Туляремія

Визначення та етіопатогенезвгору

1. Етіологічний фактор: Francisella tularensis — маленька грамнегативна паличка, що живе внутрішньоклітинно, відносно аеробна, не виявляє здатності до руху. Вважається одним із найпатогенніших збудників — достатньо всього 10 бактерій, щоб викликати захворювання у людини. Вид включає штами: тип A — F. tularensis біотип tularensis (виділений переважно в Північній Америці), тип B — F. tularensis біотип holarctica (виділений в Європі та Азії) і F. tularensis біотип mediaasiatica. Штами A набагато більш патогенні для людей і тварин, ніж штами B. F. tularensis нетоксичний і може виживати тижнями при низьких температурах у воді, ґрунті чи падалі. У замороженому м’ясі кролика він може жити роками.

2. Патомеханізм: у місці щеплення швидко розмножуються бактерії, що стимулює утворення мононуклеарних клітинних інфільтратів. Бактерії інфікують фагоцитарні та нефагоцитарні клітини господаря та виживають у них тривалий час. У тканинах, первинно залучених у гостру фазу (шкіра та лімфатичні вузли), розвиваються вогнища некрозу, оточені нейтрофільною інфільтрацією. З часом утворюються гранульоми, що складаються з епітеліальних клітин, лімфоцитів, багатоядерних гігантських клітин, з ділянками некрозу. Спочатку гістопатологічна картина може нагадувати казеозний некроз, пізніше розвиваються абсцеси. З лімфою бактерії потрапляють до регіонарних лімфатичних вузлів і через кровотік можуть досягати віддалених тканин і органів і викликати подібні зміни, напр., у печінці, селезінці, ЦНС, легеневій тканині, абдомінальних лімфатичних вузлах.

3. Резервуар і шлях передачі: численні види диких і свійських тварин, такі як гризуни, зайцеві, велика рогата худоба, вівці, собаки, коти, свині, птахи, а також членистоногі, амфібії та плазуни. Зараження може статися:

1) через прямий контакт з бактерією, яка знаходиться в організмі заражених тварин, напр., під час догляду або після їх укусу;

2) харчовим шляхом — при вживанні в їжу м’яса зараженої тварини, що не пройшло достатню термічну обробку, або при вживанні зараженої води;

3) інгаляційним шляом — при вдиханні зараженого пилу (обмолот, посів);

4) через переносники — кліщі, гіркота, мухи.

F. tularensis є одним із найбільш пріоритетних патогенів (група А за класифікацією CDC), який може бути використаний як біологічна зброя. Бактерія залишається високопатогенною в аерозольній формі, лише 10–50 бактеріальних клітин достатньо, щоб викликати захворювання при вдиханні, а легенева форма туляремії пов’язана зі значною смертністю.

4. Фактори ризику: контакт із тваринами (напр., полювання, виготовлення шкур тварин), нараження на біотерористичну атаку.

5. Інкубаційний період та період заразливості: 1–25 днів (у сер. 3-5). Інфекція не поширюється між людьми.

Епідеміологіявгору

Туляремія зустрічається в північній півкулі: в Європі, США, Мексиці, Китаї, Японії, країнах колишнього Радянського Союзу.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Перебіг захворювання залежить від бактеріального штаму, його вірулентності, інфікуючої дози, шляху проникнення та імунітету господаря. Без лікування смертність від туляремії, спричиненої F. tularensis типу А, становить у середньому ≈8 %, у тому числі ≈4 % при шкірній виразковій туляремії та 30–50 % при легеневій туляремії, тифоподібній туляремії та сепсисі. Інфекція F. tularensis типу B рідко призводить до смерті.

Початок захворювання — раптовий з гарячкою, ознобом і болем у м’язах, іноді з кашлем, нудотою, блювотою та діареєю. У деяких випадках, незважаючи на лихоманку, серцевий ритм сповільнюється.

