Нокардіоз

Визначення та етіопатогенезвгору

1. Етіологічний фактор: що належать до актиноміцетних аеробних паличок з роду Nocardia, погано фарбуються, грампозитивні, каталазопозитивні. Можливість викликати захворювання у людей описано у понад 40 видів. Nocardia spp. не є частиною нормальної мікрофлори людини, але в деяких ситуаціях вони можуть колонізувати дихальні шляхи (у пацієнтів з муковісцидозом, з бронхоектазами, реципієнтів трансплантації легенів, у пацієнтів з імунодепресією, у онкологічних хворих). Колонізація верхніх дихальних шляхів N. asteroides i N. farcinica виявлена також у здорових військовослужбовців.

2. Патомеханізм: місце потрапляння бактерій в організм визначає форму інфекції. Nocardia розмножується локально і викликає некротичні гнійні вогнища, з яких по безперервному або кров’яному шляху може поширюватися в інші органи. Утворюються кавернозні та вузлові ураження шкіри, розвивається целюліт.

3. Резервуар і шлях передачі: космополітична бактерія, яка в природі зустрічається у воді та ґрунті, багатих органічними речовинами. Люди найчастіше заражаються при вдиханні бактерій, зважених у пилу. Також можливе занесення бактерій в організм людини при травмах і через їжу.

4. Фактори ризику: інфекція може розвинутися в імунокомпетентних осіб (особливо інфекції, пов’язані з травмою), але найчастіше є опортуністичною та виникає в осіб з імунодефіцитом, переважно Т-клітин. Ризик інфікування високий у ВІЛ-інфікованих осіб з низьким рівнем CD4+ Т-лімфоцитів (<200/мкл), онкологічними захворюваннями, діабетом, пересадкою органів (зазвичай трансплантація легенів і серця) або кісткового мозку, захворюваннями сполучної тканини, зловживанням алкоголем, які вживають високі дози ГК. Інші фактори ризику включають: захворювання, що призводять до змін у структурі легенів (включаючи, альвеолярний протеїноз, ХОЗЛ, туберкульоз легенів, саркоїдоз, муковісцидоз), хронічне гранулематозне захворювання, імуносупресивне лікування (включаючи, інгібітори TNF-α, високі дози інгібіторів кальциневрину, антитимоцитарний глобулін, алемтузумаб).

5. Інкубаційний період та період заразливості: вважається, що час від зараження до появи перших симптомів у пацієнтів з імуносупресією може становити від 2 міс. до 2 років. Передача між людьми дуже рідкісна; описані поодинокі випадки нозокоміальних інфекцій через руки персоналу.

Епідеміологіявгору

Космополітичне захворювання, у різних географічних регіонах переважають різні види Nocardia spp. Зустрічається в 3 рази частіше у чоловіків, ніж у жінок. Інфекції найчастіше є ізольованими, але повідомлялося про нозокоміальні спалахи. У реципієнтів трансплантованих органів частота виникнення нокардіозу оцінюється в <1 % до ≈3,5 % залежно від типу трансплантації.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

При первинному інфікуванні клінічна картина залежить від шляху проникнення збудника, при вторинному інфікуванні (при поширенні бактерій гематогенним шляхом) — від ураженого органу.

1. Легенева форма: найчастіше виникає внаслідок вдихання збудника (рідше як вторинне зараження збудником, що передається через кров) і може протікати як гостра, підгостра або хронічна інфекція. Зазвичай проявляється пневмонією, яка нагадує пневмонію, спричинену іншими мікроорганізмами. Рентгенологічна картина не патогномонічна.

2. Шкірна форма: інфікування найчастіше виникає внаслідок порушення цілісності шкіри (травми, порізи) в забрудненому середовищі, рідше як ятрогенна інфекція (при хірургічних втручаннях, застосуванні судинних катетерів, ін’єкціях). Можлива також вторинна передача збудника через кров.

Первинний шкірний нокардіоз (виявляється також після травм у імунокомпетентних осіб): є наслідком порушення цілісності шкіри. Навколо рани виникає запалення шкіри та підшкірної клітковини. Клінічно ця форма інфекції не відрізняється від дерматиту і целюліту іншої етіології. При шкірній формі також зустрічаються вузлові або гнійні ураження. У більш важких випадках можливий розвиток абсцесів з вогнищами некрозу.

