Цукровий діабет, який діагностовано під час вагітності

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Гіперглікемія, яка вперше діагностується під час вагітності, і є результатом різного ступеня порушень толерантності до вуглеводів, визначається залежно від ступеня її вираженості як:

1) цукровий діабет у вагітної — у разі відповідності загальним діагностичним критеріям ЦД, або

2) гестаційний діабет (gestational diabetes — GDM) — при відповідності ≥1-му із критеріїв.

Фактори ризику: повторні пологи, вагітність після 35-річного віку, народження дитини масою >4 кг у минулому, народження немовляти з вродженою вадою розвитку, завмирання вагітності в анамнезі, артеріальна гіпертензія або ІМТ >27 кг/м2 перед вагітністю, ЦД 2-го типу у сімейному анамнезі, перенесений гестаційний діабет (у ≈30 % жінок повторно виникає при наступній вагітності).

ДІАГНОСТИКА

Визначення глікемії натще у кожної вагітної при першому огляді. Патологічний результат вимагає термінової подальшої діагностики (діагностичний алгоритм →рис. 13.2-1). Якщо глікемія натще в межах норми (<5,1 ммоль/л [92 мг/дл]), проведіть на 24–28 тиж. вагітності діагностичний ПГТТ (із 75 г глюкози) з 3-кратним вимірюванням концентрації глюкози в плазмі: натще (перед п/о прийомом розчину глюкози), а також через 1 год і 2 год після навантаження глюкозою. У вагітних з глікемією натще в межах 5,1–6,9 ммоль/л (92–125 мг/дл) або факторами ризику гіперглікемії під час вагітності якомога швидше проведіть діагностичний ПГТТ, при результаті в межах норми повторіть дослідження на 24–28 тиж. вагітності. ЦД діагностується, якщо принаймні один з показників глікемії під час тесту є патологічним. Відповідність загальним діагностичним критеріям ЦД на будь-якому терміні вагітності вимагає скерування пацієнтки до спеціалізованого центру. Визначення глікемії у 1-шу год ПГТТ є лише одним із критеріїв діагностики або виключення гестаційного ЦД — не встановлено (згідно ВООЗ) діагностичних критеріїв ЦД, які базуються на рівні глікемії через 1 год після прийому глюкози і цих значень не слід використовувати для діагностики ЦД у вагітної. Після завершення вагітності та лікування, якщо рівень глікемії не нормалізується → визначте тип ЦД.

Діагностичні критерії

Діагностичні критерії ЦД у вагітної (за ВООЗ 2013):

1) 2-кратно глікемія натще ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл);

2) глікемія через 2 год після 75 г ПГТТ ≥11,1 ммоль/л);

3) рівень глікемії при випадковому визначенні ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл) і супутні симптоми гіперглікемії.

Діагностичні критерії гестаційного ЦД (за ВООЗ 2013) на основі ПГТТ з використанням 75 г глюкози:

1) глікемія натще 5,1–6,9 ммоль/л (92–125 мг/дл);

2) глікемія через1 год ПГТТ ≥10 ммоль/л (180 мг/дл);

3) глікемія через 2 год ПГТТ 8,5–11,0 ммоль/л (153–199 мг/дл).

Для встановлення діагнозу достатньо відповідності одному із цих критеріїв. 

ЛІКУВАННЯ

1. Лікування слід розпочинати із лікувальної дієти при ЦД: добове постачання енергії залежить від ІМТ, фізичної активності та терміну вагітності: ІМТ <19,8 кг/м2 — 35–40 ккал/кг м. т.; ІМТ 19,8–29 кг/м2 — 30–32 ккал/кг, ІМТ >29 кг/м2 — 24–25 ккал/кг; якщо ІМТ >30 кг/м2 → можна зменшити кількість калорій на 300. Дієта повинна містити 40–50 % вуглеводів (з переважанням складних), 20–30 % жирів (в однаковій кількості насичених та ненасичених) i 30 % білків (1,3 г/кг м. т./добу). Пацієнтки повинні контролювати глікемію самостійно (після навчання). Нема доказів того, що HbA1c є ефективним інструментом для моніторингу ГДМ при лікуванні лише дієтою.

2. Якщо пацієнтка сумлінно застосовувала відповідну дієту протягом 5–7 днів і це не призвело до досягнення нормоглікемії (критерії компенсації →вище) → слід розпочати інтенсивну інсулінотерапію (багаторазові ін'єкції) із застосуванням п/ш ін'єкцій людського інсуліну короткої дії або швидкодіючого аналогу та людського інсуліну середньої тривалості дії (НПХ); не дозволено для застосування під час вагітності аналогів інсуліну довготривалої дії. Моніторинг →вище. Пероральні цукрознижуючі ЛЗ вважаються протипоказаними, однак виявлено безпеку та ефективність метформіну (в монотерапії або в комбінації з інсуліном) у жінок з гестаційним діабетом.

3. Ведення під час пологів: таке ж, як при прегестаційному діабеті. У жінок, у яких задовільну компенсацію глікемії було досягнуто застосуванням лише самої дієти, інсулін вводять під час пологів, якщо глікемія >7,2 ммоль/л (130 мг/дл).

4. Інсулінотерапію потрібно закінчити відразу після пологів, або, найпізніше, на 4–6-й тиж. післяпологового періоду. У випадку гіперглікемії визначте тип ЦД: ЦД 1-го типу → продовжуйте інсулінотерапію; ЦД 2-го типу, корекція якого не досягається дієтою → продовжуйте інсулінотерапію до часу завершення грудного вигодовування, відколи стане можливим використання пероральних антидіабетичних ЛЗ.