Біль у животі

Біль у животі буває неспецифічним симптомом захворювань черевної порожнини та органів, розташованих поза нею. Може викликатись ураженням внутрішніх органів, порушенням обміну речовин або функціональними захворюваннями.

Етіологія та патогенез

Патофізіологічна класифікація болю:

1) рецепторний біль — має фізіологічний характер, зазвичай попереджувально-захисний:

а) соматичний — є результатом подразнення больових рецепторів (ноцицепторів) вісцеральної очеревини, діафрагми або черевної стінки. Біль гострий, сильний, добре локалізований, посилюється під час рухів, кашлю, глибокого дихання, зміни положення тіла, найсильніше відчувається в патологічно зміненому місці, може супроводжуватися підвищенням тонусу м’язів передньої черевної стінки (т. зв. м’язовий захист) та іншими перитонеальними симптомами, що зумовлені запаленням вісцеральної очеревини;

б) вісцеральний — є результатом подразнення ноцицепторів, розташованих у вісцеральній очеревині, слизовій оболонці, гладеньких м’язах або брижі. Це тупий, постійний або рецидивний, колькоподібний біль, не завжди пов’язаний з ураженням внутрішнього органа, погано локалізований, супроводжується вираженими вегетативними симптомами (нудота, блювання, пітливість, тахікардія), часто розташований симетрично по обидва боки від серединної лінії тіла, часто супроводжується відображеним болем;

2) відображений — відчувається в місці, віддаленому від пошкодженого внутрішнього органа, поверхнево, в межах шкіри або м’язів, зазвичай супроводжується вісцеральним болем. Приклад: біль в ділянці спини і правої лопатки, що супроводжує захворювання жовчних проток.

3) патологічний — може бути викликаний органічним ураженням органа або функціональними порушеннями, зазвичай має рецидивний або хронічний характер; різні патомеханізми можуть співіснувати та накладатися один на одного:

а) нейропатичний — викликаний ураженням або захворюванням сенсорної та/або вегетативної нервової системи (напр., вегетативна нейропатія при цукровому діабеті або після травми спинного мозку, компресія вісцерального сплетіння);

б) запальний — спричинений запаленням органів черевної порожнини (напр., хвороба Крона);

в) ноципластичний (функціональний) — викликаний підвищеною чутливістю периферичних чи центральних нейронів та/або порушенням центральних механізмів контролю болю, не викликається органічними змінами в органі (напр., біль при синдромі подразненої кишки).

Класифікація болю в животі за тривалістю:

1) гострий — має попереджувально-захисний характер, зазвичай є симптомом захворювання з гострим перебігом, яке може бути небезпечним для здоров’я та життя і вимагати швидких діагностичних та лікувальних дій, часто включаючи невідкладне хірургічне лікування (т. зв. гострий живіт). Гострий біль у животі — це біль, що має рецепторний характер, спочатку типово вісцеральний, який виникає раптово або посилюється протягом кількох днів. При подразненні парієтальної очеревини з’являється також соматичний рецепторний біль.

2) рецидивний — виникає періодично, спонтанно або після активації тригерного чинника; він може бути органічним або функціональним;

3) хронічний — триває >3 міс.

Причини гострого болю:

1) захворювання шлунка і кишківника — перфорація пептичної виразки, апендицит, перфорація кишківника, кишкова непрохідність (странгуляція, обструкція або інвагінація), гострий гастроентероколіт, дивертикуліт або перфорація дивертикулу товстого кишківника, запалення дивертикулу Меккеля;

2) захворювання печінки та жовчних шляхів — жовчна колька, гострий холецистит, гострий холангіт, гострий гепатит, гостра гіперемія печінки (тромбоз печінкових вен, серцева недостатність);

3) гострий панкреатит;

4) розрив селезінки;

5) захворювання сечостатевих органів — сечокам’яна хвороба, гострий пієлонефрит, гострий цистит, позаматкова вагітність, перекрут яєчка або кісти яєчників, аднексит;

6) метаболічні захворювання — діабетичний кетоацидоз, порфірія, уремія;

7) хвороби судин — тромбоз брижової артерії, тромбоз вісцеральних вен, розшарування черевної аорти, системний васкуліт, стеноз черевного стовбура;

8) захворювання органів грудної клітки — коронарна хвороба (особливо інфаркт нижньої стінки міокарда), міокардит і перикардит, пневмонія та плеврит, тромбоемболія легеневої артерії;

9) захворювання залоз внутрішньої секреції — гіпопаратиреоз, тиреотоксичний криз, адреналовий криз, гіперкальціємічний криз;

10) алергійні захворювання — харчова гіперчутливість, ангіоневротичний набряк;

11) отруєння екзогенними токсинами — свинець, миш’як, ртуть, гриби;

12) інші — абсцес у черевній порожнині, абсцес у поперековому м’язі, защемлена кила, вагітність і пологи.

