Бешиха

ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

1. Етіологічний фактор: β-гемолітичні стрептококи (ВРНА) групи А, переважно Streptococcus pyogenes, інколи стрептококи груп С і G. У разі ускладненої бешихи виникають ко-інфекції стрептококів і стафілококів або стафілококова суперінфекція.

2. Патомеханізм: воротами інфекції є пошкоджена шкіра або слизові оболонки. Інфекція поширюється по лімфатичних судинах. Лімфангіт в анамнезі, як і тромбофлебіт, призводить до порушення відтоку лімфи та сприяє розвитку хронічних набряків. Це явище є найважливішим фактором ризику бешихового запалення і пояснює рецидив захворювання на тій же кінцівці. У разі хронічного набряку іноді достатньо незначної травми (напр., укусу комахи), щоб занести дозу інфікуючих бактерій. Токсини, що виробляються стрептококами, викликають як місцеві запальні симптоми інфекції, так і загальні симптоми: озноб, лихоманку та блювоту. Передбачається, що екзотоксини, що виробляються стафілококами, викликають відшарування епідермісу, після чого бешиха набуває вигляду пухирів.

3. Резервуар і шлях передачі: носійство стрептококів у носоглотці та анальній ділянці, забруднені бактеріями предмети.

4. Фактори ризику: хронічний набряк кінцівок (напр., лімфедема верхньої кінцівки у жінок після мастектомії), тромбоз глибоких вен в анамнезі, варикозні виразки гомілок, стан після операції на варикозному розширенні вен або після аортокоронарного шунтування, діабет, внутрішньовенне вживання наркотиків, запальні захворювання свербіж шкіри, мікоз стоп, нехтування гігієною.

5. Інкубаційний період та період заразливості: інкубаційний період 1–4 дні. Хвороба не передається між людьми.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

1. Симптоми: протягом 48 год з’являється біль (та інші ознаки запалення) в місці ураження шкіри, а пацієнти з бешихою нижніх кінцівок можуть відчувати біль у паху. На 1-й день захворювання з’являються загальні грипоподібні симптоми.

2. Об’єктивні ознаки: найчастіше бешиха локалізується на гомілці (>80 % випадків), на обличчі та (у жінок після видалення молочної залози з приводу раку) на верхній кінцівці. Уражена шкіра яскраво-червона, блискуча, набрякла, чітко відмежована від здорової шкіри, болюча при пальпації. Іноді як всередині запаленої шкіри, так і по краю інфільтрату з’являються дрібні петехії, що нагадують висип при скарлатині. Ураження поверхневих лімфатичних судин проявляється лінійним почервонінням шкіри по ходу запалених судин («смуги», «пасма»). Виявляються збільшені та болючі лімфатичні вузли, розташовані найближче до вогнища інфекції: при бешихі обличчя — це вузли передвушної та нижньощелепної кутів, при бешихі нижніх кінцівок — пахові вузли.

3. Клінічні форми бешихи:

1) бульозна — пухирі великі (>1 см), мляві, спочатку заповнені серозним вмістом, потім мутніють, інколи з кров’ю; утворенню пухирів сприяє підвищений набряк запаленої тканини;

2) геморагічна — петехії в еритемі або поблизу від неї, кров’янистий вміст у пухирях;

3) гангренозна — зазвичай ускладнюється суперінфекцією анаеробними бактеріями, охоплює глибші шари покривів, виникає некроз зміненої шкіри та підшкірної клітковини; симптоми генералізованої запальної реакції виражені сильно, загальний стан хворого важче, ніж при інших формах.

ДІАГНОСТИКАвгору

Діагностика основується на клінічних проявах. Не робиться жодних спроб ізолювати бактерії з вогнища інфекції. Винятком є підозра на бактеріємію або супутню інфекцію іншими мікроорганізмами. Бактеріологічне дослідження необхідно також проводити при бешиховому запаленні, що переходить в абсцес або флегмону, і при нозокоміальній інфекції (рожистому запаленні).

Іноді доцільно провести ультразвукове дослідження, щоб оцінити венозні судини ураженої кінцівки.

