українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
Ми прагнемо й надалі безкоштовно надавати цей тип контенту. На жаль, коштів на це більше немає.
Без Вашої допомоги нам доведеться закрити проект до кінця 2024 року.
Зробіть пожертвуЦукровий діабет 1-го типу продовжує наростати як клінічна проблема, в основному у зв’язку зі збільшенням кількості нових діагнозів1. Незважаючи на прогрес, що відбувся у сфері діагностики і лікування цукрового діабету 1-го типу, хронічні ускладнення залишаються однією з найважливіших клінічних проблем, призводячи до передчасної смертності. Традиційні фактори ризику їх розвитку — це гіперглікемія2 та інсулінорезистентність3, яка останнім часом викликає найбільше зацікавлення у світі науки. Незважаючи на те, що резистентність тканин до дії інсуліну передусім асоціюється із ожирінням та цукровим діабетом 2-го типу, ознаки інсулінорезистентності також можна виявити у багатьох осіб із цукровим діабетом 1-го типу4. По-перше, знижена чутливість тканин до дії інсуліну може спостерігатись вже на момент постановки діагнозу цукрового діабету 1-го типу, що часто утруднює правильне визначення типу захворювання. Усе частіше таке явище спостерігається у дедалі молодших пацієнтів, і навіть у дітей. По-друге — інсулінорезистентність розвивається враз зі збільшенням тривалості цукрового діабету 1-го типу, і на це впливає не лише старіння організму, а також лікування екзогенним інсуліном.
Існує багато методів вимірювання інсулінорезистентності, однак не всі можна застосувати для оцінки чутливості тканин до інсуліну в осіб із цукровим діабетом 1-го типу. Це тісно пов’язано з абсолютним дефіцитом інсуліну у даній групі пацієнтів. Одними з найпоширеніших і найпростіших методів є Homeostatic Model Assessment (HOMA) та Quantative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI), який являється алгоритмом HOMA. Їх опрацьовано на основі досліджень із залученням хворих із цукровим діабетом 2-го типу та збереженою секрецією інсуліну5. Схожим чином опрацьовано такі показники, як OGIS (Mari) (oral glucose insulin sensitivity), MCRest (Stumvoll), ISIcomp (Matsuda), SiORAL (Caumo), які розраховуються під час перорального глюкозо-толерантного тесту та є зарезервованими для оцінки чутливості до інсуліну в осіб без цукрового діабету та пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу6,7. Саме тому перераховані вище індекси не є придатними для оцінки інсулінорезистентності в осіб із цукровим діабетом 1-го типу.
Для об’єктивної оцінки чутливості тканин до дії інсуліну в групі осіб із цукровим діабетом 1-го типу слід провести еуглікемічний гіперінсулінемічний клемп-тест, який являється золотим стандартом оцінки інсулінорезистентності і був опрацьований De Fronzo 40 років тому. Вказаний метод базується на одночасній інфузії інсуліну та глюкози. Інсулін вводять у постійній внутрішньовенній інфузії у дозі, розрахованій на кілограм маси, яка дозволяє досягнути гіперінсулінемію. В той же час інфузію 20 % глюкози модифікують таким чином, щоб під час спостереження у пацієнта зберігалась нормоглікемія. Усе дослідження триває в середньому 2–4 години. На основі останніх 30 хвилин протоколу визначають чутливість тканин до дії екзогенного інсуліну, оцінюючи при цьому швидкість інфузії глюкози після досягнення стабільного рівня глікемії. Вона відповідає використанню глюкози тканинами і носить назву GDR (glucose disposal rate). Коефіцієнт GDR, що дорівнює або перевищує 7,0±0,5 мг/кг/хв, свідчить про чутливість тканин до дії інсуліну, натомість коефіцієнт GDR, що дорівнює або є нижчим, ніж 4,0 мг/кг/хв, вказує на значну інсулінорезистентність. Коефіцієнти GDR, які знаходяться в інтервалі 4,0–7,5 мг/кг/хв, вважають ранніми ознаками інсулінорезистентності8. На жаль, це дослідження не має особливого застосування у клінічній практиці з огляду на труднощі, пов’язані з його проведенням, кошти, а також ризик ускладнень.
