розвиток симптоматики, найчастіше належать фізичне навантаження, інколи хімічні сполуки, пил деревини, сильні запахи, холодне повітря та стрес. Діагноз базується на даних анамнезу та прямої ларингоскопії, яку найчастіше проводять під час тесту з фізичним навантаженням, а лікування в основному базується на проведенні терапії мови та психотерапії.

Ведення хворих, у яких не вдається досягти контролю астми за допомогою інгаляційних ЛЗ, є для лікаря дуже проблематичним. Опубліковано результати декількох важливих досліджень, які стосуються проблематики даної групи хворих. Одним із нових терапевтичних варіантів є тривале застосування макролідного антибіотику. У хворих із проявами астми, які спостерігаються, незважаючи на застосування інгаляційного ГК і β2-агоніста тривалої дії (LABA), додаткове призначення азитроміцину (500 мг 3 ×/тиж.) знизило ризик загострень астми і покращило якість життя.4

Опубліковано чергові важливі наукові праці про застосування моноклональних антитіл для лікування астми.

На їх основі виявлено, що:

1) тезепелумаб (антитіло до лімфопоетину строми тимуса) знизив ризик загострень астми на понад 60 %, а корисні ефекти лікування спостерігались незалежно від кількості еозинофілів у крові та стану відповіді, залежної від лімфоцитів Th2 (яку в дослідженні визначали на основі концентрації загальних IgE та кількості еозинофілів у крові)5

2) омалізумаб (антитіло до IgE) не збільшував ризик інфікування риновірусами, а також не подовжував тривалість інфекції, що підтверджує безпечність даного методу лікування астми6

3) бенралізумаб знизив частоту загострень астми у групі хворих з тяжкою астмою без значущої еозинофілії периферичної крові (<150/мкл), однак ефект від застосування ЛЗ наростав враз зі збільшенням кількості еозинофілів у крові тa стартової частоти загострень (post hoc аналіз даних із досліджень, опублікованих у 2016 р.).7 Також виявлено ефективність цього ЛЗ у хворих із легкою астмою.8

4) у хворих із недостатньою відповіддю на меполізумаб виявлено ефективність реслізумабу (обидва ЛЗ є антитілами до інтерлейкіну 5).9

Для лікування найтяжчих хворих з астмою залишається можливість застосувати бронхіальну термопластику. На даний момент вказаний метод рекомендується лише в межах наукових досліджень, зокрема у зв’язку з побоюваннями щодо його довготермінових наслідків. У дослідженні, в якому через 3 роки порівнювали ефекти вказаного лікування у хворих, котрі приймали участь у 2-х клінічних дослідженнях, в обидвох виявлено схожі корисні ефекти, котрі зберігались через 3 роки (зниження на 40–50 % ризику загострень астми, перебування у приймальному відділенні і госпіталізації).10

Якість життя хворих на астму також покращується завдяки таким простим і дешевим втручанням, як навчання хворих методикам контрольованого дихання.11 Виявлено, що втручання, що базуються на навчальних сеансах або полягають у врученні хворим інформації у формі DVD та буклету, були достатніми для покращення якості їх життя (без впливу на ОФВ1 і FENO). Вказані методи, очевидно, не замінюють  протизапальної терапії, а також не є націленими на зменшення її інтенсивності. Для ефективного лікування астми важливим є також опрацювання плану тактики дій, який містить зокрема інформацію про те, що хворий повинен зробити у разі погіршення симптомів астми. Одним з варіантів є збільшення дози інгаляційних ГК. У великому дослідженні 4-кратне збільшення дози інгаляційного ГК у відповідь на погіршення контролю астми зменшило ризик тяжкого загострення хвороби, що, однак, асоціювалось з підвищенням ризику небажаних ефектів (кандидоз ротової порожнини, захриплість).12

Ризик загострення астми та інфекцій верхніх дихальних шляхів може знизити поповнення вітаміну D, про що свідчать зокрема результати метааналізу, опублікованого в „The Lancet”.13 Однак слід пам’ятати про те, що корисні ефекти вказаного втручання виявлено лише у хворих із дефіцитом цього вітаміну.

Під час лікування загострень астми окрім β2-агоністів короткої дії (SABA) варто додатково застосувати антихолінергічний ЛЗ короткої дії (SAMA). Результати систематичного огляду Cochrane підтверджують перевагу комбінованого застосування SABA і SAMA при лікуванні загострення астми.14 Ця тактика є більш ефективною, однак асоціюється з вищим ризиком небажаних ефектів, таких як тремор і сухість в ротовій порожнині.