Диференційна діагноcтика

Захворювання з еритематозним ураженням шкіри та загальною симптоматикою:

1) інфекційні — ураження шкіри та підшкірної клітковини (cellulitis — еритема не різко обмежена, запальний інфільтрат заглиблюється, ознак поширення інфекції на лімфатичні судини немає, флегмона (характеризується більш важким загальним станом хворого), біль в ураженій ділянці сильніший, стани тріпотіння/переміщення/переливання гнійного вмісту), оперізувальний лишай, бешихове запалення, мігруюча еритема, пов’язана з інфекцією Borrelia burgdorferi;

2) неінфекційні — тромбоз глибоких вен, вузлувата еритема, контактний дерматит, неопластична «бешиха» (запалення всередині пухлини, найчастіше при раку молочної залози).

ЛІКУВАННЯвгору

Етіотропне лікування

1. Лікування першої лінії: пеніцилін протягом 5–7 днів (≥14 днів у більш важких випадках):

1) феноксиметилпеніцилін (V) п/о 3–4,5 млн МО кожні 6–8 год;

2) прокаїн пеніцилін в/м 1,2–2,4 млн МО/добу;

3) бензилпеніцилін в/в 3–5 млн МО кожні 4–6 год.

2. Альтернативне лікування: цефалексин п/о, цефазолін або цефтріаксон в/в.

3. Лікування гіперчутливості I типу до пеніцилінів: кліндаміцин (п/о або в/в), макроліди, у тяжких випадках — ванкоміцин.

4. Супутня стафілококова інфекція (або коли клінічна картина передбачає супутню інфекцію): клоксацилін або додавання кліндаміцину до пеніциліну.

Симптоматичне лікування

1. Загальні рекомендації:

1) місцево охолоджуючі компреси (напр., стерильним 0,9 % розчином NaCl), не використовуйте здавлюючих пов’язок;

2) при бешиховому запаленні на кінцівці — підняття кінцівки для зменшення набряку.

2. Знеболювальне та жарознижувальне лікування: парацетамол або НПЗП;

3. Антитромботична профілактика: розглянути можливість використання низькомолекулярного гепарину, особливо у лежачих пацієнтів.

4. Хірургічне лікування: може знадобитися при ускладненій бешихі.

УСКЛАДНЕННЯвгору

прогресування інфекції шкіри та м’яких тканин (абсцес, флегмона, рідко гангрена), інфекції кісток, суглобів та навколосуглобових тканин (рідко, інфекція через безперервність), бактеріємія, сепсис, синдром стрептококового токсичного шоку (рідко), ранова скарлатина, суперінфекція іншими мікроорганізми, вторинна алергія, контактний дерматит (після місцевого застосування охолоджуючих компресів або дезінфікуючих засобів), тромбофлебіт

ПРОГНОЗвгору

Прогноз добрий. Навіть складні випадки рідко становлять загрозу для життя. Неускладнена і правильно пролікована бешиха закінчується одужанням протягом 1–2 тижнів. Іноді спостерігаються лущення та локальна зміна кольору шкіри. При бешиховому запаленні нижньої кінцівки нерідко спостерігається хронічний набряк.

ПРОФІЛАКТИКАвгору

Специфічні методи

1. Профілактичні щеплення: відсутні. Стійкого імунітету після бешихи також немає.

2. Фармакологічна профілактика: у разі рецидиву бешихи розглянути можливість тривалого застосування феноксиметилпеніциліну п/о 250 мг кожні 12 год на добу або бензатин бензилпеніцилін в/м 1,2 млн МО кожні 4 тиж. для зниження ризику рецидиву.

Неспецифічні методи

Лікування захворювань, схильних до бактеріальних інфекцій шкіри, напр., міжпальцевих мікозів, варикозних виразок гомілок. Слід боротися з хронічним набряком кінцівок — напр., після епізодів тромбозу глибоких вен, слід використовувати відповідні компресійні панчохи, слід проводити реабілітацію верхньої кінцівки у випадку стійкого хронічного лімфедеми у жінок після мастектомії.

Обов’язок повідомлення РСЕС:

Немає.