Біль у животі

Біль у животі буває неспецифічним симптомом захворювань черевної порожнини та органів, розташованих поза нею. Може викликатись ураженням внутрішніх органів, порушенням обміну речовин або функціональними захворюваннями.

Патомеханізм та причини

Патофізіологічна класифікація болю:

1) рецепторний біль — має фізіологічний характер, зазвичай попереджувально-захисний:

а) соматичний — є результатом подразнення больових рецепторів (ноцицепторів) вісцеральної очеревини, діафрагми або черевної стінки). Біль гострий, сильний, добре локалізований, посилюється під час рухів, кашлю, глибокого дихання, зміни положення тіла, найсильніше відчувається в патологічно зміненому місці, може супроводжуватися підвищенням тонусу м’язів передньої черевної стінки (т. зв. м’язовий захист) та іншими перитонеальними симптомами, що зумовлені запаленням вісцеральної очеревини;

б) вісцеральний — є результатом подразнення ноцицепторів, розташованих у вісцеральній очеревині, слизовій оболонці, гладких м'язах або брижі. Це тупий, постійний або рецидивуючий, колькоподібний біль, не завжди пов’язаний з ураженням внутрішнього органа, погано локалізований, супроводжується вираженими вегетативними симптомами (нудота, блювання, пітливість, тахікардія), часто розташований симетрично по обидва боки від серединної лінії тіла, часто супроводжується відображеним болем;

2) відображений — відчувається в місці, віддаленому від пошкодженого внутрішнього органа, поверхнево, в межах шкіри або м'язів, зазвичай супроводжується вісцеральним болем. Приклад: біль в області спини і правої лопатки, що супроводжує захворювання жовчних проток.

3) патологічний — може бути викликаний органічним ураженням органа або функціональними порушеннями, зазвичай має рецидивуючий або хронічний характер; різні патомеханізми можуть співіснувати та накладатися один на одного:

а) нейропатичний — викликаний ураженням або захворюванням сенсорної та/або вегетативної нервової системи (напр., вегетативна нейропатія при цукровому діабеті або після травми спинного мозку, компресія вісцерального сплетіння);

б) запальний — спричинений запаленням органів черевної порожнини (напр., хвороба Крона);

в) функціональний — викликаний підвищеною чутливістю периферичних чи центральних нейронів та/або порушенням центральних механізмів контролю болю, не викликається органічними змінами в органі.

Класифікація болю в животі за тривалістю:

1) гострий — має попереджувально-захисний характер, зазвичай є симптомом захворювання з гострим перебігом, яке може бути небезпечним для здоров’я та життя і вимагати швидких діагностичних та лікувальних дій, часто включаючи невідкладне хірургічне лікування (т. зв. гострий живіт). Гострий біль у животі — це біль, що має рецепторний характер, спочатку типово вісцеральний, який виникає раптово або посилюється протягом кількох днів. При подразненні парієтальної очеревини з’являється також соматичний рецепторний біль;

2) рецидивуючий — виникає періодично, спонтанно або після активації тригерного фактора; він може бути органічним або функціональним;

3) хронічний — триває >3 міс.

Причини гострого болю:

1) захворювання шлунка і кишківника — перфорація пептичної виразки, апендицит, перфорація кишківника, кишкова непрохідність (странгуляція, обструкція або інвагінація), гострий гастроентероколіт, дивертикуліт або перфорація дивертикулу товстого кишківника, запалення дивертикулу Меккеля;

2) захворювання печінки та жовчних шляхів — жовчна колiка, гострий холецистит, гострий холангіт, гострий гепатит, гостра гіперемія печінки (тромбоз печінкових вен, серцева недостатність);

3) гострий панкреатит;

4) розрив селезінки;

5) захворювання сечостатевих органів — сечокам'яна хвороба, гострий пієлонефрит, гострий цистит, позаматкова вагітність, перекрут яєчка або кісти яєчників, аднексит;

6) метаболічні захворювання — діабетичний кетоацидоз, порфірія, уремія;

7) хвороби судин — тромбоз брижової артерії, тромбоз вісцеральних вен, розшарування черевної аорти, системний васкуліт, стеноз черевного стовбура;

8) захворювання органів грудної клітки — коронарна хвороба (особливо інфаркт нижньої стінки міокарда), міокардит і перикардит, пневмонія та плеврит, тромбоемболія легеневої артерії;

9) захворювання залоз внутрішньої секреції — гіпопаратиреоз, тиреотоксичний криз, адреналовий криз, гіперкальціємічний криз;

10) алергічні захворювання — харчова гіперчутливість, ангіоневротичний набряк;

11) отруєння екзогенними токсинами — свинець, миш’як, ртуть, гриби.

12) інші — абсцес в черевній порожнині, абсцес в поперековому м'язі, защемлена грижа, вагітність і пологи.

