Недостатність тристулкового клапана (НТК) 

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

НТК — патологічна регургітація крові з правого шлуночка до правого передсердя  внаслідок нещільності тристулкового клапана.

Причини: органічні (первинна недостатність) — ревматична хвороба, інфекційний ендокардит, карциноїдний синдром, синдром Марфана, хвороба Фабрі, хвороба Уіпла, синдром пролапсу тристулкового клапана, РА, СЧВ, вроджені вади (аномалія Ебштейна та ін.), дисфункція папілярних м’язів, ЛЗ (метисергід, фенфлюрамін), травма грудної клітки, ятрогенне пошкодження; функціональні (вторинна недостатність), найчастіші при набутій ваді — розширення кільця при нормальній анатомії клапана; причини, які є вторинними до зміни геометрії правого шлуночка, спричиненої найчастіше вадою мітрального клапана, а також легеневою гіпертензією, інфарктом правого шлуночка, вродженою вадою серця (напр. стенозом клапана легеневої артерії).

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Зазвичай домінують симптоми вади мітрального клапана, з якою співіснує вада тристулкового клапана.

1. Суб’єктивні симптоми: знижена переносимість фізичного навантаження, слабкість, відчуття здавлювання і розпирання в правому підребер’ї.

2. Об`єктивні симптоми: пульсація значно розширених яремних вен, печінково-яремний рефлекс; у хворих зі значною НТК спостерігається пульсація судин на шиї і голові, рідше — пульсація очних яблук; пульсація правого шлуночка; пульсація печінки; при запущеній ваді — генералізований набряк підшкірної клітковини, асцит, а також синьо-жовтувате забарвлення шкіри; голосистолічний шум, інтенсивність якого зростає під час глибокого вдиху, а також діастолічний гуркіт (при значній недостатності).

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. ЕКГ: Р pulmonale, ознаки гіпертрофії правого шлуночкa і, часто, неповна блокада правої ніжки пучка Гіса; зазвичай — фібриляція передсердь.

2. РГ грудної клітки: при функціональній недостатності серце є значно збільшеним, з великим правим передсердям, можлива поява рідини у плевральних порожнинах і розширення непарної вени; при значній НТК — збільшення правого шлуночка.

3. Ехокардіографія: оцінка морфології, ступеня недостатності клапана і систолічного тиску в правому шлуночку (тиск >55 мм рт. ст. вказує на можливість вторинної причини вади); значима НТК при нормальній морфологічній картині клапана може спостерігатись при систолічному тиску в легеневій артерії ≥55 мм рт. ст.; при систолічному тиску в легеневій артерії <40 мм рт. ст. НТК скоріше вказує на патологію будови клапана; у багатьох здорових осіб спостерігається НТК без клінічного значення.

ЛІКУВАННЯ

1. НТК, співіснуюча з вадою лівих відділів серця:

1) корекція самого мітрального стенозу може суттєво знизити ступінь функціональної НТК;

2) у хворих, яким проводять хірургічне втручання на клапані лівих відділів серця — хірургічна корекція тристулкового клапана → рекомендується при наявності первинної помірно-вираженої НТК; розгляньте показання до операції у випадку тяжкої первинної або вторинної НТК, а також при вторинній, легкій або помірно-вираженій НТК з розширеним фіброзним кільцем серця (≥40 мм або >21 мм/м2); також можна зважити її проведення навіть за відсутності розширення кільця тристулкового клапана, якщо задокументовано недавно перенесений епізод правошлуночкової серцевої недостатності;

3) у хворих із тяжкою недостатністю тристулкового клапана, які перенесли операцію на клапані лівих відділів серця, та у яких спостерігаються суб’єктивні симптоми або прогресуюча дилатація правого шлуночка чи порушення його функції, без порушення функції клапанів лівої частини серця, тяжкої дисфункції правого або лівого шлуночка та без тяжкого судинного захворювання легень → розгляньте доцільність операційного лікування.

2. Тяжка ізольована первинна НТК з суб’єктивними симптомами, без тяжкого порушення функції правого шлуночка: операція корекції клапана, а якщо вона не є можливою →заміна клапана.

3. Тяжка ізольована первинна НТК без суб’єктивних симптомів або зі слабко вираженими симптомами, але із прогресуючою дилатацією правого шлуночка або погіршенням його функції: розгляньте доцільність операційного лікування.

4. Співіснуючі порушення провідності: під час операції заміни клапана встановлення електроду для епікардіальної стимуляції.

ПРОГНОЗ

Хворі зі значною НТК, незалежно від її причини, мають поганий віддалений прогноз у зв'язку з наростаючою дисфункцією правого шлуночка і застоєм крові у системних венах.