Меліоїдоз

Визначення та етіопатогенезвгору

1. Етіологічний фактор: аеробна неферментативна грамнегативна паличка Burkholderia pseudomallei; в ендемічних районах широко поширений сапрофіт, що зустрічається в грунті (в ризосфері) і поверхневих водах. Стійкий до багатьох факторів навколишнього середовища, включаючи pH, солоність, перепади температур, миючі засоби. Може інфікувати тварин і людину, in vivo є факультативним внутрішньоклітинним мікроорганізмом. Висока генетична мінливість, ймовірно, сприяє мінливості вірулентності, що спостерігається в різних регіонах світу.

2. Патомеханізм: в організмі людини B. pseudomallei живе внутрішньоклітинно (переважно атакує епітеліальні клітини та макрофаги). Адгезія до епітеліальних клітин дихальних шляхів опосередковується полісахаридною капсулою, яка зв’язується з асіалогангліозидним рецепторним комплексом aGM1-aGM2. Це одна з початкових стадій колонізації та подальшого інфікування дихальних шляхів при вдиханні. Після поглинання бактерії виявляються у вакуолях і цитоплазмі. B. pseudomallei інфікує як фагоцити, так і нефагоцитарні клітини. Важливими для внутрішньоклітинної інвазії та виживання бактерій є системи T3SS і T6SS. Функція T3SS (що нагадує голку) полягає у впровадженні різних бактеріальних ефекторних білків у цільову еукаріотичну клітину, що може змінити її функцію та послабити імунну відповідь (напр., шляхом пригнічення експресії синтази оксиду азоту в макрофагах). B. pseudomallei, ймовірно, також затримує апоптоз інфікованих клітин, що сприяє виживанню та поширенню інфекції. Бактерія може переміщатися безпосередньо від клітини до клітини шляхом їх злиття (важливу роль у цьому процесі відіграє система T6SS). В результаті стимуляції злиття клітин-господарів може призвести до появи багатоядерних гігантських клітин в інфікованих тканинах. Інфекція може відбуватися в місці проникнення бактерій і/або поширюватися через кровотік до різних органів і систем.

3. Резервуар і шлях передачі: резервуар — грунт і поверхневі води; зараження найчастіше відбувається через черезшкірну інокуляцію, повітряним або харчовим шляхом (проковтування зараженої води, напр., під час утоплення). Вдихання аерозолю, що містить бактерії, може статися під час тропічних штормів. Описано передачу від людини до людини, зоонозні, нозокоміальні та професійні інфекції у лаборантів, але це дуже рідкісні випадки. Вертикальна передача бактерій можлива, при годуванні зараженим молоком жінки, у якої було запалення соска.

4. Фактори ризику зараження: контакт із забрудненим ґрунтом і водою, перебування в ендемічних районах, особливо в сезон дощів, вживання кави (настій рослини Piper methysticum, що вживається в Тихоокеанському регіоні). Фактори ризику важкого перебігу: хронічні захворювання — особливо цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, сечокам’яна хвороба, хронічні захворювання легенів (включаючи муковісцидоз — фактор ризику колонізації дихальної системи, схожий на Burkholderia cepacia), імуносупресивне лікування, алкоголізм.

5. Інкубаційний період та період заразливості: 1-21 день (в середньому 9 днів); залежить від інфікуючої дози (інкубаційний період короткий у людей, які прийняли високу інфікуючу дозу, напр., під час утоплення), факторів ризику тяжкого перебігу, вірулентності штаму. Спостерігається латентний перебіг із появою симптомів навіть через багато років (медіана 26 років). Рецидиви виникають у ≈6 % пацієнтів, медіана рецидиву становить 9,4 міс.

