Шистосомоз

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

1. Етіологічний фактор: трематоди роду Schistosoma, що паразитують у венозних судинах і тканинах людини. Три основні види, які заражають людей: S. haematobium, S. mansoni та S. japonicum. Вони поширені переважно на Африканському континенті (S. haematobium i S. mansoni), у Південній Америці, на деяких островах Карибського моря (S. mansoni), а також у Південно-Східній Азії (S. japonicum) і на Близькому Сході (S. haematobium). Іноді в деяких регіонах діагностують змішані інфекції (S. mansoni i S. haematobium). Рідше причиною інвазії є інші види, патогенні для людини: S. guineensis, S. mekongi, S. intercalatum, S. malayensis.

2. Патомеханізм: церкарії при контакті зі шкірою людей, які перебувають у воді, перетворюються на шистосомули, після чого активно проникають у капіляри і мігрують у внутрішні органи (печінка, легені, нирки, кишечник, сечовий міхур). Там протягом кількох тижнів вони дозрівають у дрібних жилках до зрілої форми. Протягом цього часу може виявитися гостра фаза захворювання (лихоманка Катаяма), а потім перехід інфекції в хронічну форму з утворенням гранульом за участю Th2-залежних механізмів імунної системи хазяїна у відповідь на міграцію яєць паразитів з крові (напр., у печінці, що супроводжує перипортальний фіброз і подальшу портальну гіпертензію, у селезінці, рідше в центральній нервовій системі). Яйця S. haematobium у сечовивідних шляхах викликають запальні зміни, виразки та псевдополіпи в сечовому міхурі та уретрі.

3. Резервуар та шляхи передачі: резервуаром S. mansoni i S. heamatobium є насамперед людина, S. japonicum — різні тварини, в т. ч. велика рогата худоба, собаки, коти, гризуни, коні, а S. mekongi — собаки. У воду потрапляють яйця паразитів із сечею або фекаліями господаря. Там з них звільняються мірацидії, потрапляючи в видоспецифічні равлики. Наступні етапи розвитку включають утворення спороцист, а потім личинок — церкаріїв. Зараження людини відбувається шляхом активного проникнення церкаріїв через шкіру під час купання або прогулянки в забруднених прісних водоймах.

4. Фактори ризику: перебування в прісних водоймах в районах шистосомозу. Діяльність, пов’язана із ризиком інвазії: купання або прогулянка у воді, плавання, дайвінг, водні лижі, рафтинг.

5. Інкубаційний період та період заразливості: висип, який може бути спричинений проникненням церкаріїв у шкіру, з’являється протягом кількох годин до тижня після контакту. Інкубаційний період гострого шистосомозу зазвичай становить 2–12 тиж. Хронічні інфекції можуть протікати безсимптомно протягом багатьох місяців або років.

Епідеміологіявгору

Шистосомоз зустрічається в багатьох тропічних регіонах Африки, Південної та Центральної Америки та Азії. За оцінками, у всьому світі інфіковано ≈200 млн людей (85 % випадків в Африці). Через шлях зараження, пов’язаний із контактом із водою природних прісноводних водойм, інвазії Schistosoma spp, переважно, спостерігаються в сільській місцевості. Ризик захворювання варіюється в межах окремих країн і залежить від місцевого поширення переносників (равликів), санітарних умов і частоти зараження серед жителів регіону.

Більшість випадків шистосомозу серед мандрівників діагностують після повернення з Африки на південь від Сахари. Шистосомоз не зустрічається в Європі; винятком є Корсика (Франція), де з 2013 року повідомлялося про місцеві інфекції S. heamatobium, зокрема серед мандрівників з інших європейських країн.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

Більшість інфекцій у людини протікають безсимптомно. У місці проникнення церкаріїв можуть виникати сверблячі, еритематозні ураження або кропив’янка, які спонтанно зникають. Симптоми гострого шистосомозу (лихоманка Катаяма), зазвичай з’являються через кілька тижнів, нехарактерні. Найбільш поширеними є гарячка, головний біль, біль у суглобах і м’язах, кашель, біль у животі, діарея, кропив’янка або ангіоневротичний набряк.

При хронічних формах інфекції S. mansoni i S. japonicum спостерігаються симптоми ураження шлунково-кишкового тракту та печінки: рецидивуючий біль у животі, втрата апетиту, діарея, шлунково-кишкова кровотеча, збільшення печінки та селезінки, симптоми портальної гіпертензії, іноді легенева гіпертензія. Портосистемні зв’язки можуть зберігатися, незважаючи на загоєння. Портосистемна енцефалопатія без порушень хімічного складу печінки може бути причиною помилкового діагнозу деменції, депресії або інших психічних розладів у таких пацієнтів.

У разі хронічної інвазії S. haematobium уражаються сечовивідні шляхи з клінічними ознаками уретриту, дизурії та гематурії. Ураження статевих органів при шистосомозі підвищує ризик інфікування ВІЛ.

Незалежно від виду, який викликав інвазію, можуть виникати симптоми гломерулонефриту. Рідко спостерігаються неврологічні симптоми, пов’язані з міграцією статевозрілих форм паразитів або їх яєць у ЦНС і спричинених ними гранульом (вогнищеві симптоми або поперечний мієліт).

Діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Ідентифікація етіологічного фактора:

1) мікроскопічне дослідження калу (S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi, S. intercalatum, рідше S. heamatobium) або осаду сечі, зібраного при 10.00–15.00 (S. haematobium) на наявність яєць паразитів, може бути корисним використання методів згущення;

2) серологічні тести (ELISA, радіоімунологічний аналіз, вестерн-блот, непряма гемаглютинація) — корисні для пацієнтів, які не знаходять яєць паразитів під час мікроскопічного дослідження (часто використовується у мандрівників із низькою інтенсивністю імпортної інвазії), позитивні результати можна очікувати через 6–12 тиж. від впливу;

3) дослідження на виявлення антигенів — швидкі тести на видоспецифічні глікопротеїни паразита в сечі або калі, які використовуються переважно в ендемічних країнах у рамках програм з ліквідації шистосомозу. Можна їх використовувати для контролю ефективності лікування.

2. Інші:

1) лабораторні дослідження — в крові виявляють еозинофілію (у 30–60 % хворих, особливо в гострому періоді інфекції), анемію, тромбоцитопенію (у хворих на портальну гіпертензію); сироваткові печінкові ферменти зазвичай не підвищуються, навіть у пацієнтів із прогресуючим печінковим шистосомозом. При інвазії S. heamatobium типовими є гематурія або еритроцитурія та/або лейкоцитурія.

2) візуалізаційні дослідження (УЗД, КТ, МРТ) можуть виявити ознаки портальної гіпертензії при хронічних інфекціях S. japonicum i S. mansoni, а у пацієнтів з інвазією S. haematobium — зміни в сечовивідній системі: фіброз і/або кальцифікація в стінка сечового міхура, поліпи сечового міхура, стриктура уретри, гідронефроз.

Діагностичні критеріїї

Основою для постановки діагнозу є позитивний результат мікроскопічного дослідження. Допоміжну роль відіграють серологічні дослідження і тести, що визначають антиген паразита.

Диференційна діагноcтика

1. Гострий шистосомоз (лихоманка Катаяма): малярія, черевний тиф, бруцельоз, лептоспіроз, інші тропічні паразитарні хвороби з еозинофілією та гострий апендицит.

2. Хронічний шистосомоз: інфекції сечовивідних шляхів, новоутворення сечовивідних шляхів, туберкульоз нирок, виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічний панкреатит, запальні захворювання кишечника, захворювання жовчовивідних шляхів, лейшманіоз, лімфатичні та мієлопроліферативні раки, таласемія.

Лікуваннявгору

Етіотропне лікування

Препаратом вибору є празиквантел:

1) при інфекціях S. mansoni, S. hematobium i S. intercalatum — 40 мг/кг п/о в 2 прийоми протягом 1 дня;

2) при інфекціях S. japonicum i S. mekongi — 60 мг/кг п/о в 3 прийоми протягом 1 дня.

Препарат найбільш ефективний проти зрілих форм паразита, тому його застосовують через ≥6-8 тиж. після останнього впливу. На ефективність лікування також впливає індивідуальна реакція імунної системи хазяїна, яка пов’язана з інтенсивністю інвазії. Пацієнтам із легкими інфекціями може знадобитися повторне лікування через 2–4 тижні. Така ситуація часто стосується хворих на шистосомоз, діагностований після поїздки в тропіки.

Симптоматична терапія

Пацієнтам із гострим шистосомозом перед початком причинного лікування або разом із празиквантелом слід застосовувати протизапальні глюкокортикоїди. Схема кортикотерапії не встановлена, зазвичай рекомендують преднізон п/о 20–40 мг 1 × на добу протягом 3–6 днів.

Моніторингвгору

Мікроскопічне дослідження калу або сечі є корисним для моніторингу ефективності лікування у осіб, у яких перед початком терапії спостерігали яйця паразитів. Не проводите серологічні дослідження для цієї мети. Після антипаразитарного лікування може спостерігатися тимчасове посилення еозинофілії.

Ускладненнявгору

Кровотеча з варикозу стравоходу, цироз печінки та його наслідки; ниркова недостатність і нефротичний синдром, гідронефроз, рак сечового міхура, судоми, розлади зору (при церебральних формах).

ПРОГНОЗвгору

Прогноз сприятливий у випадках швидкої діагностики та належного лікування та невизначений або поганий у хронічних випадках.

Профілактикавгору

Специфічні методи

Відсутні.

Неспецифічні методи

1. Уникати купання у відкритих водоймах, особливо в районах ендемічного поширення трематоди і в країнах з низьким санітарним рівнем. Плавання в басейні з хлорованою водою в ендемічних регіонах виникнення шистосомозу безпечне за умови правильного процесу очищення, що важко перевірити на практиці.

2. Водопровідна вода, що походить безпосередньо з резервуарів, забруднених церкаріями, може бути джерелом інфекції, якій можна запобігти, фільтруючи, нагріваючи воду до 50 °C протягом 5 хв або залишаючи воду з такого джерела на ≥24 год перед використанням.

3. Репеленти, що містять DEET, можуть запобігти проникненню церкаріїв у шкіру, але це не є профілактичним заходом з перевіреною ефективністю і не має бути використаний.

Обов’язок повідомлення РСЕС:

Немає.