Свинка (епідемічний паротит)

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

1. Етіологічний фактор: вірус паротиту.

2. Патомеханізм: вхідні ворота інфекції — дихальні шляхи (початкова реплікація у клітинах епітелію дихальних шляхів) → віремія та інфікування багатьох органів та тканин (у т. ч. слинних залоз, ЦНС).

3. Резервуар та шляхи передачі: люди — єдиний резервуар; джерело інфекції — хворий або інфікована людина з безсимптомним перебігом, інфекція передається повітряно-крапельним шляхом, через безпосередній контакт, або посередньо через контакт з інфекційним матеріалом чи інфікованими предметами (кров, слина, спинно-мозкова рідина, сеча).

4. Інкубаційний період та період заразливості: інкубаційний період 14–24 дні (у середньому 16–18); пацієнт може бути джерелом інфекції від 7 днів перед і до 9 днів після появи набряку слинних залоз (вірус присутній у сечі до 2 тиж.).

КЛІНІЧНА КАРТИНА

У 20–30 % випадків перебіг є безсимптомним. При симптоматичних формах різкий початок, гострий перебіг. Можуть з'являтися усі нижче описані симптомокомплекси, їх комбінації або лише один із них.

1. Продромальний період (грипоподібні симптоми): рідко у дітей, частіше у дорослих, 1–7 днів перед появою набряку слинних залоз.

2. Сіалоаденіт: найчастіше привушних (60–70 %), рідше підщелепних (10 %) залоз, зазвичай двосторонній (≈70 %); слинні залози можуть уражатись по черзі або одночасно.

1) біль і набряк слинних залоз — найсильніші на 2-ий або 3-ій день; слинна залоза «тістувата», рідше тверда, шкіра над нею напружена, незмінена, поступово набряк охоплює навколишні тканини (скроневі ділянки, ділянки виличної дуги, соскоподібного паростка, шиї), відтісняючи вушну раковину назовні. Ці симптоми зменшуються через 3–4 дні, регресують повністю через ≈7 днів.

2) гіперемія ділянки виходу протоки привушної слинної залози з набряком сосочка на слизовій оболонці щоки;  

3) зниження виділення слини (відчуття сухості у ротовій порожнині), біль слинної залози з посиленням під час споживання кислих харчових продуктів (або інших, що сильно стимулюють виділення слини);  

4) утруднене жування, ковтання та відкривання рота;

5) лихоманка (38–39 °C) — з'являється одночасно з набряком слинних залоз, зберігається 3–4 дні; рецидивує у випадку ураження інших слинних залоз або ускладнень; у малих дітей може не розвиватись;  

6) інші симптоми — погане самопочуття та слабкість, біль голови, втрата апетиту, блювання.

3. Менінгіт: типові для вірусного менінгіту зміни у спинно-мозковій рідині (→розд. 27.2) з'являються у 60–70 % хворих на паротит, але у більшості випадків перебіг мало- або безсимптомний. Клінічні прояви (менінгеальний синдром) у 5–10 % хворих, частіше у дорослих, ніж у дітей, зазвичай між 4-им та 8-им днем хвороби (рідше перед сіалоаденітом або в період реконвалесценції). Інтенсивність зазвичай незначна, симптоми регресують протягом тижня. Можливий менінгіт без симптомів сіалоаденіту. Менінгоенцефаліт з тяжким перебігом: зустрічається рідко (2 на 100 000 випадків); смертність ≈1 %.

4. Орхоепідидиміт: одно- або двобічний; зустрічається у 30–40 % хворих хлопчиків (у підлітковому віці) і молодих чоловіків, зазвичай наприкінці першого тижня (часто з менінгітом). Симптоми з'являються раптово – гарячка, сильний біль у яєчку, що іррадіює у промежину, набряк, гіперемія та підвищення місцевої температури, біль у нижній частині живота, головний біль, озноб, нудота та блювання; симптоми, як правило, зберігаються 4 дні.

5. Оофорит: одно- або двобічний; зустрічається у 5–7 % дівчат після статевого дозрівання та жінок. Симптоми менш виражені, аніж при орхіті, більше схожі на гострий апендицит (біль і чутливість у нижній частині живота); не призводить до непліддя.

6. Панкреатит: виникає у <10 % пацієнтів, як правило, у пізніших термінах захворювання (навіть до декількох тижнів після набряку слинних залоз), у ≈1/3 випадків без запалення слинних залоз. Проявляється гострим болем в епігастрії (що іррадіює ліворуч і в спину), нудотою та блюванням, гарячкою та ознобом, а також діареєю. Підвищеною є активність ліпази крові (активність амілази крові та сечі також збільшується при запаленні слинних залоз). Зазвичай самостійно минає протягом 7 днів.

