Асептичний остеонекроз

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Асептичний остеонекроз — кінцева стадія різних порушень кровопостачання кісток.

Причини:

1) травми (≈50 %), особливо перелом проксимального відділу стегнової кістки;

2) нетравматичні причини — аутоімунні хвороби (СЧВ, антифосфоліпідний синдром та РА), прийом ГК (особливо п/о і внутрішньосуглобово; ризик залежить від добової дози, меншою мірою — від тривалості кортикотерапії або від сумарної дози), зловживання алкоголем (поряд із прийомом ГК є відповідальним за більшість випадків нетравматичного остеонекрозу), мієлопроліферативні неоплазії, опромінення, подагра, серповидноклітинна анемія, тромбофілії, кесонна хвороба, прийом бісфосфонатів, особливо внутрішньовенно та довготривало, а також деносумаб (некроз верхньої або нижньої щелепи) та ін.;

3) ідіопатичний асептичний некроз — напр., асептичний некроз головки стегнової кістки в дітей (хвороба Легг-Кальве-Пертеса [Legg-Calvé-Perthes]).

Найчастіше розвивається асептичний некроз головки стегнової кістки, рідше виростків стегнової кістки, головки плечової кістки, зап’ясткові кістки (човноподібна і півмісяцева), таранної кістки, проксимального відділу великогомілкової кістки. Ураження можуть бути двосторонніми, найчастіше у випадку головки стегнової кістки. Ішемія субхондральної частини губчастої кістки призводить до її омертвіння, деформації суглобової поверхні та вторинних дегенеративно-продуктивних змін у суглобі.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

Симптоми:

1) місцевий біль — при некрозі головки стегнової кістки локалізований у ділянці пахвини та сідниці, іррадіює до внутрішньої поверхні стегна та коліна, наростає при навантаженні на суглоб під час ходьби, однак також може виникати у спокої та вночі; іноді на багато тижнів, а навіть і місяців випереджає появу радіологічних проявів некрозу; внаслідок дегенеративно-продуктивних змін розвивається хронічний больовий синдром;

2) короткотривала ранкова скутість (<60 хв), що відрізняє некротичні зміни від запальних, напр. при РА (зазвичай >60 хв), діапазон рухів у суглобі є необмеженим аж до моменту звуження суглобової щілини та розвитку вторинних дегенеративно-продуктивних змін;

3) на пізніх стадіях некрозу в межах кульшового або колінного суглобу розвивається вкорочення кінцівки та кульгавість.

ДІАГНОСТИКАвгору

На основі візуалізаційних досліджень. Правильний діагноз є особливо важливим на початковій стадії захворювання, оскільки у ряді випадків можливим є консервативне лікування.

Х-променеве обстеження на ранній стадії хвороби виявляє лише незначну остеопенію (тоді найкращим діагностичним методом є MРТ). У подальшому в губчастій кістці виникають вогнища остеолізису (резорбція омертвілої кісткової тканини), відокремлення некротизованого кісткового фрагменту (секвестру) та остеосклеротична перебудова. Поряд із прогресуванням некротичних змін і западанням суглобової поверхні погіршується стан суглобової щілини. Звуження суглобової щілини та нерівності суглобової поверхні візуалізуються пізно, коли розвиваються вторинні дегенеративно-продуктивні зміни.

Диференційна діагностика включає головним чином захворювання суглобів (запалення, дегенеративно-продуктивні зміни) i кісток (переломи, новоутворення, інфекції, метаболічні хвороби) та компресійні синдроми (тунелізація периферичних нервів) i атеросклероз стегнових артерій у разі болю в ділянці кульшового суглоба і стегна.

ЛІКУВАННЯвгору

1. Консервативне лікування (не існують методи консервативного лікування, в т. ч. фармакологічного, з доведеною ефективністю): включає запобігання западінню суглобової поверхні та вторинним дегенеративно-продуктивним змінам (при суглобах, що несуть основне навантаження, розвантаження протягом 4–8 тиж. з використанням милиць або палиці) та анальгетична терапія. На ранніх стадіях захворювання можна розглянути можливість застосування алендронату, статину, вазодилататорів, варфарину або еноксапарину, які, згідно з деякими дослідженнями, зменшували площу некрозу, біль і погіршення функціональної здатності або подовжували час до ендопротезування. Терипаратид можна розглянути для лікування ятрогенного некрозу нижньої або верхньої щелепи.

2. Хірургічне лікування: на початковій стадії при збереженій ширині суглобової щілини слід намагатися загальмувати прогресування змін — найкращий ефект приносить видалення некротизованого фрагменту кістки, що знижує внутрішньокістковий тиск, з одночасною пересадкою фрагменту губчастої кістки з судинами та, деколи, із суглобовим хрящем (операції не завжди ефективні). В запущених випадках (коли розвивається звуження суглобової щілини) імплантують ендопротез суглобу, особливо кульшового та колінного.