Нокардіоз шкірно-залозистий: дерматит і целюліт можуть поширюватися через лімфатичні судини до регіонарних лімфатичних вузлів і викликати запалення. Ця форма нагадує споротрихоз.

Міцетома (хронічна шкірна інфекція, спричинена грибами, зокрема Pseudallescheria boydii, Madurella grisea або бактеріями з ряду Actinomycetales) — у разі нокардіозу найчастіше є наслідком інфікування N. brasiliensis. З місця проникнення збудника в шкіру інфекція прогресує далі і викликає хронічний запальний процес. Ураження найчастіше локалізується в нижній або верхній кінцівці, але воно може виникати в будь-якому місці тіла; у тропічних регіонах зміни на стопах називають «мадурською стопою». Утворюються абсцеси і вузлики, можуть утворюватися нориці. Уражена ділянка набрякає і іноді деформується.

Вторинний шкірний нокардіоз (маніфестація шкірна розсіяної форми): бактерії проникають у шкіру гематогенним шляхом з іншої локалізації. Зміни нагадують первинну форму, є запалення шкіри, підшкірної клітковини, вузлики, абсцеси.

3. Дисемінований нокардіоз: викликається поширенням бактерій з первинного вогнища, розташованого в дихальній системі або шкірі, через кров до паренхіматозних органів, де утворюються абсцеси. Симптоматика пов’язана з локалізацією гнійників, з’являється лихоманка.

4. Бактеріємія: виникає рідко.

5. Нокардіоз центральної нервової системи (ЦНС): зустрічається у ≈40 % пацієнтів із диссемінованою формою. Найчастіше протікає у вигляді одиночного абсцесу або абсцесів головного мозку. Клінічна картина може нагадувати масову пухлину мозку, іноді без супутніх ознак інфекції, таких як гарячка. Може виникати менінгіт з характерною картиною цереброспінальної рідини для бактеріальних інфекцій (→розд. 18.5).

6. Очний нокардіоз: може виникати як первинна інфекція з кератокон’юнктивітом. Ятрогенна інфекція виникає після офтальмологічних операцій.

Діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Визначення етіологічного фактору:

1) бактеріальний посів — посів матеріалу з місць, уражених процесом захворювання (включаючи, зріз шкіри, гній, мокротиння, БАЛ, спинномозкова рідина, кров [завжди слід збирати у разі підозри на легеневий або дисемінований нокардіоз, але результати часто хибно-негативні]). Nocardia spp., вибаглива та повільно зростаюча бактерія, підозру на цю інфекцію обов’язково вказуйте у направленні. Як правило, ріст бактерій відбувається протягом 5–21 дня. У разі гемокультури інкубація повинна тривати навіть 4 тижні. Направте на дослідження резистентності.

2) мікроскопічний препарат (мазок, гістологічне дослідження) з використанням, напр., модифікованого кислотостійкого фарбування. Може бути підставою для підозри на нокардіоз, якщо в зразках виявлені частково кислотостійкі гіллясті нитчасті бактерії. Необхідне доповнення селекційним або молекулярним тестуванням.

3) молекулярні тести — RT-PCR 16s рРНК (тяжко доступний у Польщі) та MALDI-TOF.

2. Інші:

1) РГ або КТ органів грудної клітки при нокардіозі легенів — зміни нехарактерні (нерегулярні вузлики, порожнини, дифузні інфільтрати, абсцеси або плевральний випіт); КТ або МРТ головного та спинного мозку для оцінки поширення ЦНС;

2) дослідження спинномозкової рідини (посів і ПЛР-тест, якщо доступні), якщо присутні менінгеальні симптоми.

Діагностичні критеріїї

Важливе значення для діагностики має анамнез щодо факторів ризику розвитку захворювання (імуносупресія). Для встановлення діагнозу необхідний позитивний культуральний або молекулярний тест. Виявлення Nocardia spp., навіть якщо немає клінічних симптомів у пацієнта з імуносупресією, зазвичай дозволяє поставити діагноз нокардіозу та розпочати лікування.

Диференційна діагноcтика

1. Нокардіоз легенів: пневмонія та/або бронхіт іншої етіології, респіраторний мікоз (включаючи аспергільоз, мукормікоз, гістоплазмоз, бластомікоз, криптококоз), туберкульоз, мікобактеріоз, саркоїдоз, пневмоцистоз, абсцес і емпієма легенів і плеври, рак легенів, метастази в шкірний покрив.

