Прегестаційний діабет

ВИЗНАЧЕННЯ ТА типовий перебігвгору

Прегестаційний діабет — ЦД у вагітної жінки (1-го типу, 2-го типу, MODY, або інший), що діагностований до вагітності.

1. Вплив вагітності на перебіг ЦД: значно підвищується рівень контрінсулярних гормонів (плацентарного лактогену, естрогенів, прогестерону та пролактину), внаслідок чого виникають: інсулінорезистентність, гіперглікемія та підвищена потреба в інсуліні, а також лабільність ЦД і пришвидшений розвиток його ускладнень.

2. Вплив ЦД на перебіг вагітності: на відміну від інсуліну, глюкоза проникає через плацентарний бар’єр — гіперглікемія у вагітної призводить до зростання глікемії у крові плоду, стимуляції та гіперплазії плодових острівців Лангерганса та надмірної продукції інсуліну, який має анаболічну дію, що зумовлює макросомію, але також незрілість плоду, що, у свою чергу, збільшує загрозу акушерських ускладнень — частішого розродження шляхом кесарського розтину, пологових травм, багатоводдя, прееклампсії та низької оцінки новонародженого за шкалою Апгар. Значний дефіцит інсуліну і гіперглікемія у матері можуть призвести до ацидозу у плоду та завмирання вагітності або до вроджених вад розвитку, переважно, нервової трубки та серця. Крім того, неадекватна компенсація глікемії у вагітних прискорює розвиток мікро- та макросудинних ускладнень.

ЛІКУВАННЯвгору

1. У період планування вагітності: багато жінок, хворих на ЦД, через хворобу відмовляються від репродуктивних планів, тому важливо правильно підготуватися до настання вагітності, щоб знизити ризик виникнення вад плоду та ускладнень в ході вагітності. Ще в період планування вагітності необхідно досягти нормоглікемію, провести санацію вогнищ інфекції, діагностувати та пролікувати хронічні ускладнення (лазеротерапія ретинопатії) та активізувати навчання, в т. ч. в сфері контрацепції. Жінкам із ЦД 2-го типу слід відмінити неінсулінові препарати (пероральні гіпоглікемізуючі засоби і агоністрецепторів ГПП-1) і розпочати інсулінотерапію, яка дозволить на оптимальну компенсацію глікемії.

2. Під час вагітності: компенсація ЦД повинна бути ідеальною вже під час перших тижнів вагітності, оскільки тоді ризик розвитку вад плоду є найвищим. Якщо не проводилась інтенсивна інсулінотерапія, починаємо її та продовжуємо протягом цілої вагітності (найкраще, із застосуванням індивідуальної інсулінової помпи, якими центри оренди персональних помп забезпечують у Польщі всіх вагітних жінок з прегестаційним цукровим діабетом при плануванні вагітності, під час вагітності та в післяпологовому періоді). Слід враховувати зростання потреби у інсуліні (навіть 2-кратне). У разі артеріальної гіпертензії під час вагітності розпочніть антигіпертензивну терапію при артеріальному тиску >140/90 мм рт. ст. (ЛЗ першого ряду є метилдопа) і намагайтеся підтримувати артеріальний тиск ≤139/85 мм рт. ст. (≤130/80 мм рт. ст. при супутній діабетичній хворобі нирок або інших судинних ускладненнях). Ацетилсаліцилову кислоту, за наявності показань, можна застосовувати з 12-го по 36-й тиждень вагітності в добовій дозі 1 мг/кг м. т. (75–150 мг).

3. Під час пологів (природнім шляхом або за допомогою кесарського розтину): забезпечте постійну в/в інфузію інсуліну (допускається продовження постійної підшкірної інфузії з використанням індивідуальної інсулінової помпи) у дозі, що відповідає добовій потребі, та забезпечте добову норму енергії (1000–1200 ккал) за допомогою в/в інфузії глюкози. Зберігайте глікемію в межах 5,6–7,2 ммоль/л (100–130 мг/дл).

4. Після пологів: потреба в інсуліні може знизитись до 50 %, a навіть до 30 % дози, яка була перед пологами. У випадку ЦД 2-го типу, п/о цукрознижуючі ЛЗ можна застосувати лише після припинення грудного вигодовування.

5. Вагітні жінки із ЦД повинні бути під спостереженням у високоспеціалізованих центрах. Це стосується як ЦД, який діагностований до вагітності, так і ЦД, який встановлено під час вагітності. Пологи у таких пацієнток також повинні відбуватись у спеціалізованих центрах.

Моніторингвгору

Вагітні жінки, які хворіють на ЦД, повинні самостійно контролювати глікемію ≥4 × на день або використовувати систему постійного моніторингу глікемії (CGM), яка особливо рекомендована під час інсулінотерапії (полегшує контроль глікемії, знижує ризик гіпоглікемії).

Показники цільової глікемії (вимірювання глюкометром): можуть незначно відрізнятись від поданих, за умови, що забезпечують рівень цільового HbA1c:

1) натще і до їжі — 3,9–5,0 ммоль/л (70–90 мг/дл);

2) через 1 год від початку споживання їжі — <7,8 ммоль/л (140 мг/дл);

3) через 2 год після їжі (у жінок з ЦД 1-го типу) — <6,7 ммоль/л (120 мг/дл);

4) вночі між 2.00 і 4.00 годинами — 3,9–5,0 ммоль/л (70–90 мг/дл). Найточнішу оцінку добової глікемії забезпечують системи CGM; цільова середня добова глікемія повинна становити 5,3 ммоль/л (95 мг/дл). При використанні CGM рекомендовано, щоб відсоток результатів вимірювань глікемії протягом доби складали: в діапазоні 63–140 мг/дл (3,5–7,8 ммоль/л) — >70 %, >140 мг/дл (7,8 ммоль/л) — <25 %, <63 мг/дл (3,5 ммоль/л) — <4 %, <54 мг/дл (3,0 ммоль/л) — <1 % моніторованого часу лікування.

Згідно з рекомендаціями PTD (2024), цільовий відсоток HbA1c повинен бути <6,5 % як на етапі планування вагітності, так і в її I триместрі, а в II i III триместрах <6,0 %, якщо це не пов’язано з більш високою частотою гіпоглікемії. Визначайте HbA1c ≥ 1 ×/6 тиж.

Рекомендується також моніторинг артеріального тиску (цільові значення для вагітних з ЦД →табл. 13.1-6).

Жінки з прегестаційним діабетом, незалежно від його типу, повинні пройти офтальмологічний контроль перед вагітністю, а потім повторювати його в кожному триместрі вагітності.