1. Шкірно-виразкова туляремія (син. виразково-вузлова; 75–85 % випадків): на шкірі з’являється червона, свербляча, болюча папула, яка швидко збільшується, прогресуючи до виразки з некротичним дном. Вогнище ураження найчастіше одиничне, діаметром від кількох міліметрів до 3 см. У разі контакту з інфікованим тваринним матеріалом (напр., розділення туші, зняття шкіри), зазвичай локалізується на верхніх кінцівках, а в разі зараження членистоногими — частіше на нижніх кінцівках. Потім збільшуються навколишні лімфатичні вузли, які стають чутливими, зливаються в пакети, а шкіра над ними червоніє. Вони можуть розм’якшуватися і утворювати свищі, з яких виходять серозно-гнійні маси. Ураження шкіри з вузловою реакцією можуть зберігатися протягом кількох тижнів, незважаючи на належне лікування. Лімфатичні вузли можуть бути збільшені протягом багатьох місяців, навіть до 3 років. Ця форма захворювання зазвичай не супроводжується важким клінічним перебігом або ускладненнями.

2. Вузлова туляремія (5–10 %): збільшення лімфатичних вузлів, зазвичай з лихоманкою, без ураження шкіри.

3. Окулонодальна туляремія (1–2 %): пов’язана з транскон’юнктивальним проникненням бактерій. Виникає гнійний кон’юнктивіт, іноді з виразкою. Спостерігається набряк очниці, почервоніння та набряк кон’юнктиви з папульозними ураженнями або виразками. Це супроводжується збільшенням і вираженою болючістю передвушних або шийних лімфатичних вузлів.

4. Ангінова або ларингеальна туляремія (до 25 %): розвивається при вживанні зараженої води, зараженому м’ясі, вдиханні заражених частинок аерозолю, іноді після занесення інфекції брудними руками. Виникає у вигляді запалення слизової оболонки порожнини рота, ексудативного ларингіту або тонзиліту, іноді з хворобливими виразками на слизовій. Описано випадки абсцесу заглоткового простору з реакцією з боку шийних лімфатичних вузлів.

5. Тифоподібна туляремія: гостре гарячкове захворювання з ознобом, головним болем, болем у суглобах і м’язах, діареєю та блюванням, без локалізації органів-мішеней. Зазвичай це відбувається після вживання або вдихання бактерій. Гарячка може зберігатися тривалий час, має безперервний характер, хворий сплутаний свідомістю, з явищами ендотоксемії. Іноді спостерігається збільшення шийних лімфатичних вузлів.

6. Легенева туляремія: розвивається в результаті вдихання зараженого матеріалу (первинна легенева форма) або поширення крові з інших місць (вторинна легенева форма). Характеризується атиповою пневмонією. У США на легеневу форму припадає 10–20 % усіх випадків туляремії, у Європі ≈5 %. Захворювання починається раптово з високою температурою, головним болем, болями в м’язах і суглобах, сухим непродуктивним кашлем, іноді плевритним болем у грудях. Якщо не застосувати правильного лікування, з’являється задишка, мокрота з кров’ю та дихальна недостатність. Зміни в легенях супроводжуються збільшенням лімфовузлів середостіння.

7. Сепсис: може розвинутися з будь-якої іншої форми захворювання внаслідок генералізованої інфекції. Спостерігаються: лихоманка, біль у животі, неадекватно уповільнення пульсу відносно температури тіла. Він може прогресувати до септичного шоку з генералізованою внутрішньосудинною коагуляцією, поліорганною недостатністю та комою.

8. Інші форми захворювання: запалення перикарда, мозкових оболонок, печінки, очеревини, кишечника, апендикса, вузлувата еритема.

Діагнозвгору

Допоміжні дослідження

1. Ідентифікація етіологічного фактора:

1) посів біологічного матеріалу (вміст лімфовузлів, харкотиння, кров, плевральна рідина), чутливість ≈60 %. Слід завжди повідомляти лабораторію про підозру на туляремію (лабораторія з рівнем безпеки BSL-2, з проведенням процедури на рівні безпеки BSL-3). Повільне зростання (до 10 днів).

2) серологічні дослідження — визначення специфічних IgG або IgM методом ІФА, визначення специфічних IgG методом мікроаглютинації або пробіркової аглютинації; специфічні антитіла з’являються через 7–10 днів після інфікування (результати серологічних досліджень у перші 2 тиж. захворювання часто негативні); 4-кратне підвищення титру антитіл через 2 тиж. підтверджує діагноз;

3) виявлення F. tularensis методом непрямої імунофлюоресценції у вмісті лімфовузлів;

4) визначення антигенів F. tularensis в сечі;

5) молекулярні дослідження — методом ПЛР (відсутній у більшості лабораторій).