Причини рецидивного і хронічного болю:

1) функціональні причини — синдром подразненої кишки, функціональна диспепсія, хронічний функціональний біль у животі, абдомінальна мігрень, синдром хронічного болю в сечовому міхурі, опіоїд-індуковані шлунково-кишкові розлади;

2) хронічний гастродуоденіт, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба;

3) холецистолітіаз і холелітіаз;

4) хронічний панкреатит;

5) новоутворення органів черевної порожнини;

6) неінфекційні ентероколіти (хвороба Крона, виразковий коліт, ішемічний та радіаційний ентероколіти, запальні захворювання кишки при системних захворюваннях сполучної тканини);

7) інфекційні та паразитарні кишкові захворювання (туберкульоз, актиномікоз, лямбліоз, теніоз, аскаридоз, трихінельоз, шистосомоз, хвороба Уіппла), дивертикуліт;

8) хронічний гепатит;

9) целіакія;

10) порушення травлення дисахаридів (напр., лактози) та інші стани, що призводять до ферментації (синдром надмірного бактеріального росту в тонкому кишківнику);

11) ендометріоз;

12) метаболічні захворювання (хвороба Фабрі, порфірія);

13) захворювання нервової системи (розсіяний склероз, вегетативна нейропатія [при цукровому діабеті, після травми спинного мозку, хвороба Паркінсона]).

Діагностика

Визначте такі характеристики болю: локалізацію, вид (гострий, хронічний), характер (пронизливий, пекучий, тупий, тиснучий, колькоподібний, спазматичний), вираженість, фактори, що провокують або змінюють біль (особливо — їжа, пиття, випорожнення, положення тіла), перебіг болю у часі та супутні симптоми (нудота, блювання). Найчастіші причини болю в животі, залежно від його локалізації →табл. 1.7-1 і →розд. 4.29. Під час об’єктивного обстеження оцініть загальний вигляд пацієнта, показники життєвоважливих функцій (дихання, пульс, артеріальний тиск), колір шкіри, а також наявність таких відхилень: рубці, кили, збільшення обводу живота (напр., викликане вагітністю, асцитом, метеоризмом, пухлиною в черевній порожнині), колатеральний венозний кровообіг, візуалізація перистальтики кишківника через стінку черевної порожнини, болісність при пальпації (визначте місце найбільшої болісності), м’язовий дефанс, симптом Блюмберга, пухлини, збільшення внутрішніх органів (печінки, селезінки, розширення аорти), аномальна перистальтика кишечника, відсутність печінкової тупості.

Необхідно виключити симптоми, що вказують на органічне захворювання, яке вимагає негайної діагностики або хірургічного лікування:

1) гострий біль у животі з блюванням або раптовою затримкою газів і випорожнень — вказує на кишкову непрохідність;

2) гострий біль у животі зі шлунково-кишковою кровотечою — може свідчити про виразкову хворобу шлунка або дванадцятипалої кишки, гостру геморагічну гастропатію, ішемію кишківника або кровотечу в просвіт кишківника;

3) гострий біль у животі зі швидким погіршенням стану хворого (гіпотензія, порушення свідомості, порушення дихання) — може свідчити про внутрішньочеревну кровотечу, перфорацію ШКТ, гострий панкреатит, гостру печінкову недостатність;

4) хронічний біль у животі та наявність крові в калі або втрата маси тіла — можуть бути ознакою онкозахворювання або запальних захворювань кишки; вони можуть супроводжуватися мікроцитарною анемією через хронічну кровотечу, а при запаленні також гарячкою;

5) біль у животі та відхилення від норми при об’єктивному обстеженні (напр., жовтяниця, пухлина в черевній порожнині);

6) біль у животі в нічний час (змушує хворого прокидатись).

Проведіть основні допоміжні дослідження (вибір залежно відданих анамнезу та результатів фізикального обстеження): загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою, біохімічні аналізи крові (СРБ, електроліти, глюкоза, сечовина, креатинін, білірубін, серцевий тропонін, ліпаза або амілаза, AЛT, AСT, ГГТ), загальний аналіз сечі. УЗД черевної порожнини (може виявити вільну рідину в черевній порожнині, сечові або жовчні конкременти, патологію черевної аорти) та оглядова РГ черевної порожнини (у разі підозри на непрохідність; може виявити повітря в черевній порожнині, горизонтальні лінії рідини в петлях кишківника, конкременти в сечовій системі).

Анамнез, виявлені симптоми та результати допоміжних досліджень повинні спонукати до більш детальної та цілеспрямованої діагностики (включаючи ендоскопічні дослідження з можливим гістологічним оцінюванням біоптатів слизової оболонки, КТ, МРТ).

При ознаках гострого живота або коли причина гострого болю в животі невідома, необхідна консультація хірурга.