Мембранопроліферативне ураження ниркових клубочків (мезангіокапілярний гломерулонефрит)

Визначення та етіопатогенезвгору

Мембранопроліферативне ураження клубочків (син. мембранопроліферативний гломерулонефрит [МПГН; англ. MPGN] — гетерогенна група захворювань, спільною ознакою яких є дифузна проліферація мезангіальних клітин і потовщення стінок капілярів. Морфологічну форму МПГН можуть набувати вкрай різні за етіологією і патогенезом первинні і вторинні захворювання ниркових клубочків.

Становить ≈10 % усіх випадків ГН. Вторинний МПГН розвивається при захворюваннях з циркулюючими імунними комплексами, які накопичуються в ниркових клубочках. Первинний (ідіопатичний) МПГН діагностується, коли неможливо продемонструвати іншу (вторинну) причину захворювання.

Етіопатогенетична класифікація вторинного МПГН:

1) МПГН інфекційного походження — найчастіше HCV- і HBV-інфекція та бактеріальні інфекції (ендокардит, інфікування вентрикулоатріостомії);

2) МПГН, асоційовані з аутоімунними захворюваннями — найчастіше в ході системного червоного вовчака, синдрому Шегрена, ревматоїдного артриту, змішаних захворювань сполучної тканини;

3) МПГН, асоційована з моноклональною гаммопатією — може виникати при множинній мієломі, макроглобулінемії Вальденстрема, хронічному лімфолейкозі або В-клітинній лімфомі; гістопатологічна картина типова для фібрилярної або імунотактоїдної нефропатії.

Особливою формою МПГН є С3-гломерулопатія (GC3), що характеризується наявністю депозитів компонента С3 комплементу, які не супроводжуються депозитами імуноглобулінів. Причиною є поява нефритичних факторів, які є антитілами, що зв’язують і стабілізують С3-конвертазу, або інактиваційні мутації в генах, що кодують білки, які пригнічують активність альтернативного шляху комплементу, і активуючі мутації в генах, що кодують білки, які активують активність альтернативного шляху комплементу, що призводить до постійної активації системи комплементу. Залежно від розташування депозитів розрізняють два види GC3: ГН з C3-депозитами (депозити C5b-9 субепітеліально, субендотеліально, у самій базальній мембрані та в мезангіумі) та хворобою щільних депозитів (електронно-щільні C3-депозити обмежені базальною мембраною ниркового клубочка).

Клінічна картинавгору

Клінічна картина МПГН гетерогенна і залежить від етіології та патогенезу. Артеріальна гіпертензія зустрічається у 50–80 % хворих. Ураження нирок може проявлятися як:

1) субнефротична протеїнурія і мікрогематурія з зернистими циліндрами в осаді сечі;

2) нефротичний синдром з нормальною або незначно порушеною функцією нирок;

3) прогресуюча ХХН з незначною протеїнурією та мікрогематурією;

4) ШПГН, що накладається на раніше існуючий МПГН. У вторинних формах захворювання присутні симптоми основного захворювання.

Діагностикавгору

На основі гістопатологічної картини біоптату нирки.

При МПГН, асоційованому з імунними комплексами, спостерігаються низькі концентрації в крові компонентів C3 і C4 комплементу, а при GC3 — низька концентрація C3 і нормальна концентрація C4.

При вторинних формах МПГН виявляються патологічні результати досліджень, характерні для первинного захворювання.

Лікуваннявгору

При МПГН із підтвердженим інфекційним підґрунтям слід лікувати інфекцію, а при МПГН, асоційованому з аутоімунним захворюванням або моноклональною гаммопатією, лікування спрямоване на основне захворювання залежно від ступеня ураження нирок та ураження інших органів і систем. Якщо етіологічний фактор не встановлено (первинний МПГН), протеїнурія складає >3,5 г/добу та спостерігається прогресуюча втрата ШКФ → можна спробувати застосувати імуносупресивну терапію: циклофосфамід п/о 1,5–2 мг/кг/добу або ММФ п/о 1,5–2,0 г/добу в комбінації з низькими дозами ГК (преднізон [преднізолон] 0,5 мг/кг/добу).

У випадку GC3 лікування залежить від механізму активації комплементу. У разі мутацій, які інактивують інгібіторів альтернативного шляху активації комплементу, вводять свіжозаморожену плазму; в інших випадках, спричинених мутаціями в генах білків, що регулюють активність комплементу, ефективним ЛЗ є екулізумаб. Емпірична терапія GC3 включає імуносупресивну терапію (ГК і мікофенолату мофетил) і плазмаферез.

ПPOГНOЗвгору

Первинний МПГН, як правило, має прогресуючий характер. Через 5 р. після біопсії нирки 50–60 % дорослих пацієнтів потребують діалізної терапії. При вторинних формах ефективне лікування основного захворювання, зазвичай, призводить принаймні до часткової ремісії гломерулопатії.