Проказа

ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

1. Етіологічний фактор: 2 види мікобактерій роду Mycobacterium: Mycobacterium leprae i Mycobacterium lepromatosis, які разом називають комплексом Mycobacterium leprae complex, викликають однакові клінічні симптоми з подібною відповіддю на лікування та прогнозом. Це аеробні, кислотостійкі бактерії, вони не мають здатності рухатися, вони не утворюють спор, ростуть дуже повільно (час генерації [тобто час подвоєння, тобто час, необхідний для подвоєння популяції шляхом поділу на дві однієї клітини] становить 12–14 днів, найдовший серед бактерій, що викликають інфекцію у людини). Живуть облігатно внутрішньоклітинно. Оптимальна температура росту 27–33 °С, що призводить до переважного заселення периферичних частин тіла (пальців рук і ніг, шкіри обличчя, вушних раковин). Вони виробляють видоспецифічний фенольний гліколіпід PGL-1, який використовується в серодіагностиці. Можуть тривалий час виживати у зовнішньому середовищі (у висушених тканинах без доступу сонячного світла зберігають інфекційність ≥5 міс.).

2. Патомеханізм: мікобактерії лепри виявляють тропність до шванівських клітин і макрофагів, у яких вони розмножуються. Механізм нейропатії, основного симптому прокази, складний і до кінця не вивчений. M. leprae compex проникає в клітини Шванна шляхом зв’язування фенольного гліколіпіду PGL-1 на бактеріальній стінці зі специфічним білком (ламінін α-2) клітини-господаря. Після інфікування клітини розмноження бактерій відбувається повільно, доки Т-лімфоцити не розпізнають антигени мікобактерій і не почнеться хронічна запальна відповідь. У патологічному процесі відіграють роль як самі мікобактерії, які мають здатність «перепрограмувати» інфіковані шванівські клітини за допомогою епігенетичної модифікації генів, так і реакція імунної системи на запалення. Інфекція шванівських клітин і колонізація нервів поступово призводять до демієлінізації, дегенерації аксонів, фіброзу, а потім постійного пошкодження нерва, втрати чутливості та патологічних змін тканин. Клінічна картина лепри залежить від імунної відповіді організму. Вважається, що захворювання розвивається лише у ≈5 % інфікованих. При добре функціонуючій клітинній відповіді на мікобактерії ранні стадії прокази можуть спонтанно регресувати, а поодинокі ураження в більшості випадків зникають без лікування. Здатність виробляти специфічний клітинний імунітет до комплексу M. leprae complex визначає, чи відбувається самовилікування або розвивається симптоматичне захворювання та еволюція в одну з форм прокази. У відповідь на мікобактерії ключову роль відіграє специфічна клітинна відповідь. Антитіла проти різних мікобактеріальних антигенів при лепроматозній проказі присутні у високих концентраціях, але вони не призводять до елімінації збудника.

Крім того, імунна відповідь на комплекс M. leprae варіабельна і викликає спонтанну зміну клінічних ознак, а також реакції прокази.

3. Резервуар і шляхи передачі: основним резервуаром лепрозної палички є хвора людина. Крім того, мікобактерії виявлені у дев’ятисмугового броненосця (Dasypus novemcinctus), який був визначений як природний хазяїн і резервуар прокази (мікобактерія, виявлена у цих тварин, ідентична тій, що зустрічається у людини). Мікобактерії також були виявлені у вільноживучих амеб, членистоногих і червоних білок (Sciurus vulgaris). Також розглядається можливість існування екологічного резервуару, в якому, ймовірно, відіграють роль вільноживучі амеби.

Передача прокази до кінця не вивчена. Мікобактерії виділяються хворою людиною переважно через слизову оболонку носа, особливо при мікобактеріальній лепрі.

Зараження, швидше за все, відбувається через інгаляцію крапель, що містять мікобактерії. Не можна виключати й інших шляхів зараження — через шкіру в результаті контакту з нелікованим виразковим мікобактеріальним вузликом при лепроматозній проказі. Передача палички прокази на слизовій оболонці носа безсимптомною інфікованою людиною також може відігравати певну роль у передачі прокази. В даний час запропонована модель антропонозної і зоонозної передачі (контакт з хворими броненосцями). Також розглядається можливість наявності векторів (напр., клопів Triatoma).

4. Фактори ризику інфікування:

1) тип контакту з хворим — важлива тривалість контакту і дистанція від хворого. Фактори, що сприяють передачі, включають тісний і тривалий контакт з інфікованою особою з високим бактеріальним навантаженням. Передбачається, що лепроматозна проказа становить більший ризик зараження контактних осіб.

