Алергологія — досягнення 2018. Хронічна кропив’янка

Скорочення:АГЛЗ — антигістамінні лікарські засоби, ГК — глюкокортикоїд(и), EAACI — European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EDF — European Dermatology Forum, WAO — World Allergy Organization

Примітка: Огляд публікацій включає період від 20.03.2018 р. до 28.02.2019 р.

У 2018 році під егідою численних організацій, зокрема European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI), Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN), European Dermatology Forum (EDF), World Allergy Organization (WAO), а також 42 національних алергологічних товариств, зокрема Польського Алергологічного Товариства опрацьовано та опубліковано клінічні протоколи щодо кропив’янок.1 Цей документ був опрацьований відповідно до сучасних принципів створення клінічних протоколів та схвалений UEMS (European Union of Medical Specialists). Багато тез цього документу були відомими й раніше, однак варто приділити йому увагу, оскільки він становить компендіум актуальних знань, повсюдно визнаних, які стосуються практичної тактики дій у хворих із кропив’янкою. Нижченаведені ствердження були схвалені більш ніж 90 % авторами клінічних рекомендацій. Кропив’янку визначено як стан, що характеризується появою піхурів, ангіоневротичного набряку або цих двох симптомів. Збережено класифікацію кропив’янок на основі часу появи: гостра (≤6-ти тиж.) і хронічна (>6-ти тиж.), а такоє запропоновано класифікувати кропив’янки на спонтанні (спричинені неспецифічними факторами) або індуковані (спричинені специфічними факторами).

Не запропоновано рутинної діагностичної тактики при гострій кропив’янці. При хронічних кропив’янках рекомендовано рутинно проводити визначення концентрації C-реактивного білка (СРБ) та швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). Представлено алгоритми тактики дій при індукованих кропив’янках, які допомагають під час їх диференційної діагностики, що базується на проведенні провокаційних проб з аналізом порогових рівнів тригерних факторів. Рекомендовано, щоб під час кожного контрольного огляду оцінювати активність хронічної кропив’янки (і ангіоневротичного набряку) за допомогою різних опитувальників, зокрема тих, які враховують якість життя, а також Urticaria Control Test (UCT). Також необхідно звертати увагу на лікарські засоби, які вживають хворі, а в ситуації, коли існує підозра на те, що вони призводять до загострення хвороби — рекомендувати їх відміну. 

На першому етапі лікування хронічної кропив’янки рекомендують застосовувати антигістамінні лікарські засоби (АГЛЗ) II покоління, які блокують H1-гістаміновий рецептор, однак не слід одночасно застосовувати різні лікарські засоби з цієї групи. Якщо очікуваного ефекту не досягнуто, рекомендують застосовувати АГЛЗ II покоління у дозі, яка є до 4-х разів вищою, ніж рекомендована. У разі хронічної кропив’янки, яка не відповідає на лікування АГЛЗ, на наступному етапі рекомендують застосувати омалізумаб, а в подальшому — циклоспорин. Автори клінічних рекомендацій підкреслили, що слід надавати перевагу омалізумабу, який, на відміну від циклоспорину, є зареєстрованим для лікування хронічної кропив’янки і значно рідше викликає небажані ефекти. Не рекомендується: 

1) додавати антилейкотрієнові лікарські засоби у разі неефективності АГЛЗ II покоління чи додатково застосовувати у цій ситуації АГЛЗ, що блокують H2-гістаміновий рецептор; 

2) довготривала терапія системними глюкокортикоїдами (ГК), які можна застосувати, однак впродовж короткого періоду часу, з метою досягнення контролю над загостреннями хронічної кропив’янки.

В актуальній позиції автори не пропонують жодних можливих подальших етапів лікування. Рекомендується застосовувати таку саму схему лікування у дітей. Також схожу тактику слід застосувати у випадку вагітних жінок та жінок, які годують груддю, однак у цих випадках необхідно діяти обережно та оцінювати баланс ризик/користь. Не слід застосовувати лікарські засоби, що є протипоказаними в цих станах. У публікації італійських дослідників обговорено дуже суттєву проблему вибору лікарського засобу у хворих із хронічною кропив’янкою — оскільки понад 50 % хворих не реагують на АГЛЗ.2,3 Великий огляд літератури щодо різних терапевтичних варіантів у даній ситуації (омалізумаб, циклоспорин А, оральні ГК, антилейкотрієнові лікарські засоби, лікарські засоби, що блокують H2-гістаміновий рецептор, доксепін, дапсон, гідроксихлорохін, фототерапія, метотрексат, мікофенолату мофетил, азатіоприн, аутогемотерапія, внутрішньовенні імуноглобуліни, ритуксимаб) показав, що омалізумаб однозначно є найкращим способом лікування. Незважаючи на те, що механізм дії омалізумабу не до кінця вивчений, показання до його застосування становить тяжка хронічна кропив’янка нез’ясованої етіології, яка не реагує на АГЛЗ. Цей лікарський засіб характеризується високою ефективністю та профілем безпеки, і це дозволяє ствердити те, що з його допомогою наступив прорив у лікуванні даного захворювання. Експерти з Європи чітко підтвердили цей факт у вищезгаданій позиції.1