Дерматофітози

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

1. Етіологічний фактор: дерматофіти відносяться до 3 типів: Trichophyton, Microsporum i Epidermophyton. За резервуаром ці гриби поділяються на антропофільні, зоофільні та геофільні.

Антропофільні дерматофіти (напр., Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale, Trichophyton tonsurans, Microsporum audouinii) добре пристосовані до життя в організмі людини та викликають хронічні малосимптомні інфекції.

Зоофільні дерматофіти (напр., Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton verrucosum) викликають інфекції у людей, найчастіше з вираженою запальною реакцією.

Геофільні дерматофіти (напр., Microsporum gypseum) живуть у ґрунті і рідко викликають інфекції у людей.

2. Резервуар і шлях передачі: антропофільні дерматофіти — зараження може відбутися при прямому (мікоз голови у дітей) або непрямому (мікоз стоп — зараження в басейні) контакті. Спори і фрагменти міцелію дерматофітів можуть зберігатися в зовнішньому середовищі дуже довго, аж до 18 міс., і стати джерелом інфекції. Зоофільні дерматофіти — зараження відбувається при контакті з домашніми (частіше у дітей) або сільськогосподарськими (зараження у фермерів і ветеринарів) тваринами.

4. Фактори ризику: грибок нігтів стопи — травми нігтів, підвищена кривина нігтьової пластини, підвищене потовиділення, імуносупресія, погане кровопостачання стопи через атеросклероз, цукровий діабет, похилий вік; мікоз пахових ділянок — ожиріння, підвищене потовиділення, тісний, повітронепроникний одяг.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

Зараження дерматофітами стосується ороговілих структур: епідермісу, волосся і нігтів.

1. Мікоз стоп і нігтів стоп:

Клінічні форми мікозу стопи:

1) міжпальцева форма — ураження спочатку локалізуються в міжпальцевих проміжках стопи. Почервоніння та десквамація з часом зникає враз з появою мацерації та розтріскування епідермісу (→рис. 18.3-1). При тривалому інфікуванні ураження поширюються периферично за межі міжпальцевих проміжків і охоплюють навколишню шкіру на тильній і підошовній поверхні стоп. Висипання супроводжуються свербежем.

2) ексфоліативна форма — ураження охоплюють підошовну і бічні поверхні стоп (тому цей мікоз називають «мокасиновою стопою»). Спостерігається почервоніння, гіперкератоз і злущування. При значному потовщенні рогового шару під впливом натискування при ходьбі можуть виникати болісні тріщини.

3) пітнична форма — характерна висипка у вигляді везикул або пухирів, розташованих спочатку в межах склепіння стопи, потім по всій підошовній поверхні. Везикули підсихають або після розриву їхньої оболонки виникають мокнучі ерозії.

Клінічні форми мікозу нігтів стопи:

1) дистальний і латеральний піднігтьовий оніхомікоз — найбільш поширена форма дерматофітного оніхомікозу. Інфекція починається від вільного краю нігтьової пластини і поступово поширюється в межах нігтьового ложа у напрямку валика. Наявність грибів викликає зроговіння ложа, відшарування пластинки від ложа і скупчення крихких рогових мас під нігтьовою пластиною. Цей процес призводить до зміни кольору нігтя, найчастіше до молочного кольору (так зване вицвітання або відбілювання нігтя) →рис. 18.3-2. Простір між патологічно зміненою нігтьової пластинкою і ложем може додатково заселятися бактеріями і пліснявими грибами. Тоді колір змінюється на жовтий або коричневий.

2) проксимальний піднігтьовий оніхомікоз — виникає, коли інфекція починається з боку нігтьового валика. Спостерігається вицвітання частини нігтя, що прилягає до валика.

3) поверхневий білий оніхомікоз — є результатом інфікування поверхневих шарів нігтьової пластинки. Проявляється білими плямами на поверхні нігтя.

4) мікоз, що поширюється в межах самої нігтьової пластинки (endonyx) — рідкісна форма, при якій міцелій дерматофітів проростає крізь нігтьову пластинку, але не проникає в нігтьове ложе. Крихкі ороговілі маси, які є результатом інфікування ложа, не утворюються. Сама плитка змінює колір, стає тьмяною і крихкою.

5) дистрофічний оніхомікоз — запущена форма мікозу, при якій повністю руйнується нігтьова пластинка.

2. Мікоз кистей рук і нігтів рук: дерматофітна інфекція рук і нігтів рук зустрічається дуже рідко. У більшості випадків вона вражає одну кисть руки, найчастіше супроводжує мікоз стопи, а інфекція передається зі стоп на кисті рук (→рис. 18.3-2). Проявляється гіперкератозом і злущуванням долонних поверхонь рук. Коли інфекція поширюється на дорсальну поверхню, спостерігаються еритематозні ураження, добре відмежовані від здорової шкіри, із більш вираженим запаленням на периферії. Нігті характеризуються потовщенням, ламкістю, нерівною поверхнею, зміною кольору (вицвітання або пожовтіння).