2) вік — ризик інфікування зростає з віком: діти хворіють рідко, найчастіше туберкульозною формою. Захворюваність найвища у вікових групах 10–14 та 35–44 років.

3) контакт з інфікованими тваринами;

4) генетична схильність — різні гени і ділянки в геномі людини пов’язані зі схильністю до захворювань і розвитком окремих клінічних форм лепри; напр., у осіб з HLA-DR2 і HLA-DR3 частіше розвивається туберкулоїдна проказа, а у людей з HLA-DQ1 розвивається лепроматозна проказа.

Чоловіки хворіють у 2 рази частіше, ніж жінки. У жінок симптоми з’являються пізніше, а деформації тіла спостерігаються частіше.

5. Інкубаційний період та період заразливості: інкубаційний період різний за тривалістю — від 2 до >20 років (у середньому 4 роки при туберкульозній проказі і 10 років при лепроматозній). Заразність низька. Через кілька днів після початку лікування пацієнт перестає бути заразним.

КЛІНІЧНА КАРТИНА Та типовий перебігвгору

У 95 % людей, які контактували з M. leprae, захворювання не розвивається. В ендемічних районах описані безсимптомні інфекції, які тривають роками або навіть десятиліттями і можуть самовиліковуватися.

Клінічна картина лепри насичена і залежить від імунної відповіді організму на інфекцію. Під час прокази зміни відбуваються насамперед у поверхневих периферичних нервах і на шкірі, іноді також у слизових оболонках, очах і деяких внутрішніх органах (напр., у яєчках).

Лепра може бути локалізованою або генералізованою. Основними симптомами захворювання є зміни шкіри, що супроводжуються явищами ураження периферичної нервової системи, насамперед порушенням чутливості.

1. Клінічні симптоми:

1) нервова система — при кожній формі лепри уражається периферична нервова система, найчастіше такі нерви: ліктьовий, серединний, шкірні гілки променевого, загального малогомілкового, великогомілкового, лицевого, великого вушного нервів. Втрата чутливості більш виражена, ніж втрата рухових функцій. Спочатку пацієнт повідомляє про посилення або порушення чутливості (що може сигналізувати про початок пошкодження нерва), потім про зниження чутливості та її повну відсутність. Рідко спостерігається втрата відчуття положення тіла, вібрації та втрата сухожильних рефлексів. Ураження нервів асиметричне. У деяких випадках спостерігається параліч нервів, що живлять обличчя. Пошкодження рухової функції часто супроводжується слабкістю м’язів, а потім з’являються такі деформації, як пазуристі руки, опадання стопи та асиметрія обличчя. Ураження нервів вегетативної системи спочатку може проявлятися легким набряком рук і ніг, які потім стають сухими і синіми.

Дуже характерним і відчутним є потовщення нервів: серединного в ліктьовій ямці і загального малогомілкового на рівні голівки малогомілкової кістки. Потовщення шкірних нервів зазвичай вражає невеликі гілки, що з’єднуються з ураженням шкіри прокази. У ≈5 % випадків шкірні зміни відсутні і у пацієнта спостерігається т. зв. чиста неврологічна форма прокази. Ураження периферичних нервів часто призводить до інвалідності та деформації тіла.

2) шкіра — ураження проказою можуть виникнути будь-де на тілі, хоча рідше на шкірі голови, під пахвами та в паху. У кінцівках внаслідок прогресуючої полінейропатії утворюються трофічні виразки з гіперкератозом долонь і підошов. Пацієнт не захищає себе від опіків та інших травм через відсутність відчуття. Виразки найчастіше виникають на підошвах, де тиск найбільший (→рис. 18.2-9), а також на пальцях і кистях рук.

3) слизові оболонки — при лепроматозній проказі часто уражається слизова оболонка верхніх дихальних шляхів. З’являються виділення з носа (іноді з кров’яним відтінком) і закладеність носа. Слизова оболонка носа гіперемована, набрякла. Виразка в ділянці носової перегородки може призвести до її перфорації, руйнування хряща і спаду перегородки носа з подальшою деформацією (сідлоподібний ніс →рис. 18.2-10. Зміни гортані зустрічаються рідко; виникають захриплість, кашель і стридор.

