Профілактика деменції пізнього віку — що є ефективним, а що ні. Частина 1.

Резюме

Прогрес у лікуванні захворювань та їх запобіганні сприяють старінню загальної популяції у світі. Це призводить до збільшення відсотка осіб з асоційованими з віком захворюваннями, наприклад деменцією. На сьогоднішній день терапевтичні методи, які б модифікували перебіг деменції, недоступні, у зв’язку з чим все більшу роль відіграють профілактичні методи. Ми провели огляд літератури щодо ризику деменції та потенційних профілактичних факторів. Представляємо отримані результати, підсумовуючи ті чинники, які можуть мати значення для профілактики, і пропонуємо власні рекомендації.

Вступ

Очікувана тривалість життя зросла впродовж останніх 100 років, що аргументують прогресом у таких сферах, як харчування, навчання, гігієна та медицина.1 Основне значення для вказаного прогресу мали досягнення у сфері медичних наук, що визначало наступні періоди, у яких враз зі збільшенням тривалості життя змінювались головні причини смертності. Рівно 100 років тому, у 1918 році, у світі вибухнула пандемія грипу, яка показала, наскільки значною проблемою у тих часах були інфекційні захворювання. З появою антибіотиків і вакцин закінчилась ера інфекційних хвороб та почався час, у якому головною причиною смерті стали захворювання серця та новоутворення. Вдосконалені стратегії контролю факторів ризику серцево-судинних захворювань та лікування хвороб серця і новоутворень зменшили вплив цих причин на популяцію світу. У 2000–2014 роках в США занотовано зниження відсотка смерті з приводу хвороб серця (на 14 %), інсульту (на 21 %), раку молочної залози (на 1 %), раку простати (на 9 %) та ВІЛ-інфекції (на 54 %).2

Нейродегенеративні захворювання є асоційованими з віком, тобто їх частота в популяції зростає паралельно з тим, як все більше осіб доживають до періоду ризику. Багато з цих захворювань призводять до розвитку деменції. Найчастішою причиною є хвороба Альцгеймера, яка відповідає за 60–80 % усіх випадків деменції.3 У 2000–2014 роках відсоток смертей, спричинених хворобою Альцгеймера, зріс до 89 %.2,4

На жаль, досі не опрацьовано методів запобігання хворобі Альцгеймера або відтермінування її розвитку. Внаслідок цього у популяції суттєво збільшився відсоток хворих з хворобою Альцгеймера. У 2016 році оцінювалось, що в усьому світі кількість хворих із деменцією, яка на даний момент становить 47 млн, потроїться до 2050 року.

Кошти, витрачені у зв’язку з деменцією, оцінені у 2016 році на 818 млрд USD, ймовірно перевищать 1 більйон USD до кінця 2018 року.5 Вказані показники допомагають усвідомити, наскільки важливими є зусилля, спрямовані на запобігання цим захворюванням.

Метою даного огляду є обговорення значущих факторів ризику, які можуть відігравати роль у профілактиці деменції, а також презентація найбільш раціональних на даний момент рекомендацій.

Фактори ризику деменції

У випадку всіх хвороб фактори ризику можна розділити на такі, що підлягають або не підлягають модифікації. До факторів, які не підлягають модифікації, належать: стать, генетичні чинники та вік. Завдяки досягненням генетичних технологій значно покращились наші знання про асоціації генів. Ранні дослідження призвели до відкриття специфічних драйверних мутацій (зокрема генів APP, PSEN1 і PSEN2) у малого відсотка хворих. Також виявлено, що інші генетичні зміни, такі як алель ε4 гену APOE, збільшують ризик розвитку хвороби Альцгеймера. Ідентифіковано багато генетичних варіантів, які частіше спостерігаються в популяції, але асоціюються з відносно низьким ризиком хвороби Альцгеймера. Цей ризик однак збільшується у разі співіснування численних варіантів генів, асоційованих із ризиком захворювання.6

