Цукровий діабет, який діагностований під час вагітності (гестаційний діабет)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Гіперглікемія, яка вперше діагностується під час вагітності, і є результатом різного ступеня порушень толерантності до вуглеводів, визначається залежно від ступеня її вираженості як:

1) цукровий діабет у вагітної — у разі відповідності загальним діагностичним критеріям ЦД, або

2) гестаційний діабет (gestational diabetes mellitus — ГЦД) — при відповідності ≥1-му із критеріїв.

Фактори ризику виникнення гіперглікемії під час вагітності: вагітність >35-річного віку, в анамнезі народження дитини масою тіла >4 кг або з вродженою вадою розвитку, завмирання вагітності в анамнезі, артеріальна гіпертензія або ІМТ >27 кг/м2 перед вагітністю, ЦД 2-го типу у сімейному анамнезі, перенесений гестаційний діабет, багатоплідна вагітність. У ≈30 % жінок ЦД рецидивує під час наступної вагітності. Це передвісник ЦД 2-го типу і фактор ризику майбутніх серцево-судинних ускладнень, що вимагає моніторингу в цьому напрямку.

ДІАГНОСТИКАвгору

Визначення глікемії натще у кожної вагітної при першому огляді. Патологічний результат вимагає термінової подальшої діагностики (діагностичний алгоритм →рис. 13.2-1). Якщо глікемія натще в межах норми (<5,1 ммоль/л [92 мг/дл]), проведіть на 24–28 тиж. вагітності діагностичний ПГТТ (із 75 г глюкози) з 3-кратним вимірюванням концентрації глюкози в плазмі: натще (перед п/о прийомом розчину глюкози), а також через 1 год і 2 год після навантаження глюкозою. У вагітних з глікемією натще в межах 5,1–6,9 ммоль/л (92–125 мг/дл) або факторами ризику гіперглікемії під час вагітності якомога швидше проведіть діагностичний ПГТТ, при результаті в межах норми повторіть дослідження на 24–28 тиж. вагітності. ЦД діагностується, якщо принаймні один з показників глікемії під час тесту є патологічним. Відповідність загальним діагностичним критеріям ЦД на будь-якому терміні вагітності вимагає скерування пацієнтки до спеціалізованого центру. Визначення глікемії у 1-шу год ПГТТ є лише одним із критеріїв діагностики або виключення гестаційного ЦД — не встановлено (згідно ВООЗ) діагностичних критеріїв ЦД, які базуються на рівні глікемії через 1 год після прийому глюкози і цих значень не слід використовувати для діагностики ЦД у вагітної. Після завершення вагітності та лікування, якщо рівень глікемії не нормалізується → визначте тип ЦД.

Діагностичні критерії

Діагностичні критерії ЦД у вагітної (за ВООЗ 2013):

1) 2-кратно глікемія натще ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл);

2) глікемія через 2 год після 75 г ПГТТ ≥11,1 ммоль/л);

3) рівень глікемії при випадковому визначенні ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл) і супутні симптоми гіперглікемії.

Діагностичні критерії гестаційного ЦД (за ВООЗ 2013) на основі ПГТТ з використанням 75 г глюкози:

1) глікемія натще 5,1–6,9 ммоль/л (92–125 мг/дл);

2) глікемія через 1 год ПГТТ ≥10 ммоль/л (180 мг/дл);

3) глікемія через 2 год ПГТТ 8,5–11,0 ммоль/л (153–199 мг/дл).

Для встановлення діагнозу достатньо відповідності одному із цих критеріїв.

ЛІКУВАННЯвгору

1. Слід розпочинати із дієти, яка передбачає споживання постійної кількості вуглеводів під час прийомів їжі, що полегшує досягнення строгих цільових показників глікемії. Енергетична цінність раціону (калорійність) залежить від ІМТ, фізичної активності та терміну вагітності: ІМТ <19,8 кг/м2 — 35–40 ккал/кг м. т.; ІМТ 19,8–29 кг/м2 — 30–32 ккал/кг, ІМТ >29 кг/м2 — 24–25 ккал/кг; якщо ІМТ >30 кг/м2 → можна зменшити добове споживання калорій на 300 ккал. Дієта повинна містити 40–50 % вуглеводів (≈180 г/добу, з низьким глікемічним індексом), 20–30 % жирів (в т. ч. <10 % насичених) i 30 % білка (1,3 г/кг м. т./добу). Пацієнтки повинні контролювати глікемію самостійно (після навчання). 

2. Фізична активність, адаптована до поточних можливостей вагітної, є однією з рекомендованих оздоровчих змін способу життя (для багатьох жінок із ГЦД, крім дієти, це може бути достатнім терапевтичним менеджментом). Рекомендуйте регулярні аеробні фізичні навантаження середньої інтенсивності всім жінкам з гіперглікемією під час вагітності (а також після пологів), якщо немає протипоказань. Виконання більшого фізичного навантаження або силових тренувань (вправи на опір, анаеробні) вимагає консультації пацієнтки з гінекологом.

3. Застосовуйте інтенсивну інсулінотерапію (зазвичай 4 п/ш ін’єкції інсуліну на добу) з використанням людського інсуліну короткої дії або швидкодіючого аналогу перед основними прийомами їжі та людського інсуліну середньої тривалості дії (НПХ), якщо пацієнтка сумлінно застосовувала відповідну дієту протягом 5–7 днів і це не призвело до досягнення нормоглікемії (критерії компенсації →вище); не дозволено для застосування під час вагітності аналогів інсуліну довготривалої дії. Моніторинг →вище. Пероральні цукрознижуючі ЛЗ протипоказані, однак опубліковано результати клінічних випробувань, які підтверджують безпеку та ефективність метформіну (в монотерапії або в комбінації з інсуліном) у жінок з гестаційним діабетом; однак підкреслюється ризик уповільнення розвитку плода по відношенню до гестаційного віку та ризик артеріальної гіпертензії і нефропатії при застосуванні метформіну під час вагітності. В даний час метформін дозволено використовувати жінкам з супутнім синдромом полікістозних яєчників, проте його слід відмінити до кінця першого триместру вагітності.

4. Ведення під час пологів: таке ж, як при прегестаційному діабеті →вище. У жінок, у яких задовільну компенсацію глікемії було досягнуто застосуванням лише самої дієти, інсулін вводять під час пологів, якщо глікемія >7,2 ммоль/л (130 мг/дл).

5. Післяпологовий менеджмент: інсулінотерапію потрібно закінчити відразу після пологів або, найпізніше, на 4–6-й тиж. післяпологового періоду. У випадку гіперглікемії визначте тип ЦД: ЦД 1-го типу → продовжуйте інсулінотерапію; ЦД 2-го типу, корекція якого не досягається дієтою → продовжуйте інсулінотерапію до часу завершення грудного вигодовування, відколи стане можливим використання пероральних антидіабетичних ЛЗ.