Короста

Етіопатогенезвгору

1. Етіологічний фактор: коростяний свербун людини (Sarcoptes scabiei).

2. Патомеханізм: весь життєвий цикл корости людини протікає в епідермісі, де проходять тунелі паразитів, а запліднена самка відкладає яйця. Через ≈50 год з яєць вилуплюються личинки. Весь цикл розвитку дорослої особини займає ≈2 тиж. У більшості випадків класичної форми корости в епідермісі хворого присутні 10–12 дорослих самок, більше у хворих на норвезьку коросту. Симптоми захворювання викликані не тільки наявністю паразитів в епідермісі, а й імунною відповіддю організму-господаря. Коростяні антигени є потужними алергенами, викликають виражену клітинну відповідь, характерну для алергічної реакції IV типу. Тому більшість уражень шкіри є картиною алергічної екземи.

3. Резервуар і шлях передачі: резервуар — тільки людина. Зараження людини відбувається при прямому контакті зі шкірою хворих осіб, в тому числі при статевому контакті; при норвезькій корості також через контакт з м’якими меблями, постільною білизною, іграшками (при класичній корості зараження при контакті з предметами спірне).

4. Інкубаційний період та період заразливості: у людей, інфікованих вперше, інкубаційний період становить 3–6 тиж. після зараження, наступні інвазії стають симптоматичними через кілька днів після зараження. Контагіозний період еквівалентний тривалості інфекції.

Епідеміологіявгору

Короста поширена у всьому світі, найчастіше в тропічному та субтропічному кліматі (до 50 % населення). У бідніших середовищах найчастіше страждають діти та молоді дорослі. У високорозвинених країнах короста вражає також людей похилого віку з ослабленим імунітетом. Хвороба поширюється переважно в осередках скупчень людей (напр., у яслах, дитячих садках, школах-інтернатах, дитячих будинках, будинках соціального догляду, лікарнях). Ендемічні захворювання спостерігаються в густонаселених районах, особливо серед людей з низьким економічним статусом.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Основною скаргою є свербіж, що посилюється особливо при підвищенні температури тіла, напр., вночі після прикриття тіла. Сверблячка порушує сон, не дає відпочити вночі, що викликає дратівливість і втому хворого. Цей стан може заважати повсякденному функціонуванню та знижувати продуктивність на роботі чи навчанні.

Висипання на шкірі:

1) характерні коростяні нори — коридори в епідермісі довжиною кілька міліметрів (рис. 18.4-7), переважно на бічних поверхнях пальців, у шкірних складках, на сідницях; іноді їх важко знайти, іноді вони стають помітними після змазування шкіри настоянкою йоду;

2) симптоми, більш характерні для екземи — численні розсіяні папули, набряклі папули, ерозії, струпи та екскоріації внаслідок розчісування. Міжлопаткову ділянку, голову, підошви і кисті рук щадять. У чоловіків на мошонці і статевому члені можуть з’явитися сверблячі вузлики. У жінок часто уражаються соски.

Симптоми захворювання особливо гострі у людей з поганою гігієною, а також у людей у стані імуносупресії або атопічним дерматитом. Короста може протікати в декількох клінічних різновидах, залежно від віку пацієнта та імунологічного стану:

1) дитяча короста — симптоми часто виникають на підошвах і поверхнях долонь рук, також може вражатися волосяна частина шкіри голови. У дітей раннього віку частіше спостерігаються пустульозні, везикулярні та вузлові реакції.

2) короста в осіб похилого віку — слабша імунна відповідь може бути причиною менш виражених шкірних симптомів. Свербіж може не відповідати ступеням ураження шкіри. Може виникнути ураження шкіри голови.

3) вузликова короста — з’являються пурпурові або коричневі компактні вузлики (рис. 18.4-8). Типова локалізація — мошонка, сідниці, шкірні складки. Вузлики є реакцією на коросту і не містять паразитів, але сильно сверблять. Вони зберігаються довго після успішного лікування.

4) бульозна короста — нагадує бульозний пемфігоїд і зустрічається переважно у людей похилого віку. На шкірі видно безліч дрібних пухирців і ерозій, що нагадує бульозну хворобу.

5) норвезька короста (рис. 18.4-9) — особливо часто зустрічається у осіб з ослабленим імунітетом, у осіб з психічними розладами, у осіб занедбаних і лежачих. Порушена імунна відповідь хазяїна дозволяє паразиту надзвичайно інтенсивно розмножуватися. Внаслідок існування в епідермісі дуже великої кількості паразитів розвивається гіперкератоз, утворюються товсті шаруваті лусочки, гіпертрофічні бородавкоподібні висипання. Може виникнути генералізоване запалення шкіри (еритродермія). Вся шкіра задіяна, свербіж невеликий або зовсім відсутній. Нелікована короста може протікати дуже довго і самовилікування не спостерігається.

Діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Ідентифікація етіологічного фактора:

Мікроскопічне дослідження епідермісу: паразити в епідермальних зіскрібках можна побачити під мікроскопом, але їх невиявлення не виключає корости. Використання дерматоскопа може збільшити кількість позитивних результатів мікроскопічного дослідження.

2. Інші дослідження: у деяких пацієнтів виявляють еозинофілію та підвищені сироваткові антитіла IgE.

Діагностичні критеріїї

Діагноз ставлять на основі анамнезу та типової клінічної картини, бажано при позитивному мікроскопічному дослідженні епідермальних зіскрібків. При типовій клінічній картині призначте протикоростяну терапію навіть при негативному мікроскопічному дослідженні.

Диференційна діагностика

Дисемінована екзема незалежно від етіології, атопічний дерматит, реакція на ліки, герпетиформний дерматит (хвороба Дюрінга), кропив’янка, вузликовий свербіж, свербіж старечий і в перебігу системних захворювань, при бульозній формі корости — бульозний пемфігоїд, при норвезькій корості — псоріаз, хвороба Дар’є, важкий себорейний дерматит та інші захворювання, що викликають еритродермію, для нодулярної корости — шкірної лімфоцитарної лімфоми при перебігу Лайм-бореліозу.

Лікуваннявгору

Зовнішнє лікування

1. Протикоростяні препарати рекомендується застосовувати після купання тривалістю >10 хв, що сприяє кращому проникненню препарату в епідерміс. Препарат ретельно втирають у шкіру всього тіла від шиї вниз, приділяючи особливу увагу складкам, міжпальцевим проміжкам, ділянці статевих органів і піднігтьовим просторам. Пацієнтам похилого віку і маленьким дітям також рекомендується наносити препарат на голову, уникаючи області навколо рота і очей. Застосовуйте одночасно лікування всіх домочадців і статевих партнерів одночасно, незалежно від того, чи є у них симптоми.

2. Препарати для зовнішнього застосування:

1) перметрин ([5 % крем], [4 % гель]) — ЛЗ першої лінії завдяки ефективності (>95 %) та безпечності. Він вбиває дорослі форми і личинки корости, паралізуючи її нервову систему. Препарат наносять одноразово на 8–10 год, потім змивають. Якщо він змивається раніше (напр., після миття рук), рекомендуйте нанести повторно. Рекомендовані кількості препарату для разового застосування: для дорослого — 30 г, для дітей у віці 6–12 років — 15 г, для дітей у віці від 2 міс. до 5 років — 7,5 г. Лікування можна повторити через 7–14 днів.

2) бензилбензоат (рідина 10 %) має протикоростяні та антибактеріальні властивості. Наносити на шкіру всього тіла (при необхідності також на волосяну частину шкіри голови), крім обличчя, 1 × на день, краще ввечері, ретельно втираючи в шкіру всього тіла. Ця дія повторюється протягом 3–4 днів, не миючи шкіри. Після закінчення лікування вимийте тіло. ЛЗ не слід застосовувати маленьким дітям. ЛЗ у концентрації 10 % можна використовувати після 2-го року життя.

3) кротамітон (мазь або рідина 10 %) має протикоростяну (ефективність 60 %) та протисвербіжну дію. ЛЗ всмоктується через шкіру та виводиться із сечею, але малотоксичний для людини. ЛЗ втирають в шкіру 1 раз на добу протягом 3–5 днів, не змиваючи тіло. Через 2 дні після закінчення лікування порекомендуйте хворому купання. Не слід наносити засіб на обличчя та пошкоджену шкіру. Потрібно бути обережним при нанесенні на чутливі місця (складки, мошонка). ЛЗ зареєстрований для застосування після 1-го року життя. У маленьких дітей для повного одужання може бути достатньо одного застосування препарату.

4) сірчана мазь (6–10 %) — рецептурний препарат, що містить сірку і саліцилову кислоту, зважені в жировій основі (вазеліні). Препарат вважається дуже безпечним, його можна застосовувати вагітним жінкам і маленьким дітям. Препарат наносять на шкіру на 3–5 днів, не змиваючи, потім пацієнту слід скупатися. Лікування можна повторити через 2 тиж.

Системне лікування

Івермектин п/о у разовій дозі 150–200 мкг/кг м. т., за необхідності можна повторити через 2 тиж.

Лікування норвезької корости

1. Класичної терапії зазвичай недостатньо. Єдиної загальноприйнятої схеми лікування не існує. Перед лікуванням прийміть пацієнту гарячу ванну тривалістю >10 хв, щоб розм’якшити нашаровані лусочки, або пом’якшувальні та кератолітичні засоби (напр., сечовину).

2. Залежно від інтенсивності зараження скористайтеся одним із варіантів:

1) перметрин 5 % на 12 год — 2 рази, після 2-го застосування препарат змити, через 7 днів повторити всю процедуру;

2) перметрин 5 % на 12 год — 2 аплікації, після другого нанесення препарат змити, потім кротамітон на 6 днів і знову перметрин 5 %;

3) перметрин 5 % крем та івермектин 200 мкг/кг;

4) перметрин 5 % крем протягом 1–2 тиж. раз на 2–3 дні та івермектин в 3 прийоми (1, 2 і 8 день), 5 доз (1-й, 2-й, 8-й, 9-й і 15-й день) або в 7 прийомів (додатковий день 22-й і 29-й).