2. Інші обстеження:

1) загальний аналіз крові — лейкоцитоз з легкою тромбоцитопенією;

2) РГ грудної клітки при легеневій формі — як правило, двостороння макулярна щільність, кавернозні ураження, плевральний випіт.

Діагностичні критеріїї

Туляремію завжди треба брати під увагу у випадку виникнення гарячки, що супроводжується збільшенням лімфовузлів.

1. Ймовірний випадок: клінічна картина захворювання та епідеміологічний анамнез або результат рентгенологічного дослідження легенів і виявлення високого титру антитіл при одноразовому дослідженні (антитіла IgG при дослідженні ІФА).

2. Підтверджений випадок: клінічна картина захворювання та

1) позитивний результат мікробіологічного дослідження або

2) високий титр (>1:160) специфічних антитіл за допомогою мікроаглютинації або трубчастої аглютинації або

3) 4-кратне підвищення титру специфічних антитіл через 2 тиж. або

4) виявлення специфічних антитіл IgM в дослідженні ІФА або

5) виявлення F. tularensis методом імунофлюоресценції у вмісті лімфатичного вузла або

6) виявлення в сечі антигенів F. tularensis.

Диференційна діагноcтика

1. Виразкова шкірна туляремія: стафілококові та стрептококові інфекції шкіри, шкірна сибірська виразка, атипова мікобактеріальна інфекція, туберкульоз, сифіліс, хвороба котячої подряпини, споротрихоз, чума, венеричні гранульоми, лейшманіоз.

2. Легенева туляремія: інші атипові пневмонії — орнітоз, легіонельоз, лихоманка Ку, гістоплазмоз, інфекції Chlamydia pneumoniae; туберкульоз, вірусна пневмонія.

3. Туляремійний висипний тиф: черевний тиф, інші сальмонельози, токсоплазмоз, туберкульоз, бруцельоз, саркоїдоз, анаплазмоз, новоутворення кровотворної системи.

4. Ларингеальна туляремія: інфекційний мононуклеоз, стрептококова ангіна, дифтерія (відсутність покращення після застосування β-лактамного антибіотика слід вважати причиною захворювання туляремію).

5. Очна туляремія: паротит.

Лікуваннявгору

Етіотропне лікування

1. Терапія першого вибору: варіанти

1) гентаміцин 5 мг/кг/добу в 2–3 прийоми в/в протягом 10 днів;

2) стрептоміцин по 0,5–1,0 г кожні 12 год в/м протягом 7–10 днів (5–7 днів, якщо у пацієнта немає гарячки).

2. Альтернативне лікування: варіанти

1) ципрофлоксацин 400 мг кожні 12 год в/в або 750 мг кожні 12 годин п/о на 14–21 день;

2) доксициклін по 100 мг кожні 12 год в/в або п/о на 14–21 день;

3) інші: офлоксацин, тетрациклін, хлорамфенікол; у разі застосування бактеріостатичних препаратів (доксициклін, хлорамфенікол) існує ризик рецидиву інфекції, тому їх застосування слід продовжити до 21 дня.

3. Лікування важких форм: аміноглікозиди + фторхінолони.

прогнозвгору

Відповідне лікування знижує ризик смерті до ≈1 %. Реконвалесценція при легеневій туляремії або сепсисі подовжується.

профілактикавгору

Специфічні методи

1. Вакцинація: немає. Після перенесеного захворювання залишається стійкий імунітет.

2. Постконтактна профілактика: після контакту застосуйте доксициклін 100 мг п/о кожні 12 год п/о або ципрофлоксацин 500 мг кожні 12 год п/о протягом 14 днів.

Неспецифічні методи

1. Ізоляція хворих: не вимагається.

2. Засоби індивідуального захисту: в ендемічних районах працівники, які працюють з трупами тварин, повинні носити рукавички, окуляри та маску. Маски або інші засоби захисту органів дихання рекомендовані для роботи, пов’язаної з пилом, напр., при молотінні. Щоб уникнути передачі бактерій кровосисними членистоногими, рекомендується відповідний одяг і використання репелентів. Лабораторії, що працюють з F. tularensis, повинні відповідати принаймні рівню безпеки BSL-2 і процедурам рівня безпеки BSL-3.

Обов’язок повідомлення РСЕС:

так