ВПЛ-інфекція

Етіопатогенезвгору

1. Етіологічний збудник: вірус папіломи людини (human papillomavirus — HPV) — безоболонковий ДНК-вірус. Існує >100 типів ВПЛ.

2. Патомеханізм: ВПЛ інфікує базальні клітини епідермісу і плоского епітелію. Під час дозрівання та диференціації інфікованих клітин посилюється реплікація, клітини зазнають трансформації та розвиваються екзофітні ураження, які є клінічним проявом ВПЛ-інфекції. Більшість ВПЛ-інфекцій зникають спонтанно протягом 1–2 років, що означає справжню ерадикацію інфекції або імунний контроль над нею нижче рівня, який можна виявити (латентність). Дефіцити клітинного імунітету сприяють розмноженню ВПЛ, перешкоджають спонтанній ерадикації інфекції та є причиною резистентності до лікування, рецидивів уражень та ризику розвитку новоутворень в разі інфікування високоонкогенним штамом.

Окремі типи ВПЛ виявляють схильність до певних ділянок тіла, тому ураження, викликані ВПЛ, поділяються на:

1) шкірні — виникають поза ділянкою зовнішніх статевих органів (папіломи);

2) розташовані в області зовнішніх статевих органів і відхідника або в межах інших слизових оболонок (ротоглотки, гортані).

Типи ВПЛ, визначені як низькоонкогенні (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72), відповідальні за утворення шкірних і генітальних папілом. Типи 6 і 11 відповідають за утворення гострокінцевих кондилом. Деякі типи ВПЛ мають здатність інтегруватися в ДНК людини і відповідають за неопластичні трансформації інфікованих клітин (високоонкогенні типи: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59). Понад 70 % випадків ВПЛ-асоційованих новоутворень спричинені типами 16 і 81. Було продемонстровано зв’язок інфікування ВПЛ з розвитком новоутворень статевого члена, вульви, піхви, відхідника, шийки матки, голови та шиї (плоскоклітинні карциноми ротової порожнини, глотки, гортані та навколоносових пазух). Є припущення, що ВПЛ також бере участь в етіопатогенезі плоскоклітинного раку стравоходу та легень.

3. Резервуар і шляхи передачі: резервуар — інфікована людина; зараження відбувається через сексуальний контакт, через прямий контакт з пошкодженнями на шкірі або на слизовій оболонці, а також вертикальним шляхом під час пологів (низький ризик інфікування).

4. Інкубаційний період: інкубаційний період зазвичай становить 2–3 місяці, але може коливатися від кількох тижнів до кількох років.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

Клінічні прояви ВПЛ залежать від багатьох факторів, включаючи генотип, локалізацію інфекції та імунний статус. ВПЛ-інфекція може бути безсимптомною, малосимптомною або клінічно явною. Патологічні зміни в інфікованій зоні зазвичай ростуть повільно (швидше в осіб з імунодефіцитом). Спонтанне одужання відбувається майже в 90 % випадків. 

Суб’єктивні симптоми: можливий свербіж, а залежно від локалізації уражень — утруднене сечовипускання або дефекація, біль під час статевого акту, захриплість.

Об’єктивні симптоми:

1) шкірні ураження:

а) звичайні бородавки (→рис. 18.1-13) — екзофітні вузлики з нерівною поверхнею розміром до кількох міліметрів, зазвичай безболісні;

б) звичайні долонні або підошовні бородавки (→рис. 18.1-14 та рис. 18.1-16);

в) плоскі бородавки;

г) навколонігтьові бородавки;

д) ниткоподібні бородавки;

е) гострокінцеві кондиломи (генітальні кондиломи, condyloma acuminata) — найчастіше в області зовнішніх статевих органів (вульви, статевого члена, періанальної області), мають форму маленьких рожевих вузликів у формі цвітної капусти, припіднятих або плоских, з гладкою або ороговілою поверхнею (→рис. 18.1-15);

2) ураження слизових оболонок →табл. 18.1-3.

Диспластичні зміни шийки матки виявляються під час гінекологічного огляду або скринінгової цитології. Іноді вони дуже непомітні, плоскі і їх важко відрізнити від здорової слизової оболонки. Особливою формою поширеної хронічної ВПЛ-інфекції є генетично детермінована веруциформна епідермодисплазія Левандовського-Лютца (epidermodysplasia verruciformis — EV).