7. Інші (рідко): дакріоаденіт, тиреоїдит, тиміт, гепатит, мастит, нефрит.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Ідентифікація етіологічного фактора:

1) серологічні дослідження (основний метод; матеріал: сироватка крові): специфічні антитіла IgM у гострому періоді хвороби та/або ≥4-кратне підвищення титру специфічних антитіл IgG з інтервалом 2–4 тиж. (найчастіше ІФА). У раніше вакцинованих осіб зазвичай спостерігається лише підвищення IgG, рідко знову з’являється IgM.

2) ізоляція вірусу (у сумнівних, особливих випадках; матеріал: кров, слина, сеча, СМР): ізоляція вірусу паротиту в культурі клітин або виявлення його РНК методом ПЛР у реальному часі (RT-PCR).

2. Інші: підвищення активності амілази у крові та сечі свідчить про втягнення у процес слинних залоз.

Діагностичні критеріїї

У типових випадках на основі анамнезу, наявності контакту, а також клінічного обстеження; додаткові методи дослідження не потрібні. Основою для вірогідного діагнозу є результати вірусологічних досліджень. Можливими (хоча рідкісними) є випадки захворювання серед раніше вакцинованих (навіть 2 дозами) осіб, особливо у результаті близького та інтенсивного контакту (підлітки/молодь).

Диференційна діагностика

1) інфекційний сіалоаденіт — вірусний (вірус парагрипу, грипу, CMV (ЦМВ), Coxsackie, ECHO, лімфоцитарного менінгоенцефаліту, ВІЛ, EBV (ЕБВ), бактеріальний, у т. ч. абсцес (найчастіше стафілокок, рідше Mycobacterium, Actinomyces; у місці виходу слинної протоки можуть візуалізуватися гнійні виділення, які витікають спонтанно або після компресії слинної залози), хвороба котячих подряпин (збільшення передвушних вузлів, синдром Паріно), набутий токсоплазмоз;

2) неінфекційні причини збільшення слинних залoз — сіалолітіаз із утворенням конкрементів у слинній залозі та/або у слинному протоці, звуження видільних протоків (періодичний набряк →УЗД, сіалографія), кіста, гемангіома або новоутворення слинної залози (→УЗД, гістологічне дослідження), синдром Мікулича (синдром Шегрена), макроглобулінемія Вальденстрема, саркоїдоз; алергічні реакції на ЛЗ (йодиди, гуанетидин, фенілбутазон, тіоурацил); травма; муковісцидоз; амілоїдоз;  

3) хвороби оточуючих тканин та органів – лімфатичних вузлів, новоутворення кісток (напр. нижньої щелепи), скронево-нижньощелепний артрит, гіпертрофія грудинно-ключично-сосковидного м’яза;  

4) у випадку менінгіту без ураження слинних залоз — інші асептичні менінгіти вірусної або туберкульозної етіології;

5) при випадках з ураженням яєчок та їх придатків — бактеріальне запалення (хламідійна інфекція, сифіліс, гонорея, туберкульоз), травма.

ЛІКУВАННЯ

Етіологічне лікування

Не існує.

Симптоматичне лікування

При необхідності антипіретики та анальгетики (парацетамол, НПЗП, іноді опіоїдні анальгетики при панкреатиті). Часте пиття, полоскання ротової порожнини, слід уникати кислих страв. У випадку орхоепідидиміту → знеболювальні препарати (іноді необхідні опіоїдні анальгетики), суспензорій (або тісна нижня білизна) і лежаче положення, що додатково зменшує біль.

УСКЛАДНЕННЯ

Частіше виникають у дорослих, ніж у дітей. Орхіт може спричинити пригнічення функції сперматогенезу та непліддя (рідко, швидше при двобічному процесі). Можливі стійкі наслідки тяжкого менінгоенцефаліту: нейросенсорна глухота (5 на 100 000 випадків; може виникнути навіть без нейроінфекції), епілепсія, параліч, гідроцефалія.

Інші (рідко): неврологічні (синдром Гійєна-Барре, поперечний мієліт, полінейропатії, лабіринтит, параліч лицевого нерва; офтальмологічні — кон’юнктивіт, дакріоаденіт, склерит, кератит, увеїт та ірит, неврит зорового нерва; гематологічні — тромбоцитопенія, пароксизмальна гемоглобінурія; артрит (ризик 0,4 %, як правило, великі суглоби), міокардит; захворювання у І триместрі вагітності підвищує ризик самовільного викидня.

ПРОГНОЗ

У більшості випадків добрий та залежить від різновиду ускладнень →вище. Після хвороби залишається тривалий імунітет, відомі лише спорадичні випадки повторного захворювання (також серед раніше вакцинованих осіб). Рецидивуючий сіалоаденіт найчастіше спричинений звуженням видільних слинних проток (→ сіалографія) або супроводжує порушення імунітету (інфікування CMV [ЦМВ], ВІЛ, синдром Мікулича). Інфікування під час вагітності не підвищує ризику вроджених вад.

ПРОФІЛАКТИКА

Специфічні методи

Вакцинація →розд. 18.11 — основний метод профілактики.

Неспецифічні методи

Ізоляція пацієнта протягом 9 днів від розвитку набряку слинних залоз.