Екстравазація цитостатиків

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ ТА КЛІНІЧНА КАРТИНА

Внаслідок попадання цитостатику до навколосудинного простору або безпосередньої інфільтрації ним тканин може розвинутися місцеве запалення, виразка, омертвіння. Цитостатики підрозділяються на:

1) опікаючі (викликають пухирі і спричиняють некроз на великій ділянці) — антрацикліни (доксорубіцин, даунорубіцин, епірубіцин, ідарубіцин), алкілуючі ліки (амсакрин, хлорметин, цисплатин, бендамустин), антибіотики (мітоміцин, мітоксантрон, дактиноміцин), антиметаболіти (фторурацил [у великій концентрації]), алкалоїди барвінку (вінбластин, вінорельбін, вінкристин, віндезин), таксоїди (паклітаксел, доцетаксел) і інші (трабектедин);

2) подразнюючі (викликають місцеве запалення без некрозу) — алкілуючі ліки (дакарбазин, кармустин, мелфалан, іфосфамід, стрептозоцин), аналоги платини (цисплатин [у малій концентрації: 25–50 мг/м2], карбоплатин, оксаліплатин), похідні подофілотоксину (теніпозид, етопозид), похідні камптотецину (іринотекан, топотекан), антрацикліни (ліпосомальний доксорубіцин) та інші (іксабепілон);

3) неопікаючі — антиметаболіти (флударабін, кладрибін, метотрексат, пеметрексед, ралітрексед, цитарабін, гемцитабін), ензими природнього походження (аспарагіназа), ліки із молекулярно скерованою дією (бортезоміб, моноклональні антитіла, темсіролімус, інтерферон, інтерлейкін-2), алкілуючі з’єднання (тіотепа, циклофосфамід), антибіотики (блеоміцин).

Симптоми екстравазації цитостатику: зазвичай, впродовж кількох годин — сильний біль, почервоніння, збільшення температури шкіри, набряк; впродовж 1–4 тиж. можуть з’явитися пухирі з гіперпігментацією, виразка, некроз. Рідкісним ускладненням є екстравазація з порту для хіміотерапії — залежно від місця екстравазації, препарат може нагромаджуватись у підшкірній клітковині грудної клітки, шиї, в середостінні або в плевральній порожнині; найчастіше проявляється сильним болем в грудній клітці.

У випадку підозри на екстравазацію, слід виключити специфічну локальну реакцію у вигляді почервоніння та свербіжу навколо канюлі та вздовж вени (напр., цисплатин, доксорубіцин, епірубіцин, флударабін, мелфалан, аспарагіназа, даунорубіцин, мехлоретамін) і токсичний флебіт, що проявляється свербіжом та пекучим болем в місці канюляції та звуженням просвіту вен (напр., цисплатин, дакарбазин, епірубіцин, гемцитабін, вінорелбін, амсакрин, кармустин, мехлоратамін, 5-фторурацил [безперервна інфузія в комбінації з цисплатином]).

ЛІКУВАННЯ

Загальні засади

1. Припинити введення ЛЗ і залишити катетер у судині.

2. Встановити і занотувати назву препарату, який введено екстравазально.

3. Щоб зменшити кількість/концентрацію ЛЗ, що потрапив у тканини поза судиною, необхідно аспірувати його з місця введення шприцем (1–5 мл; не використовуйте шприц більшого об’єму!). Не стискати ділянку екстравазації цитостатика.

4. Зазначити ручкою чи маркером ділянку екстравазації цитостатика.

5. Потрібно застосувати специфічний антидот, якщо такий є →нижче. Необхідно ввести його під малим тиском через катетер, що був залишений у судині, після чого катетер потрібно видалити. Додатково, при необхідності, обколіть антидотом ділянку екстравазації цитостатика.

6. Кінцівка, у якій відбулася екстравазація цитостатику, повинна знаходитися у піднятому положенні впродовж ≥48 год; після цього можна поступово відновлювати рухи нею.

7. Покласти холодний або теплий компрес →нижче.

8. У разі ушкодження великого об’єму тканин і утворення некрозу, може бути необхідна хірургічна обробка рани (іноді багатоетапна). 

9. Кожний випадок екстравазації цитостатику повинен бути записаний у медичній документації.

10. Не можна промивати місце екстравазації, застосовувати компресійні пов'язки, спиртові компреси та алюмінію ацетат.