4) опорно-руховий апарат — зміни відбуваються у 95 % пацієнтів. Часто зустрічаються остеїт і вторинні інфекції. Резорбція кісткової тканини вражає фаланги пальців і призводить до безболісного згинання пальців з наступними деформаціями, включаючи аутоампутацію (→рис. 18.2-10, рис. 18.2-11, рис. 18.2-12), яка викликана повторними пораненнями та іншими травмами. У деяких пацієнтів розвиваються суглоби Шарко. У ≈50 % пацієнтів розвивається остеопороз.

5) яєчка — при лепроматозній проказі мікобактерії можуть проникати в яєчка, які атрофуються, що призводить до безпліддя та гінекомастії. Орхіт є важливою причиною дисфункції яєчок при лепрі 2 типу.

6) інші — збільшення лімфовузлів, лімфедема нижніх кінцівок. Буває, що паличка прокази заселяє селезінку і печінку. Повідомлялося також про гломерулярний, інтерстиціальний та пієлонефрит та амілоїдоз, що пов’язано з тяжким перебігом реакції лепри 2 типу (→нижче).

2. Форми лепри: з 1966 р. використовується класифікація Рідлі-Джоплінга, яка об’єднує клінічні симптоми і ступінь порушення клітинного імунітету. У осіб з нормальною клітинною реакцією на інфекцію розвивається туберкулоїдна проказа (ТП). Далі, у міру посилення порушення імунної відповіді на мікобактерії лепри, виділяють такі форми: прикордонна туберкулоїдна лепра (ПТЛ), прикордонна лепра (ПЛ), прикордонна лепроматозна лепра (ПЛЛ). Люди з ослабленим імунітетом зазвичай хворіють на лепроматозну проказу (LL; вони не мають імуносупресії, але вибірково не здатні генерувати клітинно-опосередкований імунітет проти M. leprae). Є також неозначена форма (І). У кваліфікації лікування використовується поділ лепри ВООЗ на малобацилярну (paucibacillary — PB) і мультибацилярну (multibacillary — MB) форми — табл. 18.2-7.

Невизначена лепра (indeterminate – I) — це найбільш рання стадія природного перебігу інфекції, у вигляді ураження шкіри. Найчастіше зустрічається у інфікованих дітей, імунна відповідь яких ще не повністю сформована. Ця назва не використовується, коли діагноз невизначений, але коли гістологічне дослідження виявляє ураження нервів або наявність кислотостійких паличок, але зміни настільки ранні, що не можна віднести жодну форму прокази. У пацієнта може бути одне або декілька макулярних, погано пігментованих, іноді погано відмежованих, без еритеми чи інфільтрації. Зміни можуть з’явитися будь-де на тілі, і їх легко прийняти за стригучий лишай або екзему. Ця форма прокази може тривати до 5 років, виліковуватися спонтанно або переходити в одну з наступних форм захворювання. Наприкінці цього періоду можуть виникнути легкі неврологічні симптоми, такі як зниження потовиділення або втрата чутливості до температури. Больове відчуття залишається незмінним. Діагностика цієї форми лепри складна, зазвичай наявність M. leprae не вдається виявити. На цій стадії проказа не є заразною, і при правильному лікуванні не повинно бути постійного пошкодження нервів. Якщо хворого не лікувати, хвороба може перерости в певні форми в залежності від стану імунітету пацієнта. Наступною стадією захворювання є одна з форм лепри з мікобактеріями або без них (→табл. 18.2-7).

Туберкулоїдна лепра (tuberkuloid – TT) — ураження шкіри у вигляді поодиноких папул і бляшок, які можуть переходити в еритематозну форму з піднятими краями і кільцеподібним виглядом, атрофічним і гіпопігментованим центром. Край ураження добре відмежований. На темній шкірі ураження частіше змінюють колір, а на світлій шкірі вони зазвичай еритематозні або мідного кольору. Вогнища поодинокі або їх небагато, вони асиметричні, переважно на кінцівках, часто нагадують мікоз шкіри. Можливе спонтанне загоєння до досягнення діаметра 10 см. Чутливість (дотик, біль, температура) часто порушується через пошкодження нерва, хоча вона може бути збереженою при ураженнях, розташованих на обличчі. Ураження вегетативних нервів призводить до порушення потовиділення та сухості уражених ділянок. Потовщені навколишні нерви можна пропальпувати. Неврологічні порушення виникають асиметрично. При туберкульозній проказі клінічно помірні шкірні прояви можуть супроводжувати дуже серйозне пошкодження нервів як у відчуттях, так і в рухах. Туберкулоїдна лепра є низькомікобактеріальною і тому не заразна.