3. Після закінченної терапії:

1) можна додатково рекомендувати сірчану мазь протягом декількох днів;

2) через 1 тиж. провести контрольне дослідження зіскрібків епідермісу з 3 місць; у разі позитивного результату повторне лікування аж до досягнення успіху;

3) рекомендуйте:

а) зміну та прання рушників і постільної білизни, включаючи ковдри та покривала;

б) прання одягу, який носили протягом останнього тижня, при температурі ≥60 °C або прасування гарячою праскою;

в) поміщення предметів, які не можна мити (взуття, плюшеві іграшки), у герметичну плівку та зберігання їх при кімнатній температурі протягом 72 год або заморожувати їх при -20 °C протягом 12 год;

г) ретельне очищення килимів та оббивки (можна використовувати спеціальні засоби для прання від паразитів);

д) відмова від зазначених вище процедуи для предметів, які не використовувалися протягом останнього тижня.

Лікування коростяного свербежу

Щоб контролювати коростяний свербіж, який може тривати кілька тижнів, можна порекомендувати:

1) емоліенти — тривалий свербіж після лікування може бути викликаний подразненням і підвищеною сухістю шкіри;

2) зовнішні препарати з глюкокортикостероїдом;

3) антигістамінні ЛЗ, особливо першого покоління, з седативною дією;

4) пероральні глюкокортикостероїди — при особливо стійкому свербінні.

Ускладненнявгору

1) вторинна бактеріальна інфекція — стафілококова або стрептококова, частіше у вигляді імпетиго, множинних абсцесів, піодермії або бактеріального запалення шкіри та підшкірної клітковини (cellulitis). Вторинні бактеріальні інфекції при перебігу корості є значною проблемою в тропічних країнах, де інфекція часто генералізується і розвивається сепсис.

2) негнійні ускладнення вторинної бактеріальної інфекції — вони важливі в країнах з високою захворюваністю на коросту. Стрептококова шкірна інфекція, пов’язана з коростою, може призвести до стрептококового гломерулонефриту, тоді як зв’язок із ревматичною лихоманкою менш ясний.

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇвгору

Вагітність та лактація

Оскільки протикоростяні ЛЗ наносяться на велику ділянку тіла, існує занепокоєння, що значна кількість ЛЗ буде всмоктуватися в кров і матиме негативний вплив на розвиток плода. Достовірних даних про безпеку протикоростяних засобів у вагітних і годуючих жінок немає. Найбільш безпечною здається сірчана мазь, але в ній не повинно додаватися саліцилової кислоти. Перметрин і бензилбензоат у концентрації 10 % здаються безпечними, і є повідомлення про їх застосування вагітними жінками без наслідків для плоду. Кротамітон не призначають для лікування вагітних. Незважаючи на обмежені дані, здається, що перметрин (одноразове застосування), бензилбензоат (дворазове застосування) і сірчану мазь (триразове застосування) можна безпечно використовувати як під час вагітності, так і під час годування груддю.

Короста у дітей

У Польщі немає зареєстрованих протикоростяних ЛЗ для лікування дітей віком до закінчення 2 міс. Здається, сірчану мазь краще використовувати у самих маленьких дітей. Після закінчення 2 міс. можна використовувати перметрин. Кротамітон дозволений для лікування корости у дітей віком від 1 року життя, але дітям раннього віку рекомендується використовувати цей препарат з обережністю. Його не слід наносити на велику поверхню, що практично виключає його використання у маленьких дітей. Також рекомендується обмежити терапію одним застосуванням. Бензилбензоат 10 % вважається безпечним для використання з 2 років. Достовірних даних щодо безпеки застосування івермектину дітям віком до 5 років немає.

ПРОГНОЗвгору

Короста в більшості випадків легко лікується. Іноді проблемою є тривалий свербіж після лікування. Без лікування короста триває дуже довго і може перерости в норвезьку коросту. За відсутності таких ускладнень, як постінфекційний гломерулонефрит або ревматична лихоманка після вторинної стрептококової інфекції, прогноз повного одужання дуже хороший. Повторне зараження може статися, якщо не лікувати інших членів сім’ї та осіб із близьких контактів.

Профілактикавгору

Специфічні методи

Немає.

Неспецифічні методи

1. Одночасне лікування всіх домочадців і осіб з близького контакту, в тому числі статевих партнерів.

2. Проведення дезінфекції одягу та предметів навколишнього середовища після лікування (див. вище, Процедура після обробки).

3. При захворюванні в установах (напр., яслах, дитячих садках, лікарнях) — лікування персоналу.

Обов’язок повідомлення РСЕС:

Немає.