2. Нокардіоз шкіри: рожа, фасциит, бешихове запалення, туляремія, саркома Капоші, споротрихоз та інші мікози шкіри, криптококоз шкіри, туберкульоз шкіри, інфекція Mycobacterium marinum, інші мікобактеріози (напр., Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae), шкірна форма лейшманіозу; шкірно-вузлову форму слід диференціювати з лімфомами, а міцетому — з грибковими інфекціями.

3. Нокардіоз ЦНС: пухлини ЦНС (первинні та вторинні), токсоплазмоз ЦНС, цистицеркоз, абсцеси ЦНС, мікози ЦНС (криптококоз, аспергільоз, мукормікоз), туберкульоз ЦНС, менінгіти іншої етіології, інсульт.

Лікуваннявгору

Етіотропне лікування

Використовують антибіотикотерапію, іноді в поєднанні з хірургічним втручанням. Вибираючи ЛЗ, враховуйте локалізацію та тяжкість захворювання, потенційні лікарські взаємодії та вид Nocardia (→табл. 18.2-9). Ко-тримоксазол є препаратом вибору, за винятком N. otitidiscaviarum (часто виявляється резистентним) та N. nova i N. farcinica.

У пацієнтів без імунодефіциту, при легкій та середньотяжкій формі нокардіозу без ураження ЦНС застосовують котримоксазол у дозі 5–10 мг/кг/добу кожні 12 год, а осіб з імунодефіцитом — кожні 8 годин.

У більшості випадків з самого початку розглядають комбіновану терапію, напр., ко-тримоксазол з амікацином або амікацин з іміпенемом (перевага надається схемі для пацієнтів з алергією на сульфаніламіди). У важких випадках іноді показано додавання лінезоліду. При нокардіозі ЦНС використовуйте ЛЗ, які добре проникають у нервову систему (котримоксазол, цефтріаксон).

Комбіноване лікування слід проводити до досягнення клінічного поліпшення та отримання результатів антибіограми, після чого застосовуйте монотерапію.

У випадках тяжкого перебігу в початковому періоді, зазвичай протягом 3–6 тиж., розглядають можливість введення препаратів в/в.

Тривалість лікування залежить від стану імунітету хворого та клінічної форми нокардіозу. Пацієнтів без імунодефіциту з легеневим або дисемінованим нокардіозом без ураження ЦНС, лікуйте протягом 3–12 міс., однак, пацієнтів у стані імуносупресії з нокардіозом ЦНС протягом ≥12 міс.

Симптоматична терапія

1. Розтин і дренування абсцесів.

2. У випадку нокардіозу з ураженням ЦНС слід розглянути можливість хірургічного лікування у разі великого мас-ефекту або відсутності покращення після 2 тиж. антибіотикотерапії.

Моніторингвгору

Необхідний ретельний моніторинг (радіологічний і лабораторний) протягом ≈1 року після завершення антибіотикотерапії для виявлення рецидиву інфекції.

Ускладненнявгору

Абсцеси в багатьох органах (включаючи ЦНС). Захворювання легенів може ускладнюватися порожнинами, абсцесами, плевральним випотом або емпіємами.

прогнозвгору

Прогноз залежить від форми, тяжкості та тривалості захворювання та імунологічного статусу хворого. При шкірній формі у осіб без імунодефіциту — дуже добрий, при органній формі — гірший, зі смертністю до 50 %, часто незважаючи на належну терапію, і найгірше при нокардіозі центральної нервової системи (смертність до 80 %).

профілактикавгору

Специфічні методи

1. Вакцинація: немає.

2. Фармакологічна профілактика: ко-тримоксазол у ВІЛ-інфікованих пацієнтів та реципієнтів трансплантованих органів.

Неспецифічні методи

1. Особам з імунодефіцитом слід використовувати взуття та рукавички під час праці із землею. У разі наявності травм рук перед початком роботи в землі їх необхідно належним чином захистити. У разі забруднення рани землею ретельно промийте рану та продезінфікуйте її.

2. Ізоляція хворих: не вимагається.

3. Засоби індивідуального захисту: стандартні, переважно одноразові рукавички.

Обов’язок повідомлення РСЕС:

Немає.