Лепроматозна проказа (lepromatous — LL) — ранні зміни являють собою численні симетрично розташовані плями, погано обмежені, з незначною гіпопігментацією та еритемою. Можуть бути тілесного кольору або еритематозні папули та вузлики. Уражена шкіра обличчя інфільтрується і т. зв. обличчя лева. З’являються численні симетричні червонувато-коричневі вузлики, що пронизують шкіру та слизові оболонки (lepromas), переважно на обличчі та вушних раковинах, часто потовщені, а згодом вузлуваті. Характерно випадання вій і брів. Ураження слизової оболонки носа призводить до закладеності носа з наступною деформацією (сідлоподібний ніс). Іноді ураження охоплюють всю носоглотку, з характерним виразкуванням слизової оболонки неба і гортані. Серйозним ускладненням є ураження очей, яке в ≈10 % випадків призводить до повної втрати зору. Можливе поширення M. leprae через лімфу та кров, що призводить до ураження нирок і печінки та орхіту. При ураженні скелета виявляють зміни в кістковому мозку та суглобах.

Прикордонна лепра (borderline leprosy, dimorphic leprosy) — зустрічається у більшості інфікованих M. leprae. Зміни характерні як для туберкулоїдної, так і для лепроматозної лепри. Залежно від стану імунітету пацієнта розрізняють:

1) прикордонна туберкульозна лепра (borderline tuberculoid — BT) — вогнища ураження більші, ніж при типовій формі LL, але менш інфільтровані, мають різну форму і розміри, менш чіткі. Еритематозні ураження асиметричні, іноді присутні сателітні ураження. Можуть бути виявлені неврологічні сенсорні та моторні порушення. Ураження нервів менш виражене, ніж при туберкульозній лепрі.

2) прикордонна прикордонна лепра (borderline borderline — BB) — збільшується кількість уражень шкіри, які виникають майже симетрично. Зміни можуть бути як папульозними, так і плямистими або бляшкоподібними. Деякі мають погано демарковану зовнішню межу та чітку внутрішню межу відсутності чутливості (характерні кільцеподібні ураження). Порушується ріст волосся і потовиділення. Кількість бактерій може бути малою або великою, збільшується кількість гранульом. Виникають сенсорний і моторний неврологічні порушення.

3) прикордонна лепроматозна проказа (borderline lepromatous — BL) — є численні, погано відмежовані папули, вузлики та бляшки, розташовані симетрично. При прогресуванні захворювання відбувається інфільтрація змін. Межі змін більш чіткі, ніж при LL, але все одно розмиті. Порушення росту волосся та потовиділення, а також периферичний неврологічний дефіцит очевидні, хоча в місцях ураження можлива затримка чутливості.

3. Реакції прокази:

Вони виникають у 30–50 % пацієнтів як до, так і під час лікування, а також після лікування, навіть якщо воно ефективне, як вираження імунного дисбалансу між збудником і господарем. Іноді їх перебіг важкий і навіть небезпечний для життя.

Реакція 1 типу (зворотна реакція — reversal reaction), ймовірно, зумовлена ефектом посилення клітинної відповіді на мікобактеріальні антигени та гіперчутливістю уповільненого типу. Зазвичай воно розвивається поступово і триває багато тижнів без лікування. Еритема та набряк з’являються в межах наявних уражень шкіри та/або шкіри поблизу ураженого нерва, що супроводжується симптомами невриту. У важких випадках можливий розвиток виразок. Відзначається підвищення температури, іноді болючість ураженої шкіри. Іноді також виникають нові ураження та набряки стоп і рук. Уражені нерви болючі та набряклі, іноді з раптовою втратою нервової функції (чутливості та руху). Це найпоширеніша реакція на проказу, у ≈30 % пацієнтів із кордонною проказою (BT, BB, BL), зазвичай протягом 12 міс. від початку лікування, і провокуючими факторами можуть бути: вагітність, супутні захворювання та лікування. Реакція 1 типу, що виникає у пролікованих пацієнтів, є вираженням наростаючої клітинної відповіді та переходу до туберкулоїдного типу захворювання. Якщо вона виникає у нелікованих або неправильно лікованих хворих, це може бути симптомом переходу захворювання в лепроматозну форму.