Проблематика профілактики деменції потребує більш детального обговорення факторів ризику, що підлягають модифікації. У настановах National Institute of Health and Care Excellence та National Institutes of Health перераховано численні чинники ризику, які підлягають модифікації.7,8 У нещодавно проведеному дослідженні Livingston і співавт.9 приписали кожному з цих факторів відсоткову вартість ризику з метою визначення їх відносної участі в загальному ризику. Єдиним фактором ризику у молодому віці був рівень освіти. Факторами ризику у середньому віці були зниження слуху, артеріальна гіпертензія та ожиріння. До факторів ризику, що підлягають модифікації, у старшому віці належали: тютюнопаління, депресія, низька фізична активність, відсутність соціальних контактів та цукровий діабет. Усі вищеперераховані, а також й інші фактори ризику будуть більш детально обговорені нижче.

Освіта

Одним із досліджуваних факторів, що підлягає модифікації, був рівень освіти. Оцінено зменшення ризику деменції в осіб, які закінчили принаймні середню школу (HR 0,77; 95 % ДІ: 0,67–0,88).10 Не встановлено, чи продовження навчання вище рівня середньої школи має додатковий захисний вплив. У науковій літературі значну увагу приділено одній із теорій, яка пояснює вказані спостереження та яку названо когнітивним резервом; це трапилось відтоді, як Katzman зауважив наявність альцгеймеровських патологічних змін під час аутопсії в осіб без прижиттєвих проявів деменції.11 У цих осіб виявлено більшу кількість великих пірамідних нейронів. Незрозуміло, чи ця резистентність виникає з кращого стану мозкової тканини, чи з ефективнішого використання нервових сполучень в головному мозку та вищого порогу для появи симптомів деменції у випадку патологічних змін, що впливають на когнітивні функції.12

Іншим фактором, асоційованим із освітою, є вроджені когнітивні здібності. Наприклад, у 1932 році проведено дослідження опитувальним методом Scottish Mental Survey, у якому зібрано результати коефіцієнту інтелекту у дітей, народжених у 1921 році, та які відвідували школи у Шотландії.13 У дослідженні, яке проводилось в пізнішому терміні, виявлено, що діти з вищим коефіцієнтом інтелекту у віці 11 років мали нижчий ризик розвитку деменції у віці ≥70 років.14 Існує багато гіпотез, які пояснюють ці дані. Досліджувано зокрема, чи більш здібні діти отримують кращу освіту та виконують професію, яка вимагає більшого розумового навантаження, а також, чи фактори, котрі є відповідальними за вищі розумові здібності, також знижують ризик розвитку деменції.

Порушення сенсорних функцій

Результати ретроспективних досліджень вказували на те, що зниження слуху є фактором ризику погіршення когнітивних функцій.15–20 Це спостереження на даний момент підтверджують численні дані з проспективних досліджень.21–24 Зниження слуху асоціюється з частішим розвитком деменції та швидшим погіршенням когнітивного функціонування, також після врахування потенційних конфаундерів, таких як вік, носійство мутації алелю ε4 гену APOE та освіта.25 Погіршення когнітивних функцій є найвищим в осіб з тяжким зниженням слуху, які не користуються слуховими апаратами.27 Однак у деяких дослідженнях не виявлено зв’язку між зниженням слуху та погіршенням когнітивного функціонування.28,29 Під час великого ретроспективного дослідження з тривалим періодом спостереження ризик деменції був підвищений в когортах осіб із двостороннім або невизначеним (одно- чи двостороннім) зниженням слуху, натомість не виявлено такого зв’язку в осіб з одностороннім зниженням слуху.30 Результати нещодавно проведеного метааналізу вказують на вищий ризик розвитку деменції в осіб зі зниженням слуху без порушень когнітивних функцій (RR 1,94; 95 % ДІ: 1,38–2,73).9

Порушення зору також вважається фактором ризику погіршення когнітивних функцій. Максимальна гострота зору після корекції нижча, ніж 20/40, асоціювалась з пришвидшеним погіршенням когнітивних функцій і загального функціонування.16,17 Нещодавно проведене дослідження з тривалим періодом спостереження все-таки не виявило зв’язку між деменцією та зниженням зору, визначеним як максимальна гострота зору після корекції гірша, ніж 6/12 в оці, яке бачить гірше.29

