Фокально-сегментарний гломерулосклероз

Визначення та етіопатогенезвгору

Фокально-сегментарний гломерулосклероз (ФСГС, англ. FSGS) ― це група нефропатій, загальною ознакою яких є первинне пошкодження подоцитів (т. зв. подоцитопатії), з прогресуючим склерозом ниркових клубочків і супутньою гіпертрофією мезангіального матриксу. Причини первинного ФСГС невідомі. Вторинні ФСГС розвиваються у відповідь на фактори, які пошкоджують ниркові клубочки, такі як гіперфільтрація (рефлюкс-нефропатія, злоякісна артеріальна гіпертензія, зменшення кількості функціонуючої ниркової паренхіми, значне ожиріння, серповидно-клітинна анемія), екзогенні токсини (героїн, памідронат, рідше ІФН, інгібітори кальциневрину, сиролімус, інгібітори mTOR, антрацикліни, літій, НПЗП, анаболічні стероїди, противірусні ЛЗ), або інфікування (ВІЛ, рідше парвовірусом В19, ЦМВ, ВЕБ, SARS-CoV-2).

Клінічна картина та типовий перебігвгору

Хвороба частіше зустрічається у чоловіків молодшого віку. Найбільш поширеною клінічною маніфестацією ФСГС є протеїнурія. У 75 % пацієнтів призводить до виникнення нефротичного синдрому (є причиною 20–25 % випадків нефротичного синдрому в дорослих), в інших випадках протеїнурія залишається на субнефротичному рівні. Miкpoгематурія зустрічається у 30–50 %, макpoгематурія в 5–10 % (інколи є першим симптомом хвороби). Артеріальна гіпертензія спостерігається у 30 % хворих на момент встановлення діагнозу. Спонтанні ремісії відсутні, а в міру прогресування захворювання виникає ниркова недостатність.

Діагностикавгору

На основі гістопатологічної картини біоптату нирки.

Лікуваннявгору

Лікування залежить від ступеня прогресування захворювання і вираженості клінічних симптомів, особливо, величини добової втрати білка з сечею. Критерії ефективності лікування:

1) повна ремісія — зниження протеїнурії до <300 мг/добу або <300 мг/г креатиніну та стабільна концентрація креатиніну в сироватці крові і концентрація сироваткового альбуміну >3,5 г/дл;

2) часткова ремісія — зниження протеїнурії до 300–3500 мг/добу або 300–3500 мг/г креатиніну та зниження на ≥50 % порівняно з вихідним значенням.

1. Пацієнтам із cyбнефротичною протеїнурією (≤3,5 г/добу): призначте ІАПФ/БРА; в дієті обмежте споживання білка до 0,8 г/кг м. т./добу та натрію до 50–100 ммоль/добу.

2. Пацієнти з нефротичною протеїнурією (>3,5 г/добу): призначте преднізон або преднізолон (дозування як при ХМЗ) протягом ≥4 тиж. або до повної ремісії, але ≤16 тиж. Досягнення повної або часткової ремісії в цей період означає чутливість до стероїдів. Після досягнення повної ремісії знижуйте дозу преднізону (преднізолону) впродовж 6 міс. на 5 мг кожні 1–2 тиж. Якщо впродовж 8–12 тиж. лікування досягається лише часткова ремісія, продовжуйте лікування повною дозою протягом 16 тиж., а потім зменшуйте дозу на 5 мг кожні 1–2 тиж., щоб повний курс лікування тривав 6 міс. Рецидив на фоні зниження дози ГК або до 2 тиж. після його відміни свідчить про стероїдну залежність. Резистентність до стероїдів діагностується, якщо протеїнурія зберігається >3500 мг/добу або 3500 мг/г креатиніну і перевищує 50 % вихідного значення, незважаючи на застосування преднізону (преднізолону) 1 мг/кг м. т./добу щодня або 2 мг/кг м. т./добу через день впродовж ≥16 тиж. У випадку стероїдорезистентності відмініть преднізон (преднізолон), поступово зменшуючи дозу протягом 6 тиж. У частини пацієнтів, у яких відбулась спонтанна або індукована лікуванням ремісія, виникає рецидив захворювання. Рецидиви можна лікувати преднізоном (преднізолоном) за такою ж схемою, як при вперше виниклому нефротичному синдромі, якщо вдається досягнути наступної повної ремісії. Часті рецидиви є показанням до призначення альтернативного ЛЗ (→нижче).

3. Пацієнти із стероїдорезистентністю:

1) циклоспорин 3–5 мг/кг/добу п/о, зазвичай ремісія відбувається протягом 2–3 міс. від початку лікування, в частині випадків після 4–6 міс. Після досягнення повної або часткової ремісії призначте ЛЗ на 12 міс., поступово знижуючи дозу (на 25 % кожні 2 міс.). Якщо ремісія не настала протягом 6 міс. ― відмініть ЛЗ. Паралельно призначте преднізон (преднізолон) (0,15 мг/кг/добу) протягом 4–6 міс., потім потрібно знизити дозу та відмінити ЛЗ протягом 4–8 тиж.; рецидив протеїнурії на фоні зниження дози вказує на залежність від циклоспорину;

2) такролімус п/о 0,1–0,2 мг/кг/добу п/о;

3) ММФ 0,5–1,0 г 2 × на день п/о протягом 1–2 років з дексаметазоном 0,9 мг/кг (макс. 40 мг) протягом 2-х днів поспіль на тиждень (альтернатива у випадку резистентності до стероїдів і неможливості використовувати інгібітор кальциневрину).

4. Пацієнти з рецидивом ФСГС в трансплантованій нирці: процедури плазмаферезу в ранньому періоді.

5. Вторинна форма ФСГС: усуньте причину, призначте ІАПФ.

ПPOГНOЗвгору

Несприятливий, оскільки немає спонтанних ремісій. У 50 % пацієнтів термінальна стадія ниркової недостатності розвивається протягом 10 років після встановлення діагнозу.