Епідеміологіявгору

На даний момент ендемічні появи випадків меліоїдозу були описані в 46 країнах, але фактичні дані про поширеність видаються недооціненими (імовірно, ендемічні інфекції зустрічаються в ≥79 країнах). Зони ризику зараження меліоїдозом — це переважно країни Південної та Східної Азії (включаючи Індійський субконтинент), Океанія та північна частина Австралії. Випадки захворювання також зареєстровані в Америці, Африці та на Близькому Сході. Більшість зареєстрованих випадків походить з Австралії та Таїланду, але фактична кількість випадків невідома. За оцінками, щороку ≈165 000 осіб хворіють на меліоїдоз, а 89 000 помирають від нього. У період з 2000 по 2018 рік у Європі було зареєстровано 77 випадків меліоїдозу у мандрівників, більшість з яких після повернення з відпустки до Таїланду. В ендемічних районах більшість випадків трапляється під час сезону дощів і після екстремальних подій, таких як тропічні шторми або цунамі.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Меліоїдоз може бути гострим (симптоми тривають <2 міс.), хронічним (симптоми тривають >2 міс.) і рецидивуючим (нові симптоми при підтвердженій інфекції в людини, яка раніше хворіла на меліоїдоз). У більшості випадків інфекція протікає безсимптомно. Домінування клінічних проявів змінюється залежно від віку пацієнта та географічного регіону; Пневмонія найчастіше зустрічається у пацієнтів, які повертаються з подорожі в ендемічні райони. Рецидив інфекції найчастіше є наслідком субоптимального лікування.

1. Зміни шкіри: виразки або абсцеси, рідко запалення підшкірної клітковини; утворюються на місці трансдермальної інокуляції.

2. Інфекції дихальної системи:

1) колонізація — у людей із хронічними захворюваннями легенів (особливо з муковісцидозом), які лікуються неоптимально; це може бути початковою точкою пневмонії, системної інфекції або органозалежних форм у разі реактивації інфекції;

2) пневмонія — клінічно нагадує туберкульоз; характерні гарячка, нічна пітливість, схуднення, продуктивний кашель, кровохаркання; інфікування відбувається інгаляційним або гематогенним шляхом у разі трансдермальної передачі.

3. Бактеріємія та сепсис: різні органи можуть бути вражені гематогенною дисемінацією, включаючи абсцеси органів.

4. Шлунково-кишкова інфекція: коли інфекція відбувається через травний тракт, у травному тракті можуть бути виявлені виразки.

5. Гнійний паротит із шийною лімфаденопатією — поширений симптом меліоїдозу у дітей в Таїланді та Камбоджі, можливо, пов’язаний із споживанням забрудненої води.

6. Нейромеліоїдоз: зустрічається переважно в Австралії; найбільш типові: запалення стовбура мозку з паралічем черепних нервів, полінейропатія з переважним ураженням рухових волокон і млявим паралічем нижніх кінцівок.

7. Інші: септичний артрит, остеомієліт, медіастиніт, перикардит.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Виявлення етіологічного фактора:

1) бактеріальний посів — основне дослідження у діагностиці меліоїдозу; біологічний матеріал: кров, сеча, мазки з горла, виділення з дихальних шляхів, мазки з виразок, гній; при інфікуванні ЦНС посів ліквору рідко дає позитивний результат, тоді меліоїдоз підтверджується на підставі результату посіву іншого біологічного матеріалу або серологічних досліджень;

2) серологічні дослідження:

а) виявлення бактеріальних антигенів — латекс-тести, LFA-тести; в даний час недоступні в рутинній клінічній практиці;

б) виявлення специфічних антитіл (ІФА, ІХА тести); в даний час мало використовується в клінічній практиці (відсутність стандартизації, висока частота хибнонегативних результатів у людей з гострим меліоїдозом і хибнопозитивних результатів у здорових людей з ендемічних регіонів); важливі в першу чергу в діагностиці хронічного меліоїдозу, коли результати бактеріального посіву негативні, і нейромеліоїдозу;

3) молекулярні дослідження — виявлення генетичного матеріалу бактерій методом RT-PCR; досліджуваний матеріал: кров, сеча. Вони мають обмежене клінічне застосування через i.a. відсутність стандартизації.

2. Інші:

При легеневій формі на РГ органів грудної клітки виявляються інфільтрати у зоні верхніх легеневих полів (особливо при хронічній формі), іноді з порожнинами. Картина може нагадувати туберкульоз. При гематогенній дисемінації можуть бути виявлені абсцеси легень. При інших формах органів (особливо при інфекціях ЦНС і абсцесах органів) корисні КТ і МРТ.

Діагностичні критеріїї

Підставою для постановки діагнозу є позитивний результат посіву біологічного матеріалу.

Диференційна діагноcтика

1. Шкірні форми: інші бактеріальні інфекції шкіри, сибірська виразка, шкірний лейшманіоз, вузлувата еритема

2. Легенева форма: туберкульоз, пневмонія іншої етіології.

3. Паротит: гнійний паротит різної етіології, паротит, сечокам’яна хвороба.

4. Септична форма: сепсис іншої етіології, чума, черевний тиф, малярія, лихоманка Денге.