Цереброваскулярні фактори ризику

З підвищеним ризиком деменції асоціюються цереброваскулярні фактори ризику, наприклад артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, ожиріння та цукровий діабет. Вважається, що найвищий ризик серед цих факторів у середньому віці викликає артеріальна гіпертензія, а в старшому віці — цукровий діабет.9,31 Під час нещодавно проведеного метааналізу виявлено зв’язок артеріальної гіпертензії, хвороби серця, дисліпідемії і цукрового діабету з підвищеним ризиком судинної деменції, натомість не підтверджено такого зв’язку з хворобою Альцгеймера.32 Suri і співавт.33 нещодавно описали зв’язок між безсимптомним атеросклерозом інтракраніальних судин, який оцінювали за допомогою МР-ангіографії 3 Тесла, та порушеннями когнітивних функцій і деменцією у чоловіків європеоїдної раси. Hughes і співавт.34 виявили, що ригідність артерій, яка оцінювалась на основі швидкості пульсової хвилі, асоціювалась із меншим об’ємом головного мозку в ділянках, піддатливих до уражень при хворобі Альцгеймера.

Тютюнопаління

Тютюнопаління має зв’язок з деменцією. Дані з 2010 року вказують на те, що відсоток сумарного ризику розвитку хвороби Альцгеймера, за який відповідає тютюнопаління, становить 19,1 %.35 Метааналіз виявив, що повна елімінація такого фактору ризику, як тютюнопаління, асоціюється зі зменшенням кількості нових випадків деменції на 5,5 %.9 Патомеханізм цього шкідливого ефекту тютюнопаління не є до кінця вивченим. Зокрема підозрюють вплив оксидаційного стресу, запалення та атеросклерозу.36 Нещодавно опублікований метааналіз виявив підвищений ризик деменції, викликаної будь-якою причиною (RR 1,30; 95% ДІ: 1,15–1,66), хвороби Альцгеймера (RR 1,40; 95 % ДІ: 1,13–1,73) і судинної деменції (RR 1,38; 95 % ДІ: 1,15–1,66).37 Автори також звернули увагу на те, що припинення тютюнопаління знижує ризик до рівня, який спостерігається в осіб, які ніколи не курили.

Депресія та тривожні розлади

Зв’язок між деменцією і депресією є непростим; це пов’язано з тим, що складно визначити, чи депресія є складовою дементивного синдрому, чи радше фактором ризику деменції. На користь другої гіпотези промовляють результати дослідження Baltimore Longitudinal Study of Aging, які вказують на зв’язок між кількістю депресивних епізодів і ризиком деменції.38 Метааналіз численних даних показав, що особи з депресією мають підвищений ризик деменції будь-якої етіології (OR 1,64; 95 % ДІ: 1,49–1,81), хвороби Альцгеймера (RR 1,40; 95 % ДІ: 1,29–1,53) та судинної деменції (RR 1,64; 95 % ДІ: 1,42–1,89).32 В цьому метааналізі було враховано два дослідження, у яких виявлено підвищене співвідношення шансів розвитку деменції будь-якої етіології в осіб з тривожними розладами (OR 2,05; 95 % ДІ: 1,29–3,28).

Фізична активність

Фізична активність допомагає зменшити ризик цереброваскулярних захворювань, цукрового діабету, ожиріння та артеріальної гіпертензії.39 Цим частково пояснюється зворотна залежність між фізичною активністю і ризиком погіршення когнітивних функцій.40,41 Раніше проведений метааналіз 16 проспективних досліджень виявив зв’язок між вищим рівнем фізичної активності і нижчим ризиком деменції (RR 0,72; 95 % ДІ: 0,60–0,86) та хвороби Альцгеймера (RR 0,55; 95 % ДІ: 0,36–0,84).42

