Хронічний мієломоноцитарний лейкоз (ХММЛ)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Мієлодиспластично-мієлопроліферативне новоутворення, що характеризується хронічним моноцитозом у периферичній крові, відсутністю Ph-хромосоми та гену BCR-ABL1 і бластозом кісткового мозку ≤20 %.

Клінічна картина та типовий перебіг

1. Загальні симптоми: загальна слабкість (анемія), втрата маси тіла (втрата апетиту), субфебрильні стани та лихоманка, а також нічна пітливість.

2. Симптоми, спричинені цитопенією: анемія → слабкість, швидка втомлюваність, тахікардія, блідість шкіри; нейтропенія → підвищена схильність до інфекцій; тромбоцитопенія → геморагічний діатез.

3. Симптоми, спричинені екстрамедулярними лейкозними інфільтратами: збільшення печінки, селезінки та лімфовузлів, шкірні прояви, випіт в плевральній та черевній порожнинах і порожнині перикарду при великій кількості моноцитів в крові.

4. Типовий перебіг: залежить від відсотка бластів і підтипу (→нижче).

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Загальний аналіз периферичної крові: моноцитоз >1000/мкл, кількість лейкоцитів у ≈50 % хворих в нормі або дещо знижена (нейтропенія), у решти — дещо збільшена (нейтрофілія), іноді диспластичні зміни, незначна базофілія та еозинофілія; нормоцитарна (рідко макроцитарна) анемія, часто помірна тромбоцитопенія, можуть виявлятись аномальні гігантські тромбоцити;.

2.Аспіраційна біопсія і трепанобіопсія кісткового мозку: аспіраційна біопсія — у 75 % випадків кістковий мозок гіперклітинний, найчастіше домінує паросток нейтрофільного гранулопоезу або еритроїдний паросток, наявна проліферація моноцитів, у >50 % хворих — диспластичні зміни, у >80 % — мегакаріоцити з патологічною сегментацією ядра; трепанобіопсія додатково виявляє мієлофіброз у ≈30 % хворих.

3. Цитогенетичні та молекулярні дослідження: клональні неспецифічні цитогенетичні порушення у 20–30 % хворих. В >90 % випадків ідентифіковано часті мутації генів (напр. JAK2). Негативний результат BCR-ABL1, виключення перегрупування PDGFRA i PDGFRB.

4. Візуалізаційні дослідження: УЗД черевної порожнини — збільшення селезінки, печінки або лімфатичних вузлів, а також наявність рідини в черевній порожнині. РГ грудної клітки — виявляє рідину в плевральних порожнинах. Ехокардіографія — виявляє рідину в порожнині перикарду.

Діагностичні критерії

1. Критерії ВООЗ 2016:

1) персистуючий моноцитоз в периферичній крові >1000/мкл з відсотком моноцитів ≥10 % лейкоцитів у периферичній крові;

2) невідповідність критеріям діагнозу ХМЛ, ПМФ, СП і ЕТ, при яких рідко може спостерігатись моноцитоз;

3) відсутність перегрупування PDGFRA, PDGFRB, FGFR1 і гену PCM1‑JAK2;

4) бластоз периферичної крові та кісткового мозку <20 % (мієлобласти, монобласти, промоноцити);

5) дисплазія ≥1-го паростка гемопоезу; у випадку мінімальної дисплазії або її відсутності необхідна наявність додаткового критерію:

а) наявність набутих клональних цитогенетичних або молекулярних аномалій в клітинах кісткового мозку, або

б) моноцитоз, що зберігається ≥3 міс., та виключення інших причин моноцитозу.

2. Підтипи ХММЛ: мієлодиспластичний (МД-ХММЛ) — кількість лейкоцитів ≤13 000/мкл, мієлопроліферативний (МП-ХММЛ) — кількість лейкоцитів >13 000/мкл.

Диференційна діагностика

Інші потенційні причини моноцитозу:

1) інфекції — бактеріальні (туберкульоз, сифіліс, ендокардит), вірусні (цитомегалія, вітряна віспа, оперізуючий герпес, звичайний герпес), паразитози (малярія), грибкові;

2) захворювання ШКТ — неспецифічні ентероколіти, алкогольне захворювання печінки;

3) системні захворювання сполучної тканини — напр., РА, СЧВ, системні васкуліти, поліміозит;

4) гранулематозні захворювання — напр., саркоїдоз;

5) захворювання системи кровотворення —гострий моноцитарний та мієломоноцитарний лейкоз, мієлопроліферативні новоутворення (МПН), мієлоїдні новоутворення із перегрупуванням PDGFRB, неходжкінські лімфоми, хронічний лімфоцитарний лейкоз, лімфома Ходжкіна, множинна мієлома, макроглобулінемія Вальденштрема, гемолітична анемія, гістіоцитоз із клітин Лангерганса, первинна імунологічна тромбоцитопенія.

6) інші: терапія кортикостероїдами, стан після спленектомії, отруєння тетрахлоретаном, фаза реконвалесценції після гострої інфекції, регенерація кісткового мозку після хіміотерапії або променевої терапії, застосування Г-КСФ або ГМ-КСФ, вагітність.

ЛІКУВАННЯ

Лікування, за винятком алоТГСК, має паліативний характер, і спрямоване на покращення якості життя. Протипухлинна терапія показана у випадку появи симптомів або прогресування захворювання.

Протипухлинна терапія

1. алоТГСК: єдиний метод, який дає шанси на одужання, розгляньте доцільність його застосування у молодих хворих за наявності HLA-сумісного донора; результати подібні до результатів лікування МДС. 

2. Циторедукційна терапія: найчастіше гідроксисечовина, передусім при МП-ХММЛ.

3. Гіпометилюючі ЛЗ: азацитидин при МД-ХММЛ із бластозом кісткового мозку ≥10 %.

Підтримуюча терапія

як при МДС.

ПРОГНОЗ

Хіміотерапія і лікування гіпометилюючими ЛЗ рідко дозволяє досягнути повної ремісії. Медіана тривалості життя є довшою при МД-ХММЛ (16–31 міс.), ніж при МП-ХММЛ (11–17 міс.).