3. Мікоз гладкої шкіри: у дорослих найчастіше викликається T. rubrum, ураження шкіри можуть бути дуже розлогими і носити хронічний характер. Зазвичай первинна інфекція вражає стопи і нігті стопи, потім поширюється на пахову ділянку і поширюється на тулуб і кінцівки (→рис. 18.3-3). У дітей патогенним фактором є зоофільні дерматофіти, а ураження характеризуються більш вираженим запаленням порівняно з інфекцією, викликаною антропофільними грибами (→рис. 18.3-4). Симптомами інфекції є чітко відмежовані еритематозні вогнища з десквамацією. У периферичній частині висипань запалення більш інтенсивне, іноді з наявністю везикул і пустул. Внаслідок проникнення грибів у волосяні фолікули може виникнути гранулематозна реакція та формування папульозних утворень (гранулематоз Майоккі).

4. Мікоз на обличчі: найчастіше зустрічається у дітей. Типові для дерматофітних інфекцій висипання характеризуються посиленням запалення по периферії і його спаданням в центрі, а також десквамацією. У багатьох випадках картина менш характерна, і еритематозні ураження без злущування можуть нагадувати інші дерматози, такі як себорейний дерматит, атопічний дерматит, червоний вовчак.

5. Мікоз пахових ділянок: дерматофітні інфекції в цій області частіше зустрічаються у дорослих. Ураження локалізуються в пахових ділянках і верхній частині внутрішньої поверхні стегна, рідше на мошонці і в області промежини. Спостерігаються еритематозно-ексфоліативні вогнища з більшою інтенсивністю запального процесу на периферії.

6. Мікоз волосистої частини голови: частіше зустрічається у дітей. Інфекція, викликана Microsporum характеризується наявністю спор на зовнішній стороні волосся (ectotrix). Волосся обламані на різній висоті.

При зараженні грибком роду Trichophyton спори осідають як всередині, так і зовні волосини. Внутрішньоволосяна система спор призводить до пошкодження волосяного стрижня і його обламування на рівні поверхні шкіри (утворюються чорні точки). Характерні еритематозні ураження шкіри, із більш вираженим запаленням на периферії, ніж у центрі ураження, які чітко відмежовані від здорової шкіри. У разі зараження зоофільними грибами (M. canis) запалення зазвичай дуже виражене — утворюється пухлина з гнійними пустулами на поверхні (медові стільники Цельзія [kerion Celsi →рис. 18.3-5).

При інфікуванні антропофільними грибами (M. audouini, T. tonsurans) на поверхні волосистої шкіри голови спостерігаються ділянки слабко вираженого злущування, що поширюються периферично. Антропофільні гриби викликають епідемії мікозу голови в школах і дитячих садах.

Іншим перебігом характеризується tinea favosa capitis . Зараз ця форма дерматофітії не зустрічається в Польщі , але хвороба все ще зустрічається на Близькому Сході та в Африці. Інфекція викликається T. schoenleinii. Спостерігається утворення щитків, сформованих з міцелію і злущуваного епідермісу, які щільно прилягають до поверхні шкіри і викликають рубцювання.

Діагностикавгору

Допоміжні дослідження

Діагноз дерматофітії ґрунтується на позитивному результаті мікологічного дослідження зішкрібу з поверхні ураження. При мікозі гладкої шкіри для дослідження беруть лусочки, розташовані в периферичній частині ураження. При інфекції нігтя зішкріб беруть з-під нігтьової пластинки, з місця, максимально близького до нігтьового валика; завдяки цьому отримують живі нитки міцелію, які ростуть на культуральному середовищі. Зібраний матеріал досліджують методом прямої мікроскопії з використанням 10 % КОН і культивують на середовище Сабуро. Результат культивування досягається через ≈3 тижні.

Також можна визначити наявність дерматофітів методом ПЛР. В даний час мікологічним лабораторіям рекомендується використовувати обидва методи, класичний (пряме дослідження + культивування) і молекулярний, як додатковий.

Диференційна діагноcтика

1. Мікоз стоп і кистей рук: контактна екзема, пітнична екзема, псоріаз.

2. Оніхомікози: псоріаз нігтів, плоский лишай, кандидоз нігтів.

3. Мікоз гладкої шкіри: нумулярна екзема, псоріаз.

4. Мікози пахових ділянок: дріжджові та бактеріальні попрілості, еритразма, псоріаз.

Лікуваннявгору

Лікування мікозу стоп

1. Етіотропне лікування:

1) загалом достатньо місцевого лікування. Застосовувати протягом 6 тиж. креми або мазі, що містять протигрибковий препарат: похідні азолу (клотримазол, міконазол, ізоконазол, еконазол, біфоназол, флутримазол), аліламіни (тербінафін, нафтифін), циклопірокс.