Окрім прямих методів діагностики інсулінорезистентності також застосовуються і непрямі методи. Виявляється, що найпростіші інструменти, як зокрема антропометричні вимірювання, можуть дозволити запідозрити розвиток інсулінорезистентності. Виглядає на те, що окружність талії та ІМТ являються найсильнішими предикторами зниженої чутливості до інсуліну9. Особи з цукровим діабетом 1-го типу є цілком залежними від екзогенного інсуліну, у зв’язку з чим створюється враження, що добова доза інсуліну є добрим маркером резистентності до її дії10,11. З одного боку застосування занадто високих доз інсуліну віддзеркалює інсулінорезистентність, однак слід пам’ятати про те, що з другого боку воно може індукувати її розвиток12. Наукові дослідження вказують на те, що показник GDR на основі еуглікемічного гіперінсулінемічного клемп-тесту корелює з добовою дозою інсуліну, з актуальним показником HbA1c, а також з ІМТ, окружністю талії та атерогенною дисліпідемією13. Атерогенна дисліпідемія — це співіснування низької концентрації фракції холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ) та підвищеної концентрації тригліцеридів (ТГ) у сироватці крові. Вона спричинена збільшеною кількістю вісцеральної жирової клітковини, яка відіграє значущу роль у розвитку інсулінорезистентності14. Виявляється, що сироваткова концентрація ТГ та співвідношення ТГ/ЛПВЩ можуть бути добрими маркерами, що характеризують особи з надмірною вагою та зниженою чутливістю до дії інсуліну15. Суттєву роль при інсулінорезистентності також відіграє функція печінки16. Таким чином, підвищення активності печінкових ферментів може свідчити про стеатоз печінки, і у зв’язку з тим — про резистентність гепатоцитів до дії інсуліну. Гаммаглутаміл-транспептидаза (ГГТП) — це дешевий і простий показник інсулінорезистентності печінки. Її активність є підвищеною в осіб із ожирінням і має беззаперечний зв’язок із цукровим діабетом17. У літературі є багато даних, які вказують на те, що особи з цукровим діабетом 1-го типу мають підвищену активність ГГТП у сироватці крові, незалежно від кількості алкоголю, який вони вживають18.
Одним із маркерів інсулінорезистентності, який найбільш широко досліджується при цукровому діабеті 1-го типу, є коефіцієнт eGDR (estimated glucose disposal rate). Дослідники Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study (EDC) скорелювали в осіб із цукровим діабетом 1-го типу різні клінічні дані та результати еуглікемічного гіперінсулінемічного клемп-тесту. На основі отриманих результатів було створено математичну формулу eGDR: 24,31 — 12,22 (WHR) — 3,29 (артеріальна гіпертензія 0/1) — 0,57 (глікований гемоглобін [HbA1c]) [мг/кг/хв]. Для його розрахунку необхідні такі дані, як: наявність артеріальної гіпертензії, індексу WHR і глікованого гемоглобіну19. Вважається, що чим нижчий результат, тим вища інсулінорезистентність. Також результати eGDR вдалося пов’язати з вмістом жирової тканини, який оцінювався з допомогою абсорбціометрії. Отже, чим нижчий результат eGDR, тим вищий вміст абдомінального жиру. Про придатність eGDR, як маркера інсулінорезистентності, свідчать результати досліджень, у яких виявлено його зв'язок із наявністю таких хронічних ускладнень, як діабетичної мікро- та макроангіопатії20,21.
Іншим показником, який на даний момент широко застосовується, являється VAI (Visceral Adiposity Index), який головним чином базується на даних, отриманих з ліпідного профілю. Він розраховується наступним чином для жінок: (окружність талії/36,58 + [1,89 × ІМТ]) × (ТГ/0,81) × (1,52/ЛПВЩ) та для чоловіків: (окружність талії /39,68 + [1,88 × ІМТ]) × (ТГ/1,03) × (1,31/ЛПВЩ)22. Доказано зв'язок цього маркера з серцево-судинним ризиком та негативну кореляцію з чутливістю тканин до інсуліну. Таким чином було запропоновано розглядати його як маркер абдомінального ожиріння та інсулінорезистентності. Остані дослідження підтверджують те, що чим вищий показник VAI, тим нижча чутливість тканин до дії інсуліну в осіб із цукровим діабетом 1-го типу23.
Завдяки основним дослідженням, доступним у клінічній практиці, ми можемо у простий спосіб оцінити, у якого пацієнта підозрюється знижена чутливість тканин до дії інсуліну. Не потрібно далеко шукати – для того, щоб у простий спосіб оцінити, чи «пацієнт є інсулінорезистентним», достатньо антропометричних вимірювань, оцінки добової потреби в інсуліні, ліпідного профілю, лабораторних показників функції печінки та збору анамнезу від пацієнта. Для того, щоб провести чітку оцінку, необхідно виконати більш спеціалізоване дослідження -- еуглікемічний гіперінсулінемічний клемп-тест. Інформація щодо рівня чутливості тканин до дії інсуліну дозволить застосувати заходи, спрямовані на зниження цього негативного явища, зокрема фізичну активність, припинення тютюнопаління, додавання до терапії метформіну, та покращить прогноз в осіб із цукровим діабетом 1-го типу.