Однак у цьому метааналізі не враховано випадків деменції без діагнозу нейродегенеративного захворювання. Sofi і співавт.43 намагались визначити вплив фізичної активності на погіршення когнітивних функцій в осіб без деменції. Проведений ними метааналіз 15 проспективних досліджень виявив, що особи з високою фізичною активністю мали суттєво нижчий ризик погіршення когнітивних функцій під час періоду спостереження (HR 0,621; 95 % ДІ: 0,54–0,70).43 У носіїв асоційованої з хворобою Альцгеймера генної мутації, що успадковується за аутосомно-домінантним типом, які брали участь у дослідженні Dominantly Inherited Alzheimer Network,44 та які виконували більше аеробних вправ, під час позитронно-емісійної томографії було виявлено менше амілоїдних депозитів у головному мозку. Під час нещодавно проведеного у Швеції дослідження висока функціональна здатність серцево-судинної системи у жінки середнього віку, яку оцінювали за допомогою велоергометрії, асоціювалась зі зменшеним ризиком розвитку деменції під час 44-річного спостереження (RR 0,12; 95% ДІ: 0,03–0,54).45

До найбільш переконливих належать результати проспективного рандомізованого одинарно-сліпого дослідження із залученням 120 осіб без порушення когнітивних функцій, яких рандомізовано до однієї з 4-х груп, в яких проводились вправи на рівновагу, вправи для моделювання фігури, стречинг або аеробні вправи.46 Через 1 рік виявлено збільшення об’єму передньої частини гіпокампа та покращення просторової пам’яті у групі, що виконувала аеробні вправи. Виявлено зв’язок між об’ємом гіпокампа та фізичною формою і вищою концентрацією в сироватці мозкового нейротрофічного фактору (brain-derived neurotrophic factor — BDNF). Останнім часом опубліковано огляд літератури щодо значення різних форм фізичної активності для запобігання погіршенню когнітивних функцій і хвороби Альцгеймера. Отримані результати були неоднозначними.47

Відсутність соціальних контактів

Збільшується кількість даних про те, що відсутність соціальних контактів є фактором ризику артеріальної гіпертензії,48 коронарної хвороби49 і депресії,50 які є відомими факторами ризику погіршення когнітивних функцій.32 В європейському дослідженні рідкісніші соціальні контакти жінок і чоловіків у Фінляндії і Данії асоціювались зі значнішим функціональним погіршенням під час 5-річного спостереження.51 Великий метааналіз, який включав 308 849 осіб, виявив зв’язок між тривалістю життя і зведеними індексами соціальної інтеграції (OR 1,91; 95 % ДІ: 1,63–2,23).52 Kuiper і співавт.53 нещодавно провели метааналіз 19 проспективних досліджень з метою визначення зв’язку між різними індексами соціальних відносин та ризиком розвитку деменції.53 Із деменцією особливо асоціювались: низьке залучення до соціальної активності (RR 1,41; 95 % ДІ: 1,13–1,75), рідкісніші соціальні контакти (RR 1,57; 95 % ДІ: 1,32–1,85) та більша самотність (RR 1,58; 95 % ДІ: 1,19–2,09). Представлені дані підкреслюють значення соціальних контактів та сильної підтримки з боку інших осіб.

Вживання алкоголю

На підставі комплексного характеру впливу алкоголю на неврологічні функції деякі автори висловили гіпотезу про те, що між споживанням алкоголю та негативними наслідками з боку головного мозку існує U-подібний зв’язок.54 Незначне і помірне вживання алкоголю асоціювалось з нижчим ризиком деменції, в той час як тривале зловживання алкоголем є відомою причиною таких розладів, як синдром Корсакова. Точно не встановлено, яким є зв’язок між помірним вживанням алкоголю і негативними когнітивними наслідками. У нещодавно опублікованому дослідженні, яке проводилось у Великобританії, виявлено дозозалежний зв’язок між вживанням алкоголю і атрофією гіпокампа, а також швидше погіршення вербальної плинності в осіб, які вживають алкоголь у більших кількостях.54 У цьому дослідженні впродовж 30 років повторювали тести когнітивних функцій. Не занотовано захисного впливу незначного вживання алкоголю, що піддає сумніву попередні спостереження такої дії алкоголю в малих кількостях.