Реакція 2 типу (вузлувата лепрозна еритема [erythema nodosum leprosum — ENL]) пов’язана з васкулітом з імунними комплексами та інфільтрацією макрофагами, лімфоцитами та нейтрофілами. Характерним є підвищення концентрації цитокінів — ІЛ-6, ІЛ-8 та ІЛ-10, а також ІЛ-4 та ІЛ-5. Зміни охоплюють шкіру, можуть бути генералізованими і проявлятися гломерулонефритом, запаленням лімфатичних вузлів, райдужної оболонки та циліарного тіла ока та яєчка. ENL проявляється раптово, зміни зберігаються протягом кількох днів (до ≈2 тиж.) і можуть повторюватися. У шкірі або підшкірній клітковині є болючі еритематозні вузлики, незалежно від наявних раніше уражень. На відміну від вузлуватої еритеми, ураження локалізуються не тільки на нижніх кінцівках, але і по всьому тілу; може стати виразковим або некротичним. Вони з’являються переважно на розгиначах кінцівок і на обличчі, також може бути залучено тулуб. Зміни супроводжуються болями в м’язах і суглобах, лихоманкою, нездужанням, анорексією. Реакція типу 2 зазвичай виникає при прикордонній лепроматозній проказі та лепроматозних варіантах після початку лікування. ENL часто рецидивує і може зберігатися роками у деяких пацієнтів. Тригери включають статеве дозрівання, вагітність, пологи, грудне вигодовування, гарячкову інфекцію.

Реакція типу 3 (феномен Лусіо) виникає у нелікованих пацієнтів з лепроматозною проказою, найчастіше походить з Мексики. Він проявляється великими темно-червоними плямами з везикулярними інфільтратами, які можуть утворюватися виразками або некротизуватися. Зміни шкіри супроводжуються лихоманкою, збільшенням лімфовузлів, печінки та селезінки, анемією. Ураження верхніх дихальних шляхів призводить до пошкодження хрящів і кісток носа, а також носових кровотеч. При успішному лікуванні ураження зазвичай заживають і залишаються рубці. При гістологічному дослідженні можна виявити васкуліт з проліферацією ендотелію. На пізніх стадіях можуть бути синці, тромби та M. leprae в ендотелії. Реакція 3 типу часто є летальною.

ДІАГНОСТИКАвгору

В ендемічних районах проказу найчастіше діагностують на підставі клінічної картини, тоді як у районах, де хвороба зустрічається рідко або іноді вводиться, діагностика полегшується допоміжними дослідженнями.

Допоміжні дослідження

1. Виявлення етіологічного збудника:

1) мікроскопічне дослідження — у випадку мікобактеріальної лепри в світловому мікроскопі мікобактерії можна візуалізувати в препаратах, виготовлених з матеріалу, отриманого з пошкоджень шкіри або слизової оболонки носа. Мазок зазвичай виконується з рідини, взятої через розріз шкіри (slit-skin smears — SSS). Шкіру надрізають скальпелем у місці, позбавленому сильного кровопостачання, а потім кінчиком скальпеля беруть вміст розрізу і викладають на предметне скло; препарат фарбують за методом Циля і Нільсена. При мікобактеріальній проказі мікобактерії зазвичай неможливо побачити. Протягом багатьох років вважали за краще отримувати матеріал для дослідження з вушних раковин, навіть якщо макроскопічно вони не здавалися зайнятими. Зазвичай рекомендується збирати матеріал з 2–4 ділянок, включаючи 1 з пошкодженної шкіри та 1 мочки вуха. Бактеріальний індекс (від 1+ до 6+; використовується для оцінки тяжкості інфекції та терапевтичної відповіді) та морфологічний індекс (відсоток життєздатних бактерій по відношенню до всіх, включаючи мертві та пошкоджені бактерії; використовується для оцінки ефективності лікування; у пацієнтів при нелікованій лепроматозній проказі становить 4–5 %). Кількісний тест проводиться з використанням імерсійної олії при збільшенні ×100. Більшість пацієнтів мають негативний результат SSS. Позитивний результат має діагностичне значення і дуже корисний, особливо у людей з ранньою формою захворювання, у яких не завжди можна визначити основні симптоми прокази. Позитивний результат SSS означає багату мікобактеріями проказу, незалежно від характеристик ураження шкіри та ураження нервів.

2) молекулярні тести — ПЛР є чутливим методом діагностики, хоча при мікобактеріальній лепрі чутливість становить 34–80 %. Дозволяє виявити резистентність до рифампіцину (в ≈5 %, залежить від мутації гена rpoB, який кодує β-субодиницю РНК-полімерази бацили) і дапсону (резистентність, пов’язана з геном folP1). ПЛР не є стандартним тестом для діагностики прокази, і результат слід інтерпретувати разом з клінічними даними. Він не стандартизований, і немає широко доступних комерційних тестів. Дослідження матеріалу SSS або біопсія більш точна, ніж крові і сечі.