Діагностикавгору

Діагноз встановлюється на підставі клінічної картини. При підозрі на пухлинну трансформацію проводять цитологічні та гістологічні дослідження. ВПЛ неможливо розмножити або заразити ним тварин. Виявлення ВПЛ використовується при скринінгу раку шийки матки та для визначення етіології карциноми ротоглотки. Для виявлення ВПЛ і визначення його типу використовуються молекулярні методи (ЗТ-ПЛР).

Необхідні періодичні цитологічні дослідження жінок і кольпоскопія при аномальній мікроскопічній картині (інтраепітеліальна дисплазія низького або високого ступеня) та аноскопія у хворих з періанальними кондиломами.

Пацієнтам з ВПЛ-інфекцією доцільно виконати дослідження на інші інфекції, що передаються статевим шляхом: сифіліс, ВІЛ, HBV- і HCV-інфекції, а також на хламідіоз і гонорею.

Диференційна діагноcтика

1) інфекції: контагіозний молюск, сифіліс, генітальний герпес, м’яка виразка (шанкр), висівкоподібний лишай;

2) неінфекційні захворювання: базаліома, плоскоклітинна карцинома, плоский лишай, геморой.

Лікуваннявгору

ЛЗ, активних проти ВПЛ, немає.

Застосовують місцеве лікування патологічних змін:

1) інвазивне — хірургічне висічення (слід його уникати, проте великі бородавки іноді можна видалити хірургічним шляхом із широким хірургічним краєм, якщо традиційні методи лікування виявилися неефективними), кріотерапія, електрокоагуляція, лазеротерапія;

2) консервативне — передбачає місцеве застосування:

а) імуномодуляторів (інтерферон α, іміквімод);

б) антипроліферативних ЛЗ (подофілотоксин, 5-фторурацил);

в) кератолітичних ЛЗ (саліцилова кислота, трихлороцтова кислота, дихлороцтова кислота);

г) синекатехінів (ЛЗ рослинного походження зі складним механізмом дії).

Препарати місцевого застосування протипоказані при диспластичних і неопластичних ураженнях. Подофілотоксин, 5-фторурацил та інтерферон не слід застосовувати вагітним.

При підозрі на ВПЛ-асоційоване новоутворення шкіри або сечостатевої системи (статевого члена, вульви, шийки матки, анального отвору) скеруйте пацієнта до спеціаліста.

Ускладненнявгору

Ускладнення в основному пов’язані з місцем ураження та типом ВПЛ:

1) неопластична трансформація;

2) бактеріальні суперінфекції;

3) кровотечі при пошкодженні екзофітних уражень;

4) утруднене сечовипускання або дефекація через механічну перешкоду (напр., кондиломи, що вростають в уретру або розташовані в анальній області);

5) утруднення ковтання і дихання при ураженні глотки або гортані;

6) підошовні бородавки, що зливаються, можуть викликати біль при ходьбі;

7) неліковані бородавки в гортані, глотці та дихальних шляхах можуть призвести до обструкції дихальних шляхів або захриплості;

8) шкірні бородавки можуть впливати на соціальне життя через їх вплив на зовнішній вигляд;

9) генітальні бородавки, особливо якщо вони обширні, можуть викликати депресію, тривожність, сексуальну абстиненцію і навіть індуковану тривожністю сексуальну дисфункцію.

Прогнозвгору

У разі інших, ніж неопластичні, уражень в імунокомпетентних людей прогноз сприятливий, тоді як при злоякісних новоутвореннях, в етіопатогенезі яких бере участь ВПЛ, прогноз залежить від ступеня поширення на момент встановлення діагнозу та можливості лікування.

Профілактикавгору

Специфічні методи

Вакцинація →розд. 18.11.2.10.

Неспецифічні методи

1. Навчання щодо зниження ризику зараження інфекціями, що передаються статевим шляхом. Пацієнтів, інфікованих ВПЛ, слід поінформувати про ризик інфікування статевих партнерів, а також про можливість розвитку злоякісних новоутворень і можливу необхідність відповідних періодичних обстежень (цитологія, кольпоскопія, аноскопія).

2. Самоізоляція хворих: використання контактних методів ізоляції (рукавички), гігієна рук; у разі інвазивного лікування, під час якого можливе утворення аерозолю, бажано використовувати захист обличчя (напр., захисний екран).

3. Вагітним жінкам із клінічно вираженою ВПЛ-інфекцією вульви слід розглянути показання для кесаревого розтину.

Обов’язок повідомлення РСЕС:

Немає.