Аденовірусні інфекції

Визначення та етіопатогенезвгору

1. Етіологічний чинник: аденовіруси людини (HAdV) родини Adenoviridae; >50 серотипів HAdV з гетерогенним тканинним тропізмом, класифікованих на 7 підгруп (видів) від A до G. Це віруси без оболонки, що містять подвійний лінійний ланцюг ДНК. Капсид з ікосаедричною симетрією має виступи з активністю гемаглютиніну, які зв’язуються з рецепторами на клітинах. HAdV добре реплікуються в епітеліальних клітинах, дуже стійкі до факторів навколишнього середовища та поверхнево-активних речовин, але гинуть під дією тепла, формаліну та окислювачів (гіпохлоритів). Деякі типи (напр., 12, 18 і 31) є онкогенними. В осіб з порушенням імунітету, особливо після алогенної трансплантації гемопоетичних клітин, аденовіруси викликають тяжкі дисеміновані інфекції. Летальність хворих на аденовірусну пневмонію тоді може перевищувати 50 %.

AdV тварин, які найчастіше не здатні реплікуватися в клітинах людини, використовуються як вектори ДНК у генній терапії та виробництві вакцин (напр., проти COVID-19 та геморагічній лихоманці Ебола).

2. Резервуар інфекції та шляхи зараження: єдиним резервуаром є людина. Джерелом інфекції є хвора або безсимптомна хронічно інфікована людина. HAdV поширюється шляхом прямого контакту, повітряно-краплинно, фекально-орально та опосередковано через забруднені предмети (напр., одяг, туалетні приналежності, раковини). Вхідними воротами інфекції є слизові оболонки.

3. Фактори ризику зараження: перебування у великих групах людей і тісні контакти (дитячі садки, школи, великі підприємства, казарми). Високо-інфекційні типи 3 і 7, які викликають т. зв. басейновий кон’юнктивіт, імовірно передається через воду. Кон’юнктивіт, викликаний HAdV-8, який через численні захворювання на верфях отримав назву «око працівника верфі», був частково викликаний використанням нестерильних офтальмологічних інструментів.

4. Інкубаційний період та період заразливості: інкубаційний період зазвичай триває 5–12 днів. Виділення HAdV зберігається протягом 1–3 днів при застуді у дорослих, 3–5 днів при фарингокон’юнктивальній лихоманці, 2 тиж. при кератокон’юнктивіті, 3–6 тиж. при респіраторних інфекціях у дітей і 2–12 міс. у пацієнтів з порушенням імунітету. Заразність при гострій діареї зазвичай зберігається протягом 6–16 днів.

Епідеміологіявгору

Епідеміологія аденовірусів географічно неоднорідна.

В імунокомпетентних людей найчастіше виділяють HAdV, що викликає респіраторні інфекції (типи 1, 2, 3, 5 і 7), і HAdV, що викликає гастроентерит (типи 40 і 41). Інфекції, викликані типами 1, 2, 5 і 6, виникають переважно в перші роки життя, а типами 3 і 7 — у шкільному віці. Типи 3, 4 і 7 також викликають епідемії серед новобранців. Інші типи (напр., 4, 8 і 19) викликають інфекції у дорослих. HAdV-11 може спричинити тяжкі респіраторні інфекції, напр., у молодих дорослих, які проходять професійну практику (→табл. 18.1-5).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

Клінічна картина різноманітна, інфекції HAdV можуть супроводжуватися реактивною гіпертрофією лімфоїдних фолікулів і збільшенням навколишніх лімфовузлів, а також схильністю до кровотеч. Тяжкі інфекції можуть бути викликані типами 7, 5, 21 і 14. Один тип HAdV може викликати різні клінічні синдроми, а кілька різних типів аденовірусів — ідентичний симптомокомплекс (→табл. 18.1-6).

1. Інфекції дихальної системи

1) гострий грипоподібний синдром — нагадує інфекції дихальних шляхів, спричинені іншими вірусами. Протікає з гарячкою, ринітом, болем у горлі, головним болем, часто також болем у животі, кон’юнктивітом, ларингітом і трахеїтом, іноді болем у м’язах, бронхітом або пневмонією. Найчастіше зустрічається у немовлят і дітей. Зазвичай хвороба триває 5–7 днів, макс. 2 тиж., також може нагадувати круп або кашлюк (HAdV-5). Трапляється бронхіоліт. Іноді інфекція протікає без гарячки у вигляді застуди. Інфекції, викликані типами 3, 4 і 7, зустрічаються у підлітків і дорослих.

2) фарингіт і тонзиліт — зазвичай супроводжуються гарячкою. HAdV є найпоширенішою причиною тонзиліту у маленьких дітей. Захворювання може супроводжуватися нальотами на мигдаликах і вузловою реакцією на шиї, що вимагає розрізнення зі стрептококовою ангіною.