Причини рецидивуючого і хронічного болю:

1) функціональні причини — синдром подразненого кишківника, функціональна диспепсія, хронічний функціональний біль у животі, абдомінальна мігрень, синдром хронічного болю в сечовому міхурі, опіоїд-індуковані шлунково-кишкові розлади;

2) хронічний гастродуоденіт, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба;

3) холецистолітіаз і холелітіаз;

4) хронічний панкреатит;

5) новоутворення органів черевної порожнини;

6) неінфекційні ентероколіти (хвороба Крона, виразковий коліт, ішемічний та радіаційний ентероколіти, запальні захворювання кишківника при системних захворюваннях сполучної тканини);

7) інфекційні та паразитарні кишкові захворювання (туберкульоз, актиномікоз, лямбліоз, теніоз, аскаридоз, трихінельоз, шистосомоз, хвороба Уіппла), дивертикуліт;

8) хронічний гепатит;

9) целіакія;

10) порушення травлення дисахаридів (напр., лактози) та інші стани, що призводять до ферментації (синдром надмірного бактеріального росту в тонкому кишківнику);

11) ендометріоз;

12) метаболічні захворювання (хвороба Фабрі, порфірія);

13) захворювання нервової системи (розсіяний склероз, вегетативна нейропатія [при цукровому діабеті, після травми спинного мозку, хвороба Паркінсона]).

Діагностика

Визначте наступні характеристики болю: локалізацію, різновид (гострий, хронічний), характер (пронизуючий, пекучий, тупий, тиснучий, колькоподібний, спазматичний), вираженість, фактори, що провокують або змінюють біль (особливо — їжа, пиття, випорожнення, положення тіла), перебіг болю у часі і супутні симптоми (нудота, блювання). Найчастіші причини болю в животі, залежно від його локалізації →табл. 1.7-1 і →розд. 4.29. Під час об’єктивного обстеження оцініть загальний вигляд пацієнта, показники життєво важливих функцій (дихання, пульс, артеріальний тиск), колір шкіри, а також наявність таких відхилень: рубці, грижі, збільшення окружності живота (напр., викликане вагітністю, асцитом, метеоризмом, пухлиною в черевній порожнині), колатеральний венозний кровообіг, візуалізація перистальтики кишківника через стінку черевної порожнини, болючість при пальпації (визначте місце найбільшої болючості), м’язовий дефанс, симптом Щоткіна-Блюмберга, пухлини, збільшення внутрішніх органів (печінки, селезінки, розширення аорти), аномальна перистальтика кишечника, відсутність печінкової тупості.

Необхідно виключити симптоми, що вказують на органічне захворювання, яке вимагає негайної діагностики або хірургічного лікування:

1) гострий біль у животі з блюванням або раптовою затримкою газів і випорожнень — вказує на кишкову непрохідність;

2) гострий біль у животі зі шлунково-кишковою кровотечею — може свідчити про виразкову хворобу шлунка або дванадцятипалої кишки, гостру геморагічну гастропатію, ішемію кишківника або кровотечу у просвіт кишківника;

3) гострий біль у животі зі швидким погіршенням стану хворого (гіпотензія, порушення свідомості, порушення дихання) — може свідчити про внутрішньочеревну кровотечу, перфорацію ШКТ, гострий панкреатит, гостру печінкову недостатність;

4) хронічний біль у животі та наявність крові в калі або втрата маси тіла — можуть бути ознакою онкозахворювання або неспецифічних запальних захворювань кишківника; вони можуть супроводжуватися мікроцитарною анемією через хронічну кровотечу, а при запаленні також гарячкою;

5) біль у животі та відхилення від норми при об’єктивному обстеженні (напр., жовтяниця, пухлина в черевній порожнині);

6) біль у животі в нічний час (змушує хворого прокидатись).

Проведіть основні допоміжні дослідження (вибір залежно відданих анамнезу та результатів фізикального обстеження): загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою, біохімічні аналізи крові (СРБ, електроліти, глюкоза, сечовина, креатинін, білірубін, серцевий тропонін, ліпаза або амілаза, AЛT, AСT, ГГТ), загальний аналіз сечі. УЗД черевної порожнини (може виявити вільну рідину в черевній порожнині, сечові або жовчні конкременти, патологію черевної аорти) та оглядова РГ черевної порожнини (у разі підозри на непрохідність; може виявити повітря в черевній порожнині, горизонтальні лінії рідини в петлях кишківника, конкременти в сечовій системі).

Анамнез, виявлені симптоми та результати допоміжних досліджень повинні спонукати до більш детальної та цілеспрямованої діагностики (включаючи ендоскопічні дослідження з можливою гістологічною оцінкою біоптатів слизової оболонки, КТ, МРТ).

При ознаках гострого живота або коли причина гострого болю в животі невідома, необхідна консультація хірурга.