3) посів — M. leprae не культивують на штучних субстратах, для посіву використовують мишей або дев’ятиполосих броненосців. Можливе визначення чутливості до антибіотиків. Через тривалий час генерації палички така оцінка займає кілька місяців.

4) серологічні дослідження — виявлення антитіл проти PGL-1. Чутливість при лепроматозній проказі становить ≈70 %, але мікроскопічне дослідження зазвичай є остаточним. При туберкулоїдній формі низька чутливість серологічних тестів (у цих пацієнтів рідко утворюються антитіла проти PGL-1) виключає їх застосування. Позитивний результат на антитіла до PGL-1 вважається ознакою пошкодження нерва.

2. Інші:

1) гістологічне дослідження — картина дуже різноманітна в залежності від форми лепри. Результат дослідження завжди потрібно оцінювати в поєднанні з клінічною картиною, він часто є вирішальним, коли немає основних симптомів прокази, а іноді підтверджує диференційний діагноз. Зразки шкіри слід брати з найбільш активних ділянок ураження (почервоніле, інфільтроване місце), як правило, з країв ураження; слід також включати підшкірну клітковину. У препараті можуть бути помітні мікобактерії. Метод фарбування за Файтом-Фарако більш чутливий, ніж метод Ціля-Нільсена. Якщо планується біопсія нерва, рекомендується вибрати потовщений шкірний нерв, щоб мінімізувати ризик можливих ускладнень. Зміни, що виявляються при окремих формах лепри:

а) невизначена лепра — периваскулярні та периневральні інфільтрати, без гранульом; часто помітні лімфоцити в нервах, можна виявити мікобактерії;

б) туберкулоїдна лепра — гранульоми безпосередньо під епідермісом, які можуть підлягати виразковим змінам, а також глибше навколо судин і нервів. Гістіоцити групуються в епітеліальні клітини, іноді зливаються в гігантські клітини, оточені лімфоцитами. Видно багатоядерні гігантські клітини типу Лангерганса. Периферичні нерви можуть бути значно потовщені та інфільтровані лімфоцитами. У гранульомах можна побачити центральний некроз. Мікобактерії виявляються рідко.

в) лепроматозна лепра — синювато-сірі пінисті макрофаги, що утворюють дифузні або вузлуваті інфільтрати, значна кількість недостатньо обробленого ліпідного матеріалу мікобактерій, нечисленні лімфоцити. Видно симптом зони (т. зв. grenz zone) між епідермісом і дермою. Дерма демонструє ознаки хронічного запалення та клітини, наповнені бактеріями, яких немає в субепідермальному шарі. Завдяки шаруванню цибуля має вигляд лушпиння. Мікобактерії лепри дуже численні і згруповані. Імуногістохімічне дослідження може виявити інфільтрати, що складаються переважно з CD8+ Т-клітин.

2) лепроміновий тест — в даний час використовується рідко; після введення 0,1 мл стандартизованої суспензії вбитих мікобактерій лепри через 3–4 тиж. спостерігалася реакція сповільненої гіперчутливості у вигляді темно-червоних папул (реакція Міцуди). В даний час ця шкірна реакція розглядається як вираження клітинної імунної відповіді на антигени прокази, а не як підтвердження інфекції. При туберкулоїдній проказі реакція дуже виражена, але може не виникати при прикордонній і лепроматозній проказі.

3) візуалізаційні дослідження — УЗД і МРТ для оцінки нервів, РГ і КТ для оцінки змін у кістках;

4) ЕМГ — дослідження нервової провідності є дослідженням вибору, але в країнах ендемічного виникнення його зазвичай неможливо виконати;

5) лабораторні дослідження — ENL виявляє лейкоцитоз, анемію, підвищення концентрації СРБ і трансаміназ сироватки крові;

6) схеми локалізації шкірних і неврологічних уражень (так звана body-map або body-charting) — зазначаються локалізація, розмір і тип шкірних уражень, місце розширення нервів і симптоми їх ураження. Це дозволяє оцінити ефективність лікування. При оцінці периферичних нервів необхідно визначити їх потовщення та втрату функції. У всіх пацієнтів із підозрою на проказу та під час наступних контрольних оглядів слід ретельно пропальпувати хід нервів. М’язову систему можна оцінити за допомогою, напр., шкали MRC для оцінки сили м’язів.

Діагностичні критеріїї

1. Критерії ВООЗ: проказа може бути діагностована при наявності ≥1 з наступних симптомів:

1) втрата чутливості в області зміни кольору або почервоніння шкіри;

2) потовщення периферичних нервів із втратою чутливості та/або слабкістю м’язів, що живляться цим нервом;

3) наявність у SSS кислотостійких паличок.