3) середній отит — поширена форма інфекції, викликаної HAdV, у немовлят;

4) пневмонія — HAdV відповідає за 10–20 % випадків пневмонії у дітей; у новонароджених і немовлят може мати тяжкий перебіг з легеневими (некроз бронхів, гіалінові мембрани) і позалегеневими (нейтропенія, іноді менінгіт, гепатит, міокардит, нефрит, ДВЗ-синдром) і високою летальністю;

5) гостре респіраторне захворювання новобранців — HAdV є частою причиною гострих респіраторних захворювань у молодих дорослих. Синдром характеризується гарячкою, болем у горлі, гіперемією слизової оболонки носа, кашлем і поганим самопочуттям. Іноді розвивається пневмонія. Найчастіше виникає у формі епідемії серед молодих новобранців на фоні втоми та стресу, як правило, незабаром після призову до армії.

2. Інфекції ока

HAdV є найпоширенішою причиною вірусного кон’юнктивіту, переважно після 12-річного віку. Ураження кон’юнктиви може бути одностороннім або двостороннім із супутньою реактивністю лімфовузлів. Легке ураження ока може супроводжувати інфекцію дихальної системи, горла та мигдаликів.

1) епідемічний кератокон’юнктивіт (keratoconiunctivitis epidemica) — найбільш тяжка, висококонтагіозна форма аденовірусного кон’юнктивіту, одностороння в ⅔ випадків. Зустрічається частіше восени і взимку. HAdV може поширюватися через умивальники та рушники. Інкубаційний період триває 8 днів. Захворювання характеризується кон’юнктивітом із подальшим кератитом, яке зазвичай минає протягом 2–3 тиж., але може ускладнюватися субепітеліальною інфільтрацією та помутнінням рогівки і синдромом сухого ока. Типовими симптомами є почервоніння кон’юнктиви, світлобоязнь, сльозотеча, печіння та спазм повік, а також збільшення та пальпаторна чутливість преаурикулярних лімфатичних вузлів.

2) везикулярний кон’юнктивіт — неспецифічний кон’юнктивіт із легким перебігом, без ураження рогівки. Зникає через 7–10 днів.

3) кон’юнктивофарингеальна лихоманка (гарячка з фарингітом і кон’юнктивітом) — найчастіше виникає у дітей, як правило, у вогнищах захворювань (напр., у дитячих літніх таборах — т. зв. басейновий кон’юнктивіт). Фарингіт супроводжується гіпертрофією кон’юнктивальних лімфатичних фолікулів і збільшенням шийних лімфатичних вузлів. Гарячка зберігається впродовж ~10 днів. Двосторонній везикулярний кон’юнктивіт зберігається протягом 1–2 тижнів і закінчується повним одужанням без стійких наслідків.

4) хронічний кон’юнктивіт — характеризується періодичною появою сльозотечі, світлобоязні та почервоніння ока; зазвичай розвивається після гострого кон’юнктивіту. Симптоми тривають до 18 місяців.

3. Захворювання шлунково-кишкового тракту: гостра діарея. Типи 40 і 41, рідше 52, є причиною 5–15 % випадків гострого вірусного гастроентериту у маленьких дітей. Інші типи HAdV часто виявляються в калі, але не викликають гострої діареї.

4. Інфекції сечостатевих шляхів

1) гострий геморагічний цистит — 11 і 21 типи можуть викликати у дітей, особливо хлопчиків і дорослих з ослабленим імунітетом. Захворювання найчастіше протікає без гарячки і з нормальним артеріальним тиском, що полегшує диференційну діагностику з гломерулонефритом. Минає самостійно.

2) гострий уретрит — зрідка у дорослих викликається 19 і 37 типами.

3) тубулоінтерстиціальний нефрит — виникає у хворих з імуносупресією.

5. Нейроінфекції

HAdV (переважно типи 3 і 7) іноді викликають менінгіт або енцефаліт. Ураження нервової системи може бути первинним або супроводжувати тяжке респіраторне захворювання.

6. Інфекції у людей з ослабленим імунітетом

HAdV може викликати гетерогенні клінічні синдроми, починаючи від безсимптомного виділення вірусу до тяжких дисемінованих інфекцій. Реактивація ендогенної інфекції найчастіше відбувається в перші місяці після трансплантації.

1) реципієнти трансплантованого органа — інфекції, спричинені HAdV, зазвичай охоплюють трансплантований орган (напр., геморагічний цистит та інтерстиціальний нефрит після трансплантації нирки). Результатом може бути порушення функції або відторгнення трансплантата, найчастіше печінки, нирки і серця. Також може виникати пневмонія, ентерит або менінгоенцефаліт та дисеміновані інфекції (що визначаються, як ураження ≥2-х органів).