5. Абсцеси органів: абсцеси різної етіології.

ЛІКУВАННЯвгору

Етіотропне лікування

B. pseudomallei має природну стійкість до: пеніциліну, ампіциліну, цефалоспоринів 1-го та 2-го поколінь, аміноглікозидів і поліміксинів. Лікування включає початкову фазу інтенсивного лікування та фазу ерадикації.

1. Фаза інтенсивної антибіотикотерапії в/в:

1) хворі, які не потребують лікування у відділенні інтенсивної терапії — цефтазидим 2 г в/в кожні 6 год;

2) хворі, які потребують лікування у відділенні інтенсивної терапії — меропенем 1 г (2 г при інфекції ЦНС) в/в кожні 8 год.

Тривалість терапії: ≥14 днів до клінічного покращення; важке захворювання — ≥4-8 тиж., пневмонія — 2-4 тиж., бактеріємія без вогнищевої інфекції — 2 тиж., інфекція шкіри та м’яких тканин — 2 тиж., абсцеси та інфекції органів — 4 тиж., запалення суглобів — 4 тиж., остеомієліт — 6 тиж., нейромеліоїдоз — 8 тиж., аневризма, викликана інфекцією стінки судини — 8 тижнів.

2. Фаза ерадикації: ко-тримоксазол п/о у дозі залежно від маси тіла: <40 кг — 160/800 мг кожні 12 год, 40-60 кг — 240/1200 мг кожні 12 год, >60 кг — 320/1600 мг кожні 12 год. Тривалість лікування: пневмонія — 3 міс., бактеріємія (без вогнищевої інфекції) — 3 міс., інфекція шкіри та м’яких тканин — 3 міс., абсцеси та інфекції органів — 3 міс., артрит — 3 міс., остеоартроз і запалення кісткового мозку — 6 міс., нейромеліоїдоз — 6 міс., ендоваскулярна інфекція — 6 міс. Під час лікування слід додавати фолієву кислоту п/о 5 мг/добу.

У разі наявності протипоказань до застосування ко-тримоксазолу рекомендується продовжити лікування доксицикліном або амоксициліном з клавулановою кислотою (20/5 мг на кг маси тіла кожні 8 год).

Симптоматична терапія

У пацієнтів із септичним шоком застосовують гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор (Г-КСФ) в/в 300 мкг 1 × на день. Протягом 10 днів перебування у реанімації. Протипоказання: гостра коронарна подія, загальна кількість лейкоцитів >50 000/мкл.

УСКЛАДНЕННЯвгору

Рецидиви частіше спостерігаються в групі пацієнтів з мультифокальними ураженнями та позитивним посівом крові та в групі пацієнтів, які передчасно припинили лікування.

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇвгору

B. pseudomallei можна використовувати як біологічну зброю.

ПРОГНОЗвгору

Якщо антибіотикотерапію розпочати негайно, прогноз зазвичай сприятливий (смертність <10 %). Прогноз поганий у пацієнтів групи ризику, а також у пацієнтів з дисемінованим захворюванням і ураженням нервової системи. Смертність висока при септичних захворюваннях. В Австралії ≈14 % пацієнтів, госпіталізованих через меліоїдоз, помирають, у Таїланді ≈35 %.

ПРОФІЛАКТИКАвгору

Специфічні методи

1. Вакцинація: нема.

2. Фармакологічна профілактика: розглянути можливість антибіотикопрофілактики після контакту з високим ризиком у осіб із ризиком тяжкого перебігу захворювання: протягом 3 тиж. доксициклін п/о 100 мг кожні 12 год або амоксицилін з клавулановою кислотою п/о у дозі залежній від маси тіла: ≤60 кг — 1 г/250 мг кожні 8 год, >60 кг — 1,5 г/375 мг кожні 8 год.

Неспецифічні методи

1. Особи з факторами ризику тяжкого перебігу меліоїдозу, які перебувають в ендемічних районах, повинні уникати контакту шкіри з ґрунтом і поверхневими водами протягом сезону дощів і повинні залишатися у приміщеннях під час погодних умов, які можуть утворювати аерозолі з B. pseudomallei.

2. Особам із муковісцидозом слід уникати поїздок в ендемічні райони в сезон дощів.

3. Ізоляція хворих: тільки з продуктивним кашлем.

4. Засоби індивідуального захисту: захисні маски.

Обов’язок повідомлення РСЕС:

Немає.