2. Критерії NIZP-PZH (2007): підтверджений випадок прокази включає клінічний критерій (клінічну картину, як описано нижче) і лабораторне підтвердження:

1) клінічні критерії — у нелікованої особи ≥1 з таких симптомів:

а) характерні зміни шкіри (леприди) — плями зміни кольору або почервоніння, найчастіше розташовані асиметрично на обличчі та тулубі, з постійною втратою чутливості;

б) залучення поверхневих периферичних нервів — потовщення нерва, біль, втрата чутливості;

2) лабораторні критерії — виділення кислотостійких паличок з шкірних мазків або біоптатів ураженої шкіри.

Диференційна діагноcтика

1. Шкірні зміни:

1) інфекційної етіології — туберкульоз шкіри, сифіліс, фрамбезія, мікоз шкіри, бластомікоз, лишай, філяріатоз, лейшманіоз;

2) неінфекційної етіології — вітіліго, псоріаз, саркоїдоз, склеродермія, кільцеподібний гранулематоз, мультиформний гранулематоз.

2. Неврологічні зміни: хвороба Дейеріна-Соттаса, спадкова сенсорна нейропатія, сирингомієлія спинного мозку, алкогольна нейропатія, діабетична нейропатія, первинний амілоїдоз, пошкодження ліктьового нерва, пошкодження плечового сплетення, пошкодження шийного ребра, защемлення нерва, зв’язки спинного мозку.

ЛІКУВАННЯвгору

Етіотропне лікування

Монотерапія не допускається. Препаратами першої лінії є дапсон, рифампіцин і клофазімін (переважно протизапальні та меншою мірою бактерицидні). Основним бактерицидним препаратом є рифампіцин, через кілька днів лікування мікобактерії зазвичай не виявляються навіть при лепроматозній лепрі.

Перед початком лікування слід виключити туберкульоз і, якщо його діагностовано, переконатися, що пацієнт лікується за схемою, яка є ефективною для обох захворювань, щоб уникнути ризику розвитку стійкого до ліків туберкульозу.

Вибір методу лікування прокази базується на класифікації типу захворювання ВООЗ (→табл. 18.2-7) і резистентність до ліків.

1. Бажана схема згідно з рекомендаціями ВООЗ: рифампіцин 600 мг п/о 1 ×/міс. разом з дапсоном 100 мг п/о кожні 24 год та клофазимін 50 мг п/о кожні 24 год і додатково 300 мг п/о 1 ×/міс. Тривалість лікування: лепра низькомікобактеріальна — 6 міс., лепра полімікобактеріальна — 12 міс.

2. Лікування при резистентності згідно з рекомендаціями ВООЗ — табл. 18.2-8.

Під час лікування за альтернативною схемою рекомендується моніторинг ЕКГ на подовження інтервалу QT. У >75 % пацієнтів після перших кількох тижнів лікування клофазиміном з’являється червонувато-коричневе забарвлення уражень. Колір шкіри зазвичай нормалізується через 6–12 міс. після закінчення лікування, але іноді це зберігається довше (навіть роками). Виникнення гіперпігментації є однією з найчастіших причин припинення лікування, особливо у молодих жінок. Клофазимін також викликає розлади шлунково-кишкового тракту, пов’язані з відкладенням кристалів препарату в його стінках і гіперкератозом шкіри.

3. Рецидив захворювання визначається як поява нових уражень шкіри зі збільшенням бактеріального індексу після завершення антимікобактеріального лікування. Рецидиви нечасті, виникають у ≈0,5 % пацієнтів протягом 2–5 років після завершення лікування. Немає подальшого мікроскопічного дослідження матеріалу SSS наприкінці лікування. При рецидивах використовується така ж схема лікування, як і при мікобактеріальній лепрі. Важливо відрізняти рецидив від реакції прокази 1 типу; у разі сумнівів рекомендується SSS, а також може бути використано пробне лікування ГК.

4. Лікування реакцій прокази:

1) реакція 1 типу — преднізолон 40–60 мг/добу, через 2 тиж. дозу знижують на 5 мг кожні 14 днів залежно від швидкості купірування симптомів. Тривалість терапії зазвичай становить 6 міс. Як альтернатива можна застосовувати метотрексат або циклоспорин (за відсутності реакції на ГК). При необхідності продовження лікування застосовують, напр., азатіоприн.