2) системне лікування — застосовують, коли місцеве лікування не принесло поліпшення. Варіанти:

а) тербінафін 250 мг п/о 1 × на день протягом 2–6 тиж.;

б) ітраконазол 200 мг п/о 2 × на день протягом 7 днів (при гіперкератотичному мікозі по 100 мг п/о 1 × на день протягом 30 днів);

в) флуконазол 150 мг п/о 1× на тиждень протягом 4–6 тиж.

2. Симптоматичне лікування: при сильному запаленні лікування можна розпочати з 2–3-денного застосування місцевого препарату, що містить протигрибковий ЛЗ і глюкокортикостероїд.

Лікування оніхомікозу

1. Етіотропне лікування:

1) місцеве лікування (варіанти):

а) циклопірокс (лак для нігтів) протягом 6–12 міс.;

б) аморолфін (лак для нігтів) протягом 6–12 міс.;

в) комбінований препарат, що містить 40 % сечовини і біфоназол в кремі — 1-й етап лікування (7–14 днів) полягає у видаленні ураженої частини нігтьової пластинки, розм’якшеної під впливом сечовини; на 2-му етапі пацієнт продовжує лікування кремом з біфоназолом до того часу, поки не відросте здорова пластинка;

2) системне лікування — застосовують при ураженні більшої кількості нігтів і коли ураження охоплюють всю нігтьову пластинку. Варіанти:

а) тербінафін — при оніхомікозі рук 250 мг п/о 1 × на день протягом 8 тиж., при мікозі нігтів стоп — 250 мг п/о 1 × на день протягом 12 тиж.;

б) ітраконазол — пульс-терапія 200 мг п/о 2 × на день протягом 7 днів, оніхомікоз рук — 2 курси, оніхомікоз стоп — 3 курси; інтервал між курсами — 3 тиж.;

в) флуконазол 150 мг п/о 1 × на тиж., поки не відросте здоровий ніготь (нігті на руках 3–6 міс., нігті на ногах 6–12 міс.).

Рекомендується комбіноване пероральне та місцеве лікування. При неефективності — повний курс лікування іншим пероральним препаратом через 6 міс., а при повторній відсутності ефекту і все ще позитивному результаті мікологічної проби — лікування тербінафіном протягом місяця або додатково 1 курс пульс-терапії ітраконазолом.

2. Оперативне лікування:

Застосовують у разі повної неефективності системного та місцевого лікування. Розгляньте показання до хімічної абляції або хірургічного видалення пластинки (із супутньою терапією тербінафіном 250 мг п/о 1 × на день або ітраконазолом 200 мг п/о 1 × день впродовж місяця). Хірургічне лікування пов’язане з ризиком пошкодження нігтьового матриксу і ложа.

Лікування мікозу гладкої шкіри, шкіри обличчя, пахових ділянок

Етіотропне лікування:

1) місцеве лікування — подібне, як при мікозі стоп, зазвичай триває 2–3 тиж., доцільно продовжувати терапію протягом 1–2 тиж. після зникнення симптомів;

2) системне лікування (варіанти):

а) флуконазол — 150 мг п/о 1 × на тиж. або 50 мг п/о 1 × на день протягом 2–4 тиж.;

б) ітраконазол 200 мг п/о 1 × на день протягом 7 днів або 100 мг п/о 1 × на день протягом 15 днів;

в) тербінафін 250 мг п/о 1 × на день протягом 2–4 тиж.

Лікування мікозу шкіри волосистої частини голови

Етіотропне лікування:

1) системне лікування (варіанти):

a) гризеофульвін (недоступний у Польщі) — ефективний особливо при лікуванні інфекцій, спричинених грибками роду Microsporum (напр., M. canis); 20–25 мг/кг/добу протягом 6–8 тиж.;

б) тербінафін — ефективний при інфекціях, спричинених грибами роду Trichophyton (напр., T. tonsurans); рекомендована тривалість лікування при інфікуванні Trichophyton — 2–4 тиж., Microsporum — довше. У дорослих і дітей віком >2 років доза залежить від маси тіла: <20 кг — 62,5 мг/добу; 20–40 кг — 125 мг/добу; >40 кг 250 мг/добу;

в) ітраконазол — використовується у віці >16 років у дозі 2–5 мг/кг/добу протягом 4–6 тиж.;

г) флуконазол у дозі 3–6 мг/кг/добу, у дорослих 50 мг/добу протягом 6–8 тиж. При відсутності ефекту терапію можна продовжити до 12–16 тиж.

2) місцеве лікування — має підтримуюче значення, використовують протигрибкові препарати у вигляді розчинів, гелів або шампунів.

Ускладненнявгору

Кожна форма мікозу нігтів на стопах може призвести до їх дистрофії.

Нелікований tinea favosa capitis може призвести до обширної та необоротної алопеції.

Профілактикавгору

Специфічні методи

Відсутнє.

Неспецифічні методи

Профілактика рецидивів оніхомікозу стоп: після лікування слід повідомити пацієнта про необхідність дезінфекції взуття та шкарпеток, напр., 10 % формаліновим препаратом або 1 % розчином хіоноксизолу.

Обов’язок повідомлення РСЕС:

Немає.