Білково-енергетична недостатність при хронічній хворобі нирок

Етіопатогенезвгору

Білково-енергетична недостатність частіше розвивається у деяких хворих із хронічною хворобою нирок (ХХН) в міру втрати функції нирок. Причини: надмірне обмеження вмісту білка в дієті та його калорійності, рекомендоване для уповільнення прогресування ХХН, зниження споживання білка та калорій хворим, часто через нудоту та блювання, супутні захворювання (цукровий діабет, серцева недостатність), катаболічні фактори (метаболічний ацидоз, інсулінорезистентність, хронічне запалення), психогенні (депресія), соціально-економічні (бідність, самотність, інвалідність; часто відсутність зубів і належного протезування), втрата білка та амінокислот під час діалізу.

Така гіпотрофія, що асоційована з посиленням запальних реакцій і прискореним розвитком атеросклерозу (т. зв. MIA синдром [malnutrition inflammation atherosclerosis]) найчастіше виникає в пацієнтів із G5 категорією, зазвичай у хворих, які одержують лікування діалізом, та асоційована з високою летальністю від серцево-судинних причин.

Діагностикавгору

Харчовий статус оцінюється за допомогою форми оцінки ризику гіпотрофії (NRS), опитувальника SGA або MNA та об’єктивних показників.

Лікуваннявгору

1. Білково-енергетична недостатність при ХХН зазвичай усувається за допомогою діалізу та нутритивної терапії. При синдромі МІА діалізна і нутритивна терапія незначною мірою впливають на поліпшення харчового статусу, а фундаментальне значення має менеджмент, спрямований на лікування вогнищ запалення та супутніх захворювань.

2. Енергетичні потреби: забезпечення адекватного поступлення енергії є основною метою дієтичного лікування. Загальні енергетичні потреби (ЗЕП) у метаболічно стабільних дорослих хворих із ХХН (на будь-якій стадії, у т. ч. у хворих на діалізній терапії) становлять 25–35 ккал/кг/добу залежно від віку, статі, фізичної активності та супутніх захворювань.

3. Вуглеводи: повинні складати 50–60 % ЗЕП. Необхідно обмежити споживання простих швидко-засвоюваних вуглеводів, замінивши їх повільно засвоюваним крохмалем (цільнозерновий хліб, крупи, рис, картопля тощо).

4. Жири: повинні складати ≤30 % ЗЕП. Основним їх джерелом повинні бути рослинні олії (напр., оливкова, соняшникова і соєва олія) і риби, а тваринні жири в дієті необхідно максимально обмежити (<1/3 споживаних жирів).

5. Білок: рекомендоване надходження залежить від стадії ХХН, співіснування цукрового діабету та методу замісної ниркової терапії:

1) стадії G3–5 ХХН, не на діалізі та без цукрового діабету — рекомендуйте дієту з низьким вмістом білка 0,55–0,6 г/кг м. т. на добу або дієту з дуже низьким вмістом білка 0,28–0,43 г/кг м. т. на добу, збагачену аналогами амінокислот, щоб забезпечити потребу в білку 0,55–0,60 г/кг м. т./добу;

2) стадії G2–5 ХХН із цукровим діабетом і без діалізу — рекомендуйте споживання білка 0,6–0,8 г/кг м. т. на добу для підтримки стабільного харчового статусу та оптимізації глікемічного контролю;

3) хворі, які лікуються гемодіалізом або перитонеальним діалізом — рекомендуйте споживати білок 1,0–1,2 г/кг м. т. на добу для підтримки стабільного харчового статусу.

Для пацієнтів із високим ризиком гіперглікемії або гіпоглікемії може знадобитися збільшити споживання білка з їжею для поліпшення контролю глікемії.

Хворим з нефротичним синдромом рекомендується дієта з вмістом білка 0,8 г/кг м. т./добу з додатковим надходженням білка, що дорівнює добовій втраті з сечею.

6. Натрій: при артеріальній гіпертензії рекомендуйте обмежити споживання натрію до <2,3 г/добу (<100 ммоль/добу). Хворим із нирковою недостатністю не рекомендуйте доступну на ринку сіль з низьким вмістом натрію, тому що натрій у ній замінений калієм, і споживання таких продуктів супроводжувалося б ризиком небезпечної для життя гіперкаліємії.

7. Калій: зазвичай, не потрібно обмежувати споживання у хворих з ШКФ ≥30 мл/хв/1,73 м2, якщо вони не мають гіпоренінового гіпоальдостеронізму і не приймають ЛЗ, що збільшують ризик розвитку гіперкаліємії (ІАПФ, БРА, інгібітори реніну, калійзберігаючі діуретики, препарати калію).

8. Фосфор: добове споживання потрібно обмежити до 800–1000 мг, якщо концентрація неорганічних фосфатів у сироватці крові або концентрація ПТГ перевищили ВМН.

9. Кальцій: на стадіях G1–2 ХХН добове споживання має бути таким же, як у людей із загальної популяції та тієї ж вікової групи, натомість на стадіях G3–4 ХХН рекомендоване споживання кальцію становить 800–1000 мг/добу в осіб, які не приймають препарати вітаміну D. У хворих на діалізі рекомендоване надходження кальцію є індивідуальним і залежить від поточних порушень мінерального обміну, дисфункції паращитоподібних залоз та застосовуваних ЛЗ, що впливають на кальцій-фосфорний обмін.

10. Бікарбонати: хворим із ХХН на стадії G3–5 та пацієнтам, які перебувають на діалізі, призначте п/о поповнення бікарбонату натрію для підтримки концентрації бікарбонату в плазмі в межах 22–24 ммоль/л →розд. 14.2.

11. Вітаміни і мікроелементи: у хворих, які не лікуються із застосуванням діалізу, немає необхідності рутинно поповнювати будь-які вітаміни. У пацієнтів, які перебувають на діалізі, може виникати дефіцит деяких водорозчинних вітамінів, тому рекомендується поповнення вітаміну С (<100 мг/добу), фолієвої кислоти (1 мг/добу), тіаміну (4 мг/добу) та піридоксину (10 мг/добу). Може виникати дефіцит цинку, а у пацієнтів, які лікуються діалізом, також дефіцит селену, але добавки цих елементів слід використовувати лише після діагностування дефіциту; рекомендовані дози: цинк 15 мг/добу, селен 50–70 мкг/добу.

12. Клітковина: добове споживання повинно становити ≈15 г/1000 ккал. Основні джерела: овочі, фрукти, висівки і хліб грубого помелу.

13. Овочі та фрукти: рекомендоване джерело клітковини та важкозасвоюваних вуглеводів; містять калій, натрій і фосфати. Людям із ХХН, які не перебувають на діалізі та після трансплантації нирки, рекомендовано дотримуватися середземноморської дієти або збільшити споживання овочів та фруктів, що позитивно впливає на ліпідний профіль, сприяє підтримці належної маси тіла, артеріального тиску і кислотно-лужний балансу.

14. Алкоголь: рекомендується утримання або обмеження споживання до ≤20 г для чоловіків і ≤10 г для жінок.