Хронічний мієломоноцитарний лейкоз (ХММЛ)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Хронічний мієломоноцитарний лейкоз (ХММЛ) — мієлодиспластично-мієлопроліферативне новоутворення, що характеризується хронічним моноцитозом у периферичній крові, відсутністю Ph-хромосоми та гену BCR-ABL1 і бластозом кісткового мозку ≤20 %.

Підтипи ХММЛ: мієлодиспластичний (MД-ХММЛ) — кількість лейкоцитів ≤13 000/мкл; мієлопроліферативний (MП-ХММЛ) кількість лейкоцитів >13 000/мкл.

Клінічна картина та типовий перебігвгору

1. Загальні симптоми (частіше при MП-ХММЛ): загальна слабкість (анемія), втрата маси тіла, субфебрильні стани та гарячка, а також нічна пітливість, свербіж шкіри, біль у кістках.

2. Симптоми, спричинені цитопеніями (частіше при MД-ХММЛ): анемія → слабкість, швидка втомлюваність, тахікардія, блідість шкіри; нейтропенія → підвищена схильність до інфекцій; тромбоцитопенія → геморагічний діатез.

3. Симптоми, спричинені екстрамедулярними інфільтратами лейкозних клітин (частіше при MП-ХММЛ): гепатоспленомегалія, рідко — збільшення лімфатичних вузлів або шкірні ураження.

4. Супутні системні запальні або аутоімунні захворювання, напр., РА, імунна тромбоцитопенія (у ≈20 % хворих).

5. Природний перебіг: залежить від відсотка бластів і підтипу (→нижче). Ризик трансформації в ГМЛ становить 15–30 %.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Загальний аналіз периферичної крові: кількість моноцитів >500/мкл, моноцити ≥10 % лейкоцитів, кількість лейкоцитів у ≈50 % хворих в нормі або дещо знижена (нейтропенія), у решти — дещо збільшена (нейтрофілія і моноцитоз), може з’явитися незначна базофілія та еозинофілія; нормоцитарна (рідко — макроцитарна) анемія, часто — помірна тромбоцитопенія, мікроскопічне дослідження — у моноцитах та гранулоцитах можуть спостерігатися диспластичні зміни, бласти (включаючи промоноцити) <20 % лейкоцитів.

2. Аспіраційна біопсія та трепан-біопсія кісткового мозку: аспіраційна біопсія — у 75 % випадків кістковий мозок гіперклітинний, найчастіше домінує паросток нейтрофільного гранулопоезу або еритроїдний паросток, наявна проліферація моноцитів, у >50 % хворих — диспластичні зміни, у >80 % — мегакаріоцити з патологічною сегментацією ядра; трепан-біопсія додатково виявляє мієлофіброз у ≈30 % хворих.

3. Цитогенетичні (кістковий мозок) і молекулярні (кров) дослідження: клональні, неспецифічні цитогенетичні аномалії у 20–40 % хворих. В >90 % випадків ідентифіковано часті мутації генів (напр., JAK2). Негативний результат на BCR-ABL1, виключення перегрупування PDGFRA i PDGFRB. Результати генетичних досліджень мають прогностичне значення.

4. Дослідження імунофенотипу моноцитів периферичної крові: →Діагностичні критерії.

5. Візуалізаційні дослідження: УЗД черевної порожнини — збільшення селезінки або печінки.

Діагностичні критерії за ВООЗ (2022)

Початкові критерії:

1) стійка кількість моноцитів у периферичній крові >500/мкл з відсотком моноцитів у лейкограмі ≥10 %;

2) бласти (мієлобласти, монобласти, промоноцити) у периферичній крові та кістковому мозку <20 %;

3) невідповідність діагностичним критеріям ХМЛ та інших мієлопроліферативних новоутворень;

4) невідповідність діагностичним критеріям мієлоїдних та лімфоїдних новоутворень із злиттям генів тирозинкінази.

Додаткові критерії:

1) дисплазія в ≥10 % клітин ≥1-го паростка гемопоезу;

2) наявність набутих клональних цитогенетичних або молекулярних аномалій;

3) підвищений відсоток (>94 %) моноцитарної фракції CD14+/CD16– у крові при відсутності аутоімунних або системних запальних захворювань.

Вимоги для постановки діагнозу:

– відповідність всім початковим критеріям;

– відповідність ≥1-му додатковому критерію у разі кількості моноцитів ≥1000/мкл;

– відповідність додатковим критеріям 1 і 2 у разі кількості моноцитів ≥500/мкл і <1000/мкл.

Диференційна діагностика

Інші потенційні причини моноцитозу →розд. 27.1.

ЛІКУВАННЯвгору

Лікування, за винятком алоТГСК, має паліативний характер і спрямоване на поліпшення якості життя. Протипухлинна терапія показана у випадку появи симптомів або прогресування захворювання.

Протипухлинна терапія

1. ало-ТГСК: єдиний метод, що дає шанс на повне одужання, який слід розглядати у пацієнтів із захворюванням із вищим ризиком, які мають HLA-сумісного донора, а також в окремих пацієнтів із групи з нижчим ризиком із тяжкими цитопеніями та прогностично несприятливими мутаціями; результати подібні до таких при МДС.

2. Циторедуктивне лікування: найчастіше гідроксисечовина, передусім при МП-ХММЛ.

3. Гіпометилюючі ЛЗ: азацитидин при МД-ХММЛ з бластозом кісткового мозку ≥10 %, також можна розглянути при МП-ХММЛ, якщо симптоми захворювання є результатом цитопенії (напр., залежність від трансфузії ЕМ).

Підтримуюча терапія

як при МДС

ПРОГНОЗвгору

Хіміотерапія і лікування гіпометилюючими ЛЗ рідко дозволяють досягнути повної ремісії. Медіана виживаності становить 20–40 місяців, є довшою при МД-ХММЛ, ніж при МП-ХММЛ.