2) особи після трансплантації гемопоетичних клітин — найчастіше зустрічаються тяжкі інфекції дихальної системи, товстого кишківника, печінки, геморагічний цистит, інтерстиціальний нефрит та дисеміновані інфекції;

3) СНІД — інфекції, викликані HAdV, зустрічаються рідко, вони зазвичай вражають шлунково-кишковий тракт і викликають хронічну діарею, іноді вони є причиною смерті внаслідок енцефаліту, пневмонії або гепатиту.

Діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Ідентифікація етіологічного фактора:

1) серологічні дослідження:

а) реакція зв’язування комплементу — низька чутливість, виявляє загальні аденовірусні антигени;

б) тест нейтралізації або інгібування гемаглютинації для виявлення вірус-нейтралізуючих специфічних антитіл;

в) імуноферментний аналіз або реакція латекс-аглютинації для виявлення аденовірусних антигенів у фекаліях;

2) виявлення вірусних антигенів методом імунофлюоресценції або імунохроматографії — висока чутливість у перші 5 днів інфекції, вища у дітей;

3) культивування вірусу;

4) виявлення ДНК молекулярними методами з метою ідентифікації типів вірусу.

Матеріал для дослідження необхідно взяти з вогнища інфекції якомога раніше. Залежно від клінічних ознак вірус можна виділити з мазків із глотки, кон’юнктиви або відхідника, а також з калу та сечі. Ізоляція з ока, легенів або статевих шляхів є діагностичною для наявної там інфекції. Оскільки HAdV може зберігатися в кишківнику та лімфоїдній тканині тижнями, ізоляцію вірусу з глотки та калу слід інтерпретувати з обережністю (за винятком типів 40 і 41 під час гострої діареї).

Діагностичні критерії

Діагноз зазвичай ставиться на підставі клінічної картини, а підтвердження вимагає лабораторної діагностики. Підозру на аденовірусну інфекцію, особливо у пацієнтів у стані імуносупресії, викликає пневмонія, що супроводжується кон’юнктивітом.

Диференційна діагноcтика

1) інфекції дихальної системи — грип, COVID-19, кашлюк та ін.;

2) запалення глотки та мигдаликів — стрептококова ангіна;

3) геморагічний цистит — гострий гломерулонефрит, нефролітіаз, кровотечі із сечовивідних шляхів;

4) інфекції ока — гнійний кон’юнктивіт, алергічний кон’юнктивіт, хвороба Кавасакі, педіатричний запальний мультисистемний синдром у дітей (pediatric inflammatory multisystem syndrome — PIMS);

5) інфікування реципієнтів трансплантатів солідних органів — відторгнення трансплантата;

6) інфікування реципієнтів алогенних трансплантатів гемопоетичних клітин — сепсис, цитомегалія, фебрильна нейтропенія;

7) генералізована інфекція — сепсис;

Лікуваннявгору

Етіотропне лікування

Етіотропної терапії не існує. При тяжкій пневмонії або загрозливих для життя станах у людей після трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин терапією порятунку є цидофовір і бринцидофовір.

Симптоматична терапія

При необхідності використовуються антипіретики та анальгетики. Очні інфекції лікують місцево.

Ускладненнявгору

1) інфекції дихальних шляхів, особливо у маленьких дітей, можуть ускладнюватися некрозом бронхів і утворенням гіалінових мембран, а також позалегеневими ускладненнями: нейтропенією, іноді менінгітом, гепатитом, міокардитом, запаленням нирок і ДВЗ-синдромом;

2) кон’юнктивіт може стати хронічним; наслідком запалення рогівки може бути її помутніння і синдром сухого ока;

3) ускладнення гострої діареї — зневоднення та електролітні порушення;

4) інфікування реципієнтів солідних органів може призвести до неспроможності трансплантата;

прогнозвгору

Прогноз в імунокомпетентних хворих сприятливий. Ускладнення та летальні випадки в основному стосуються маленьких дітей та людей з ослабленим імунітетом, особливо після трансплантації гемопоетичних клітин.

Профілактикавгору

Специфічні методи

Вакцинація в Польщі недоступна.

Неспецифічні методи

1. Засоби індивідуального захисту: ретельне миття рук — найпростіший спосіб запобігти зараженню. У громадських туалетах необхідно використовувати паперові рушники. Поверхні можна дезінфікувати гіпохлоритом натрію або іншими засобами, активними проти аденовірусів. Ризик епідемії кон’юнктивіту знижує хлорування басейнів і стічних вод. Під час огляду очей необхідно суворо дотримуватись стерильності та стерилізувати обладнання.

Обов’язок повідомлення РСЕС:

Немає.