2) реакція 2 типу — рекомендовано талідомід 100–400 мг/добу, іноді в комбінації з ГК — преднізолон 40 мг/добу протягом 14 днів, з поступовим зниженням дози (при зниженні дози можливий рецидив симптомів). У важких випадках необхідно застосовувати талідомід протягом багатьох місяців зі зниженням дози на 100 мг кожні 20–30 днів. Через тератогенну дію препарату жінкам дітородного віку необхідна ефективна контрацепція. При рецидиві ENL під час зниження дози ГК рекомендується включати клофазимін 200–300 мг/добу , максимум протягом 12 міс.

3) реакція 3 типу — препаратом вибору є ГК.

Протитуберкульозне лікування слід продовжувати при будь-якій реакції.

Симптоматична терапія

1. Загальні рекомендації: Пацієнтам з ураженням нервів необхідна фізіотерапія паралізованих кінцівок або існуючих м’язових контрактур, а також інтенсивний догляд за шкірою, особливо в дистальних частинах тіла. Слід бути обережним, щоб уникнути порізів та інших травм. Трофічні виразки вимагають догляду, як і при інших захворюваннях. Основне значення має правильна самоопіка, зміна повсякденної діяльності, увага до гігієни, зволоження шкіри. У разі деформації пальців стопи (→рис. 18.2-11) необхідно забезпечити ортопедичним взуттям. Пацієнти з рефрактерними очними тріщинами потребують захисту очей (штучні сльози вдень і очні мазі вночі для запобігання кератиту).

2. Фармакологічне лікування:

1) рання діагностика погіршення нервової функції вимагає використання ГК для запобігання пошкодженню та подальшій інвалідності (пошкодження нерва, що триває >6 міс., не реагує на кортикотерапію);

2) іридоцикліт негайно лікують мідріатичними препаратами та топічними ГК;

3) виразки шкіри — очищення рани і антибіотики застосовуються за потреби;

4) нейропатичний біль (у ≈20 % хворих) — знеболювальне лікування.

3. Хірургічне лікування: реконструкція хрящової та кісткової частини носа, відновлення закриття очної щілини частковим зшиванням повік, корекція кігтястого опущення кисті або стопи шляхом трансплантації сухожиль.

УСКЛАДНЕННЯвгору

не закривається очна щілина, катаракта та сліпота, пазуриста рука, опадаюча стопа, аутоампутація пальців (→рис. 18.2-10, рис. 18.2-11, рис. 18.2-12), чоловіче безпліддя, спотворення обличчя, випадання волосся, ураження нирок, м’язова слабкість

ПРОГНОЗвгору

При проказі прогноз лікування інфекції хороший. Рецидиви бувають рідко, як і смерть на ранніх стадіях захворювання. Смерть найчастіше настає внаслідок сепсису при нелікованих виразках, а також повідомлялося про випадки смерті внаслідок важких реакцій на ліки, насамперед на дапсон.

Незважаючи на високий рівень одужання, фізичні вади все ще поширені.

ПРОФІЛАКТИКАвгору

Специфічні методи

1. Профілактичні щеплення: відсутні. Вакцина БЦЖ проти туберкульозу забезпечує різний ступінь захисту, ймовірно, головним чином від зараження через близький контакт.

2. Фармакологічна профілактика: разова доза рифампіцину (single dose rifampicin — SDR) знижує ризик інфікування контактних осіб, хоча ефект не є постійним. Ймовірно, що захисний ефект вакцинації БЦЖ і рифампіцину є адитивним. Разова доза рифампіцину (600 мг п/о) в даний час рекомендована як профілактичне лікування для дорослих і дітей >2 років. при контакті з хворим на проказу. Перед введенням ЛЗ слід виключити інфекцію M. tuberculosis i M. leprae. У дослідженні COLEP використання SDR знизило ризик розвитку прокази на 57 % за 2 роки спостереження та на 30 % при спостереженні 5–6 років. Якщо ви отримуєте вакцину БЦЖ при народженні, ваш захист підвищується до 80 %.

Неспецифічні методи

1. Ізоляція пацієнтів: зазвичай не потрібна, якщо необхідна госпіталізація нелікованого пацієнта з лепроматозною проказою, деякі експерти рекомендують ізолювати протягом ≥72 год від початку лікування. Проліковані хворі та хворі з низькомікобактеріальною лепрою не потребують ізоляції.

2. Засоби індивідуального захисту: стандартні.

Скринінгове дослідження

ВООЗ не рекомендує проводити діагностичне тестування безсимптомних контактів.

Обов’язок повідомлення РСЕС:

Немає.