Амілоїдоз

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Амілоїдоз — група захворювань, спільною ознакою яких є позаклітинне накопичення в тканинах і органах нерозчинних білків фібрилярної будови, т. зв. амілоїду. Етологія і патогенез до кінця не вивчені. Розрізняють системний амілоїдоз (→нижче) і локальний (напр., накопиченння β-амілоїду при хворобі Альцгеймера та амілоїдній церебральній ангіопатії). Форми амілоїдозу відрізняються будовою білків, що формують амілоїдні фібрили, клінічною картиною і перебігом.

1. AL-амілоїдоз (первинний): виникає при моноклональних гаммапатіях; амілоїдні фібрили сформовані з моноклональних ланцюгів легких імуноглобулінів.

2. AA-амілоїдоз (вторинний, реактивний): результат хронічного запалення або інфекції; прекурсором амілоїду А є білок гострої фази SAA; захворювання з документально підтвердженим сильним зв’язком з АА амілоїдозом:

1) хронічна інфекція — туберкульоз, лепра, хвороба Уіппла, остит і артрит, інфекції, пов’язані з прийомом наркотиків в/в або п/ш, хронічні виразки або пролежні, бронхоектази, інфекції або абсцеси черевної порожнини, аспергільоз, вірусний гепатит B або C;

2) захворювання, що сприяють розвитку інфекцій — муковісцидоз, параліч нижніх кінцівок;

3) хронічне запалення — ревматичні захворювання (ревматоїдний артрит, синдром Шегрена, серонегативна спондилопатія, ювенільний ідіопатичний артрит, подагра, системний червоний вовчак, змішане захворювання сполучної тканини, ревматична поліміалгія, гігантоклітинний артеріїт, артеріїт Такаясу, хвороба Бехчета), запалення шкіри та підшкірної клітковини (бульозний епідермоліз, інверсне акне), захворювання шлунково-кишкового тракту (неспецифічні запальні захворювання кишківника, целіакія), саркоїдоз, аутозапальні синдроми.

3. Aβ2M-амілоїдоз: результат довготривалої діалізотерапії, прекурсором амілоїдних фібрил є β2-мікроглобулін.

4. Амілоїдоз LECT2: джерелом амілоїдних фібрил є лейкоцитарний хемотаксичний фактор 2 (LECT2).

5. Сімейний амілоїдоз: зустрічається рідко, більшість форм успадковуються за аутосомно-домінантним типом, причиною є мутації генів, що кодують різні білки (найчастіше гену транстиретину — ATTR-амілоїдоз).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

1. AL-амілоїдоз: прояви залежать від органної локалізації та кількості депозитів.

2. AA-амілоїдоз: симптоми основного захворювання та нефротичний синдром із прогресуючою нирковою недостатністю, діарея і синдром мальабсорбції, рідко симптоми кардіоміопатії.

3. Aβ2M-амілоїдоз: синдром зап’ястного каналу (зазвичай перший симптом), біль та набряк суглобів (особливо великих), патологічні переломи кісток.

4. Амілоїдоз LECT2: переважно вражає нирки (призводить до прогресуючої хронічної хвороби нирок, яка зазвичай протікає легше, ніж амілоїдоз AL і AA) і печінку; це найчастіше спостерігається серед латиноамериканців, і його слід підозрювати, коли маркери амілоїдозу AL і AA є негативними.

5. ATTR-амілоїдоз: у кожній сім’ї починається в подібному віці та проявляється сенсорною і моторною нейропатією (спочатку в нижніх кінцівках) і/або рестриктивною кардіоміопатією (єдиним симптомом ураження серця можуть бути аритмії); вегетативна нейропатія зазвичай проявляється діареєю і ортостатичною гіпотензією.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: протеїнурія (найчастіший перший симптом; спостерігається при AA-, AL-амілоїдозі та деяких рідкісних сімейних формах), підвищена концентрація креатиніну в сироватці, підвищена активність холестатичних ферментів у сироватці (при AL-амілоїдозі), моноклональний білок або вільні легкі ланцюги в сироватці або в сечі (у 90 % хворих із AL-амілоїдозом), підвищення рівня серцевих маркерів (тропонін, NT proBNP) у разі кардіоміопатії, маркери запалення — прискорена ШОЕ, підвищення рівня СРБ і SAA у сироватці (при АА-амілоїдозі).

2. Гістологічне дослідження: найчастіше проводять біопсію підшкірної жирової клітковини черевної стінки; діагностичний алгоритм включає дослідження біоптату з фарбуванням конго червоним і вивчення препарату під зеленим подвійним променезаломленням у поляризаційному мікроскопі; амілоїдоз також можна діагностувати на підставі біопсії слинних залоз нижньої губи або залоз слизової оболонки шлунково-кишкового тракту (напр., прямої або дванадцятипалої кишки), а деякі випадки AL-амілоїдозу — на основі біопсії кісткового мозку; якщо є підозра на амілоїдоз, незважаючи на негативні результати біопсії вищезазначених легкодоступних тканин, необхідно виконати біопсію ймовірно ураженого в пацієнта органу, напр., нирки, печінки або серця.

3. Інші дослідження: з метою визначення типу амілоїдозу (виду білка) — імуногістохімічні дослідження (AA- та ATTR-амілоїдоз) та мас-спектроскопія (AL-амілоїдоз); залежно від уражених органів (напр., МРТ серця).

Діагностичні критерії

Діагноз встановлюють на основі клінічної картини і результату гістологічного та імуногістохімічного дослідження.

ЛІКУВАННЯвгору

1. Лікування AL-амілоїдозу: хіміотерапія та АТГСК.

2. Лікування вторинного амілоїдозу:

1) лікування основного захворювання;

2) специфічна терапія:

а) зниження синтезу прекурсорних білків амілоїдних фібрил → протизапальна та імуносупресивна терапія (ефективності не підтверджено);

б) гальмування накопичення амілоїду → колхіцин п/о 0,5–1 мг/добу у монотерапії (при низькій ШОЕ, низькій концентрації СРБ у сироватці та відсутності клінічних симптомів амілоїдозу), або в комбінації з циклофосфамідом (при симптоматичному амілоїдозі); анти-IЛ-6 і анти-ФНП препарати застосовують при АА амілоїдозі в ході ревматичних захворювань;

в) ортотопічна трансплантація печінки при сімейному АТТR амілоїдозі.

3. Лікування органних уражень: залежить від локалізації та симптомів.

ПРОГНОЗвгору

Середній час виживаності хворих із AA-амілоїдозом оцінюють на ≈10 років. Найчастіша причина смерті — ниркова недостатність. У нелікованих хворих із AL-амілоїдозом виживаність з моменту встановлення діагнозу становить менше року. Ураження серця погіршує прогноз.