1. Federation. I.D., IDF Diabetes Atlas. 7th edition. 2015: Brussels, Belgium: International Diabetes Federation.
2. Brownlee M.: The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism. Diabetes 2005; 54 (6): 1615–1625.
3. Uruska A., Aruszkiewicz A., Zozulinska-Ziolkowska D. і співавт.: Insulin resistance is associated with microangiopathy in type 1 diabetic patients treated with intensive insulin therapy from the onset of disease. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes 2010; 118 (8): 478–484.
4. Cree-Green M., Stuppy J.J., Thurston J. і співавт.: Youth with type 1 diabetes have adipose, hepatic, and peripheral insulin resistance. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2018; 103 (10): 3647–3657.
5. Wallace T.M., Levy J.C., Matthews D.R.: Use and abuse of HOMA modeling. Diabetes Care 2004; 27 (6): 1487–1495.
6. Mari A., Pacini G., Murphy E. і співавт.: A model-based method for assessing insulin sensitivity from the oral glucose tolerance test. Diabetes Care 2001; 24 (3): 539–548.
7. Matsuda M., DeFronzo R.A.: Insulin sensitivity indices obtained from oral glucose tolerance testing: comparison with the euglycemic insulin clamp. Diabetes Care 1999; 22 (9): 1462–1470.
8. DeFronzo R.A., Tobin J.D., Andres R.: Glucose clamp technique: a method for quantifying insulin secretion and resistance. Am. J. Physiol. 1979; 237 (3): E214–223.
9. Wannamethee S.G., Shaper A.G., Morris R.W., Whincup P.H.: Measures of adiposity in the identification of metabolic abnormalities in elderly men. Am. J. Clin. Nutr. 2005; 81 (6): 1313–1321.
10. Wiegand S., Raile K., Reiner T. і співавт.: Daily insulin requirement of children and adolescents with type 1 diabetes: effect of age, gender, body mass index and mode of therapy. Eur. J. Endocrinol. 2008; 158 (4): 543–549.
11. Muis M.J., Bots M.L., Bilo H.J. і співавт.: Determinants of daily insulin use in type 1 diabetes. J. Diabetes Complications 2006; 20 (6): 356–360.
12. Liu H.Y., Cao S.Y., Hong T. і співавт.: Insulin is a stronger inducer of insulin resistance than hyperglycemia in mice with type 1 diabetes mellitus (T1DM). J. Biol. Chem. 2009; 284 (40): 27090–27100.
13. Szadkowska A., Pietrzak I., Mianowska B. i wsp.: Insulin sensitivity in type 1 diabetic children and adolescents. Diabet. Med. 2008; 25 (3): 282–288.
14. Nieves D.J., Cnop M., Retzlaff B. і співавт.: The atherogenic lipoprotein profile associated with obesity and insulin resistance is largely attributable to intra-abdominal fat. Diabetes 2003; 52 (1): 172–179.
15. McLaughlin T., Abbasi F., Cheal K. і співавт.: Use of metabolic markers to identify overweight individuals who are insulin resistant. Ann. Intern. Med. 2003; 139 (10): 802–809.
16. Perry I.J., Wannamethee S.G., Shaper A.G.: Prospective study of serum gamma-glutamyltransferase and risk of NIDDM. Diabetes Care 1998; 21 (5): 732–737.
17. Wannamethee S.G., Shaper A.G., Lennon L., Whincup P.H.: Hepatic enzymes, the metabolic syndrome, and the risk of type 2 diabetes in older men. Diabetes Care 2005; 28 (12): 2913–2918.
18. Penn R., D.J. Worthington: Is serum gamma-glutamyltransferase a misleading test? Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.) 1983; 286 (6364): 531–535.
19. Williams K.V., Erbey J.R., Becker D. і співавт.: Can clinical factors estimate insulin resistance in type 1 diabetes? Diabetes 2000; 49 (4): 626–632.
20. Kilpatrick E.S., Rigby A.S., Atkin S.L.: Insulin resistance, the metabolic syndrome, and complication risk in type 1 diabetes: "double diabetes" in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 2007; 30 (3): 707–712.
21. Orchard T.J., Olson J.C., Erbey J.R. і співавт.: Insulin resistance-related factors, but not glycemia, predict coronary artery disease in type 1 diabetes: 10-year follow-up data from the Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study. Diabetes Care 2003; 26 (5): 1374–1379.
22. Amato M.C., Giordano C., Galia M. і співавт.: Visceral Adiposity Index: a reliable indicator of visceral fat function associated with cardiometabolic risk. Diabetes Care 2010; 33 (4): 920–922.
23. Uruska A., Zozulinska-Ziolkiewicz D., Niedzwiecki P. і співавт.: TG/HDL-C ratio and visceral adiposity index may be useful in assessment of insulin resistance in adults with type 1 diabetes in clinical practice. J. Clin. Lipidol. 2018; 12 (3): 734–740.
