Газова гангрена

Етіопатогенезвгору

1. Етіологічний збудник: анаеробні грампозитивні палички роду Clostridium — найчастіше C. perfringens, рідше C. novyi, C. septicum, C. histolyticum, C. sordellii, C. bifermentans C. perfringens найчастіше викликає газову гангрену, пов’язану з посттравматичними ранами, C. septicum — у хворих з нейтропенією або новоутвореннями шлунково-кишкового тракту, C. sordelii — у жінок після пологів або «домашнього» аборту, тоді як у внутрішньовенних наркоманів газова гангрена може бути викликані інфекцією C. perfringens, C. novyi i C. sordellii.

2. Патомеханізм: основну роль відіграють екзотоксини, що виробляються бактеріями. Α-токсин (лецитиназа), який руйнує клітинні мембрани, виробляється всіма штамами C. perfringens, а також C. sordellii, C. novyi i C. bifermentans. Крім місцевої дії, він відповідає за гемоліз еритроцитів. Крім лецитинази Clostridia, що спричиняє газової гангрени виробляють ряд інших екзотоксинів: гемолізини, протеази, колагеназу, гіалуронідазу, ДНКазу, нейрамінідазу, перфринголізин О (Ɵ токсин) α-токсин, агоніст тромбоцитів, відповідає за початок тромбозу, що призводить до ішемії та сильного болю. Токсин Ɵ викликає лізис клітин і модулює запальну відповідь на інфекцію.

3. Резервуар та шлях передачі: C. perfringens живе в кишечнику людини і тварин і широко поширений у навколишньому середовищі. Газова гангрена найчастіше розвивається як ускладнення важкої травми, під час якої рана була забруднена землею або іншими сторонніми тілами, що містять спори C. perfringens. Незважаючи на часте зараження ран C. perfringens, газова гангрена розвивається лише в 1–2 % випадків. Іноді газова гангрена може виникнути без видимих ушкоджень; найчастіше збудником є C. septicum, що викликає бактеріємію.

4. Фактори ризику: травми із забрудненням рани землею або фекаліями, оперативні втручання в черевній порожнині (переважно шлунково-кишкового тракту, жовчного міхура та жовчних шляхів). Ризик розвитку газової гангрени підвищується при наявності факторів, що знижують кількість кисню в тканинах: інфікування ран змішаною флорою, ішемія (напр., при цукровому діабеті, опіках, раку).

5. Інкубаційно-інфекційний період: інкубаційний період становить 2–3 дні, але він може бути дуже коротким і становить ≈6 год. Описані випадки рецидивуючої газової гангрени. Спори C. perfringens можуть виживати в тканинах до 20 років після епізоду газової гангрени, а у випадку незначних ран, які сприяють анаеробним умовам, вони можуть стати причиною рецидиву. Хвороба не передається між людьми.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Раптово виникає різкий біль високої інтенсивності в місці травми. Спочатку спостерігається бліда припухлість і місцева болючість. Потім з’являється набряк м’язів, геморагічні пухирі з коричневим вмістом із солодкуватим запахом і підшкірна емфізема; уражені ділянки мають пурпурний або коричневий колір.

Підвищення температури тіла зазвичай не перевищує 38,3 °С. Загальний стан хворого погіршується, розвивається шок, поліорганна недостатність.

Діагнозвгору

Основне значення має клінічна картина.

Допоміжні дослідження

1. Виявлення етіологічного збудника: демонстрація наявності бацил Clostridium у секреті з пухирців (пряме фарбування за Грамом, посів), майже повна відсутність лейкоцитів (наявність лейкоцитів свідчить про супутню інфекцію іншими бактеріями). Бактеріємія при газовій гангрені зустрічається лише в 15 % випадків.

2. Інше: візуалізаційні дослідження можуть показати тканинний газ і некроз м’язів.

Диференційна діагноcтика

некротичний фасціїт, інфекції ран іншими патогенами, напр., Aeromonas (вода/ґрунт), Vibrio vulnificus (морська вода, молюски, устриці)

Лікуваннявгору

Якомога швидше розпочати хірургічне лікування та антибіотикотерапію. Підозра на газову гангрену завжди вимагає термінової консультації хірургів.

1. Антибіотикотерапія в/в: кліндаміцин 600–900 мг кожні 8 год у поєднанні з бензилпеніциліном 3–4 млн МО кожні 4 год. У випадках без мікробіологічного підтвердження IDSA рекомендує використовувати ванкоміцин у комбінації з одним із наступних антибіотиків: піперацилін/тазобактам, ампіцилін/сульбактам або карбапенем.

2. Лікування хірургічне: видалення некротизованих тканин, можлива ампутація.

3. Гіпербарична терапія: немає переконливих наукових даних, що підтверджують ефективність цього методу. Можна використовувати як додаткове лікування, але не варто відкладати хірургічне лікування.

прогнозвгору

Смертність становить 20 %, зростаючи до 40 % у разі розвитку шоку. У разі газової гангрени, спричиненої C. septicum, смертність досягає 100 % (більшість хворих помирає протягом 24 годин після появи симптомів).

профілактикавгору

Специфічні методи

1. Вакцинація: немає.

2. Фармакологічна профілактика: обробка забруднених ран у людей з факторами ризику, призначення антибіотика широкого спектру дії, активного проти Clostridium spp.

Неспецифічні методи

Швидка хірургічна обробка рани, видалення некротичних тканин, забезпечення адекватного кровопостачання та оксигенації пошкоджених тканин (утримайтеся від накладення швів на рану у разі високого ризику розвитку газової гангрени, напр., у разі ознак інфікування рани або відкритого перелому).

Обов’язок повідомлення РСЕС:

так — у разі виділення Clostridium perfringens з біологічного матеріалу.