Специфічне лікування

1. Антрацикліни:

1) холодні компреси — негайно після екстравазації і впродовж 24–48 год (на 20 хв 4 × на день);

2) 99 % диметилсульфоксид зразу ж після екстравазації, у мазі, місцево кожні 6–8 год впродовж 7–14 днів;

3) дексразоксан — на 1-шу добу (впродовж 5 год від моменту естравазації) в/в 1000 мг/м2; на 2 добу — в/в 1000 мг/м2; на 3 — в/в 500 мг/м2.

2. Алкалоїди барвінку:

1) теплі компреси — негайно після екстравазації (на 30–60 хв), потім на 15–20 хв мін. 4 × на добу (або частіше) впродовж 24–48 год;

2) гіалуронідаза — 150 ОД розчинити у 1 мл 0,9 % NaCl (всього приготуйте 1–6 мл); ≈0,5–1 мл ввести через катетер до судини, а розчином, що залишився, обколоти у 3–5 місцях п/ш ділянку екстравазаціі.

3. Таксоїди:

1) теплі компреси — негайно після екстравазації і впродовж 24–48 год (на 20 хв 4 × на день);

2) гіалуронідаза — 150 ОД розчинити у 1 мл 0,9 % NaCl (всього приготуйте 1–6 мл); ≈0,5–1 мл ввести через катетер до судини, а розчином, що залишився, обколоти у 3–5 місцях п/ш ділянку екстравазаціі.

4. Мітоміцин: 99 % диметилсульфоксид у мазі, місцево.

5. Цисплатин, хлорметин:

1) теплі компреси — негайно після екстравазації і впродовж 24–48 год (на 20 хв 4 × на добу);  

2) 2 мл розчину тіосульфату натрію (змішайте 4 мл 10 % тіосульфату натрію і 6 мл води для ін’єкцій) введіть п/ш у місце екстравазації.

6. Неопікаючі препарати: сухі холодні компреси.

Екстравазація з порту для хіміотерапії

1. Припинити введення ЛЗ і залишити порт з катетером у судині, а канюлю — в порті.

2. Спробувати аспірувати цитостатик через судинний порт, а у випадку екстравазації антрацикліну — ввести в/в дексразоксан.

3. Негайно виконати РГ або КТ грудної клітки.

4. Викликати на консультацію хірурга з метою обговорення потреби дренування плевральної порожнини (у випадку вільної рідини в плевральній порожнині), торакоскопії/торакотомії (у випадку рідини в середостінні), дренування підшкірної клітковини (у випадку підшкірного нагромадження рідини).

5. Застосувати анальгетичну терапію.

6. Вводити розчини в/в.

7. Розглянути потребу О2-терапії і застосування антибіотиків.

8. Проводити ретельне спостереження стану хворого і у випадку відсутності ефекту — призначити контрольну КТ та повторну хірургічну консультацію.

 ПРОФІЛАКТИКА

1. Вибір відповідної судини

1) треба уникати введення цитостатиків до вен тильної поверхні кисті а також вен у ділянці великих суглобів (екстравазація у таких місцях може спричинити обмеження рухливості суглобу);

2) не можна вводити цитостатики у вени з тромботичними змінами, до кінцівок зі сповільненим кровообігом (напр., після лімфаденектомії), кінцівок, що набрякли, а також паретичних/паралізованих кінцівок;

3) найкраще місце введення цитостатиків, що можуть викликати масивні ушкодження і які повинні вводитись краплинно, особливо при планованій тривалій хіміотерапії, це крупні вени; у такому випадку використовують катетер до центральної вени або імплантаційну систему постійного судинного доступу (судинний порт);

4) слід уникати введення цитостатиків до вен, до яких протягом останніх 48 год виконувалися проколи вище запланованого місця введення цитостатиків.

2. Перевірка катетера: необхідно зафіксувати судинний катетер таким чином, щоб уможливити просте спостереження за ним; промити його протягом декілька хвилин 0,9 % NaCl або 5 % розчину глюкози (ніколи не можна вживати до промивання судинного катетеру розчину цитостатику!). Періодично слід перевіряти зворотний потік крові у катетері.

3. Правильне введення цитостатику: безумовне дотримання зазначених виробником засад введення цитостатику, включаючи концентрацію і тривалість введення. У першу чергу вводяться сильно подразнюючі ліки. Кожного разу перед і після введення цитостатику необхідно промити катетер за допомогою ≥10 мл 0,9 % NaCl.

4. Нагляд за місцем закладання судинного катетера: потрібно вести карту спостереження за ділянкою, де закладено судинний катетер (розгляньте доцільність фотодокументації).