Ревматична гарячка

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Системне запальне захворювання імунного ґенезу, яке є пізнім ускладненням інфікування β-гемолітичним стрептококом групи А (БГСА). Ускладнює ≈3 % випадків нелікованого антибіотиками стрептококового тонзилофарингіту. Імунна реакція спрямована проти епітопів, структурно подібних до білків, які присутні в т. ч. в міокарді, серцевих клапанах, синовіальній оболонці, шкірі, а також гіпоталамусі і хвостатому ядрі. На даний момент захворювання спостерігається дуже рідко, зазвичай у молодих осіб перед початком періоду статевого дозрівання.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

1. Симптоми стрептококового фарингіту →розд. 3.3.

2. Симптоми ревматичної гарячки: зазвичай з’являються через 2–3 тиж. після перенесеного фарингіту:

1) артрит великих суглобів (у 75 %) — завжди асиметричний, з типовим набряком, сильним болем, болючістю при пальпації та гіперемією шкіри; нелікований — триває 2–3 тиж., не призводить до тривалих пошкоджень суглобів;

2) кардит (у 40–60 %) – ураження може охопити ендокард, міокард і перикард; найчастіше — шум мітральної недостатності; на ЕКГ часто АВ-блокада І ст., рідше більш запущені блокади;

3) хорея Сиденхама (у 5–20 %) — зазвичай однобічні мимовільні рухи, в основному, м’язів обличчя і кінцівок, слабкість, емоційна лабільність;

4) кільцевидна еритема (у 5 %) на тулубі і проксимальних частинах кінцівок;

5) підшкірні вузлики (у <3 %) на розгинальних поверхнях ліктьових і колінних суглобів, безболісні; зазвичай у хворих із ураженням серця.

3. Типовий перебіг: перебіг хвороби доброякісний, якщо не розвинеться кардит. Більшість рецидивів спостерігається впродовж перших 2-х років. Кожний рецидив ревматичної гарячки збільшує ймовірність розвитку вад мітрального та аортального клапанів.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження (відсутнє одне дослідження, яке б однозначно підтверджувало гостру ревматичну гарячку):

1) тести, що підтверджують гостру інфекцію БГСА →розд. 3.3;

2) прискорена ШОЕ і підвищений рівень СРБ в сироватці, зберігаються до кількох міс.;

3) підвищений титр антистрептолізину-О (АСЛ-О) у гострій фазі ревматичної гарячки перевищує 200, збільшується впродовж 1–2 тиж. після інфікування, досягає піку через 3–8 тиж., зберігається на високому рівні до 6 міс. і повільно знижується, в середньому, впродовж 6 міс.;

4) підвищена активність антидезоксирибонуклеази В (анти-ДНКази В) — досягає піку через 6–8 тиж. та зазвичай знижується через 3 міc. після інфікування, але її підвищення може зберігатися все життя.

2. Ехокардіографія: оцінка мітральної недостатності з обмеженою рухомістю стулок, наявність вузликів на стулках клапана (у 1/4 хворих).

Діагностичні критерії

1. Критерії Кіселя-Джонса-Нестерова:

1) великі симптоми — кардит, поліартрит, хорея, кільцеподібна еритема, підшкірні вузлики;

2) малі симптоми — біль у суглобах, гарячка (≥38,5 °C), підвищення показників гострої фази (прискорена ШОЕ [>60 мм/год] або підвищений рівень СРБ в сироватці [≥3 мг/дл]), подовження інтервалу PQ (не враховують як окремого критерію, якщо наявний кардит [великий критерій]).

Перший епізод ревматичної гарячки: діагностують, якщо у хворого з підтвердженою передуючою інфекцією БГСА (найчастіше високий титр АСЛ-О, позитивний результат антигенного тесту, позитивний результат посіву з глотки) наявні ≥2 великі симптоми або 1 великий + 2 малі.

2. Критерії ВООЗ: якщо хорея і кардит є слабко вираженими, тоді не вимагається підтвердження стрептококової інфекції; великі і малі критерії співпадають з критеріями Джонса.

Перший епізод ревматичної гарячки або черговий епізод у хворого без діагностованої ревматичної хвороби серця: діагностується за наявності ≥2-х великих або 1-го великого і 2-х малих критеріїв, а також підтвердженні інфікування стрептококом (вищевказане і додатково скарлатина).

Черговий епізод ревматичної гарячки у хворого з діагностованою ревматичною хворобою серця: діагностується за наявності ≥2-х малих критеріїв і підтвердженої передуючої епізоду стрептококової інфекції.

ЛІКУВАННЯ

1. Хворого з підозрою на ревматичну гарячку необхідно госпіталізувати.

2. Призначте ацетилсаліцилову кислоту 4–8 г/добу, розділених на 4 або 5 прийомів; у разі тяжких проявів кардиту → додатково ГК, зазвичай преднізон (преднізолон) 1–2 мг/кг/добу впродовж 2–8 тиж.

3. З метою санації носоглотки призначте антибіотики, як під час гострої стрептококової ангіни →розд. 3.3. Застосування антибіотикотерапії впродовж перших 10-ти днів від появи симптомів фарингіту практично повністю ліквідує ризик ураження серця.

ПРОФІЛАКТИКА

1. Первинна профілактика: ефективне лікування стрептококової ангіни →розд. 3.3.

2. Вторинна профілактика: в осіб, у яких поставлено точний діагноз ревматичної гарячки, необхідно проводити профілактику рецидивів до 30-річного віку і до 5-ти років після розвитку останнього рецидиву хвороби:

1) бензатинбензилпеніцилін 1,2 млн Од. в/м кожні 4 тиж. (кожні 3 тиж. у хворих з вадою клапанів серця або з частими рецидивами) або пеніцилін V 250 мг 2 × на день п/о;

2) у хворих з гіперчутливістю до пеніциліну → еритроміцин 250 мг 2 × на день п/о.